痰饮咳嗽病脉证并治第十二雷

痰饮咳嗽病脉证并治第十二雷第一页，共六十一页，2022年，8月28日1.了解痰饮的概念。2.熟悉痰饮的成因与分类。3.掌握痰饮的治疗原则与辨证论治。4.背诵原文：2、15、16、17、18、22、23、24、25、28、30条。第二页，共六十一页，2022年，8月28日痰饮概念：广义----指体内水液代谢失常而停蓄于身体某一局部的一种疾病。狭义----指痰饮病中水饮流走于肠胃的这类病变。金匮痰饮重在饮病，偏于寒饮。第三页，共六十一页，2022年，8月28日饮：质较清稀，聚集于胸、腹、肠胃等管腔之中。水：质清，流动性大的液体，多流积于低下松驰部位。水之为病，水肿病。湿：湿性粘腻、重滞，易困阻脾胃，弥漫全身，表现为肢体困重，骨节疼烦，纳呆便溏，舌苔白腻等。有内湿、外湿之分。第四页，共六十一页，2022年，8月28日分类：痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮。症状：咳嗽、喘满、呕吐涎沫、痞坚、悸、眩、痛、肿等。痰饮病常见咳嗽，故合于一篇第五页，共六十一页，2022年，8月28日夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣。（12上）提要：脾失健运为内因，饮水过多为诱因。脉雙弦者寒也，皆大下後善虛。脉偏弦者飲也。（12下）提要：痰饮病的主要脉象第六页，共六十一页，2022年，8月28日脉浮而细滑，傷饮。（19）提要：外饮骤伤的脉象第七页，共六十一页，2022年，8月28日問曰：夫飲有四，何謂也?師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。（1）提要：广义痰饮的分类第八页，共六十一页，2022年，8月28日問曰：四飲何以爲異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。（2）第九页，共六十一页，2022年，8月28日提要：痰饮：饮流胃肠。病机：脾虚不运，水饮停留于胃肠。悬饮：饮停胁下。病机：三焦决渎失常。溢饮：饮溢四肢。病机：肺失通调，脾失健运。支饮：饮停胸膈。病机：胸阳不足，水饮射肺凌心。第十页，共六十一页，2022年，8月28日肺飲不弦，但苦喘短氣。（13）提要：肺饮（支饮）的脉症。不弦？支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脉平也。（14）提要：支饮的脉症。脉平？12-14条，论述痰饮脉象有偏弦、不弦、脉平？第十一页，共六十一页，2022年，8月28日水在心，心下堅築，短氣，惡水不欲飲。（3）支饮、痰饮水在肺，吐涎沫，欲飲水。（4）

支饮水在脾，少氣身重。（5）

痰饮，溢饮水在肝，脅下支滿，嚏而痛。（6）

悬饮水在腎，心下悸。（7）

痰饮第十二页，共六十一页，2022年，8月28日夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。（8）提要：饮阻心下，背腧失温。留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作轉甚。（9）提要：饮留胁下，肝肺气机失调。胸中有留飲，其人短氣而渴；四肢歷節痛。脉沈者，有留飲。（10）提要：饮留胸中，阻遏肺气宣降。第十三页，共六十一页，2022年，8月28日膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。（11）提要：饮伏膈上，阻遏心肺之阳；外邪引动，内外相合。第十四页，共六十一页，2022年，8月28日病痰飲者，當以溫藥和之。（15）提要：痰饮病的总治则。当以温药：1.痰饮成因2.饮为阴邪3.温运消饮温药作用：1.振奋阳气2.开发腠理3.通行水道和之：调和、调理；不可过于刚燥、温补。温药和之：温药+行气、消饮、开阳、通道二便、清郁热等药物。代表方剂：首推苓桂术甘汤；肾气丸、小青龙汤、真武汤（刚柔并济）第十五页，共六十一页，2022年，8月28日患者，女，49岁，天桥粉末厂工人，1986年10月25日初诊。眩晕呕吐两天。该患者近五年来经常头晕、头重，耳鸣，胃脘痞满，夜寐不安。近几日因劳累又感受风寒，自觉头重肢倦，后背寒冷。两天前突然头晕、耳鸣、呕吐痰涎，视物旋转，双目微闭，不欲睁眼视物，视物则房屋旋转，如坐车船。全身出冷汗，饮食不佳，大便稀溏。平素该患者心下痞满，经常口干，但不欲饮。腹中漉漉，呕吐痰涎。西医给予输液、镇静、止吐无效，来中医诊治。患者面色苍白虚浮，疲倦，四末不温，两目欲合，语声低微，呼吸气促。舌胖淡有齿痕，苔白水滑，脉沉细弦。第十六页，共六十一页，2022年，8月28日心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂术甘湯主之。（16）苓桂术甘湯方：茯苓四兩

桂枝三兩

白术三兩

甘草二兩上四味，以水六升，煑取三升，分溫三服，小便則利。提要：脾阳虚饮停心下的证治治法：温阳化饮，健脾利水。方解：茯苓消饮，桂枝温阳，白术补脾，甘草护液第十七页，共六十一页，2022年，8月28日患者，女，49岁，天桥粉末厂工人，1986年10月25日初诊。眩晕呕吐两天。该患者近五年来经常头晕、头重，耳鸣，胃脘痞满，夜寐不安。近几日因劳累又感受风寒，自觉头重肢倦，后背寒冷。两天前突然头晕、耳鸣、呕吐痰涎，视物旋转，双目微闭，不欲睁眼视物，视物则房屋旋转，如坐车船。全身出冷汗，饮食不佳，大便稀溏。平素该患者心下痞满，经常口干，但不欲饮。腹中漉漉，呕吐痰涎。西医给予输液、镇静、止吐无效，来中医诊治。患者面色苍白虚浮，疲倦，四末不温，两目欲合，语声低微，呼吸气促。舌胖淡有齿痕，苔白水滑，脉沉细弦。第十八页，共六十一页，2022年，8月28日病属痰饮病之饮停心下证；治当温阳化饮，健脾利水；方用苓桂术甘汤加味。茯苓30g，桂枝10g，炒白术15g，炙甘草6g，泽泻15g，半夏10g，生姜5g。2剂，水煎服。二诊：眩晕明显好转，可以睁眼视物，恶心呕吐基本消除。说明痰饮渐消，药已奏效。原方再服2剂。三诊：已能下床活动，饮食渐增，但口干，遂将方中泽泻减至9g，生姜减至3g，加元参、麦冬各10g，服5剂后以上症状完全消失，能恢复正常工作。第十九页，共六十一页，2022年，8月28日王某，男，72岁，退休干部。患短气年余，曾中西药迭进，效果不佳。近因伤风，病情加重，自觉胸闷气短，动则更甚，于1998年2月7日延余诊治。刻下：面目虚浮，呼吸短浅难续，不能上下楼梯。自诉：畏寒足冷，心下悸，小便不利。舌淡苔薄白，诊其脉沉细无力。第二十页，共六十一页，2022年，8月28日夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂术甘湯主之；方見上。腎氣丸亦主之。方見虛勞中。（17）提要：脾阳虚或肾气虚痰饮病。治法：脾阳虚--温阳化饮，健脾利水。肾气虚—通阳化饮第二十一页，共六十一页，2022年，8月28日王某，男，72岁，退休干部。患短气年余，曾中西药迭进，效果不佳。近因伤风，病情加重，自觉胸闷气短，动则更甚，于1998年2月7日延余诊治。刻下：面目虚浮，呼吸短浅难续，不能上下楼梯。自诉：畏寒足冷，心下悸，小便不利。舌淡苔薄白，诊其脉沉细无力。第二十二页，共六十一页，2022年，8月28日病属痰饮病之肾阳虚证；治宜温肾助阳，化饮利水；方用肾气丸。原方成药五瓶。并嘱其按说明服用，不可随意加减。方中熟地、山药、山茱萸滋阴益精；茯苓、泽泻、丹皮利水泻浊；桂枝、附子温阳暖肾，以益命门之火，以化膀胱之气。气化水行，痰饮自消，其病自愈。二诊：服完5瓶后，两足渐温，气短日消，诸证遂除。第二十三页，共六十一页，2022年，8月28日第二十四页，共六十一页，2022年，8月28日陈某，女，49岁。1998年3月16日初诊。患者早上起床时突然眩晕，继而感觉房屋旋转，人欲跌倒，头昏重胀，不能视物，耳鸣，恶心呕吐，吐出痰涎，小便少，大便调，纳差。患者半年前曾有过类似发病史，经某医院确诊为美尼尔氏综合征。检查：患者面色苍白，两眼球有水平样震颤，听力正常。心率70次/分，血压105/68mmHg，舌体胖、舌质淡、苔白腻，脉滑。第二十五页，共六十一页，2022年，8月28日假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。（31）五苓散方：澤瀉一兩一分豬苓三分（去皮）茯苓三分白术三分桂枝二分（去皮）上五味，爲末，白飲服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。第二十六页，共六十一页，2022年，8月28日提要：饮停下焦，扰及中上焦。治法：化气利水，导饮下出方解：泽泻、茯苓、猪苓淡渗利水，导饮下出；桂枝辛温通阳化气；白术苦温崇土运脾。第二十七页，共六十一页，2022年，8月28日陈某，女，49岁。1998年3月16日初诊。患者早上起床时突然眩晕，继而感觉房屋旋转，人欲跌倒，头昏重胀，不能视物，耳鸣，恶心呕吐，吐出痰涎，小便少，大便调，纳差。患者半年前曾有过类似发病史，经某医院确诊为美尼尔氏综合征。检查：患者面色苍白，两眼球有水平样震颤，听力正常。心率70次/分，血压105/68mmHg，舌体胖、舌质淡、苔白腻，脉滑。第二十八页，共六十一页，2022年，8月28日证属痰饮内停，上蒙清窍，清阳不升。治宜温阳化饮，利湿祛痰升阳，五苓散加味主之。处方：桂枝、炒白术、制半夏各10ｇ，猪苓、茯苓、泽泻、石菖蒲各15ｇ。服药5剂，眩晕呕吐止，耳鸣、眼球震颤消失，但仍觉头重，纳呆神疲。舌质淡、苔薄白，脉滑。为巩固疗效，再予原方略为加减，续服7剂。随访1年未见复发。第二十九页，共六十一页，2022年，8月28日先渴後嘔，爲水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。方見上。（41）提要：饮停心下，胃失和降治法：化饮降逆，导水下行方解：小半夏汤----化饮降逆茯苓----------健脾利水第三十页，共六十一页，2022年，8月28日阎某，男，56岁。该患者为一彪形大汉，声如洪钟，但面色稍带萎黄。诉每晨必泻，呈喷射状，有时迫不及待，腹中满痛拒按，泻后稍觉轻松，但到中午腹满如故，口干不欲饮，如此已七八年。素嗜酒肉。视其舌苔白腻，诊其脉微细而滑。先与“无忧散”（由炙黄芪、木通、桑白皮、陈皮、白术、木香、胡椒、牵牛子8味药组成，出自《普济本事方》）1付，次日来云：“服药后泻肚几次，只是不济多大事，肚子这会儿还是照样的胀。”察其脉证，当补否？当泻否？举棋不定，暂处保和丸一盒。第三十一页，共六十一页，2022年，8月28日病者脉伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此爲留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。（18）甘遂半夏湯方：甘遂大者三枚半夏十二枚（以水一升，煑取半升，去滓）芍藥五枚甘草如指大一枚（炙）上四味，以水二升，煑取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合，頓服之。第三十二页，共六十一页，2022年，8月28日提要：饮邪滞留胃肠，欲去未尽治法：因势利导，攻逐留饮方解：甘遂--攻逐留饮半夏--散结除痰，降浊下行芍药--散结和阴甘草--调中护液蜂蜜--缓中解毒煎煮法？甘草、甘遂比例？第三十三页，共六十一页，2022年，8月28日阎某，男，56岁。该患者为一彪形大汉，声如洪钟，但面色稍带萎黄。诉每晨必泻，呈喷射状，有时迫不及待，腹中满痛拒按，泻后稍觉轻松，但到中午腹满如故，口干不欲饮，如此已七八年。素嗜酒肉。视其舌苔白腻，诊其脉微细而滑。先与“无忧散”（由炙黄芪、木通、桑白皮、陈皮、白术、木香、胡椒、牵牛子8味药组成，出自《普济本事方》）1付，次日来云：“服药后泻肚几次，只是不济多大事，肚子这会儿还是照样的胀。”察其脉证，当补否？当泻否？举棋不定，暂处保和丸一盒。第三十四页，共六十一页，2022年，8月28日病属留饮欲去证；治宜因势利导，攻下留饮；方药：甘遂半夏汤。甘草10g，半夏10g，白芍15g，甘遂（研末）3.5g，蜂蜜150g为引。嘱先煎前3味，取汁120ml合蜜，将甘遂末兑入，再小火煎开，空腹顿服。两日后复诊：服药后微感腹痛，后即泻下七八次，排出粘液黄水不少，腹中再也未胀痛。说明留饮已去。今晨也未再泄泻。第三十五页，共六十一页，2022年，8月28日张某，男，37岁，农民。因觉腹中肠鸣如雷鸣，大便时结时溏，溏便时夹白色粘液，每天1～3次；便结时大便如羊粪，3天1次，夜难成寐。肠镜、大便常规及B超等检查，未见异常。诊见：形瘦，面色晦滞，神情忧郁，诉腹中有气走动，腹中肠鸣，难寐多梦，大便秘结，小便黄，口苦，舌质红，尖有红点，苔黄白相兼，薄而少津，脉弦数。第三十六页，共六十一页，2022年，8月28日腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。（29）己椒藶黃丸方：防己

椒目

葶藶（熬）大黃各一兩上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半兩。第三十七页，共六十一页，2022年，8月28日提要：饮聚肠间成实治法：涤饮利水，前后分消方解：防己-通利三焦椒目-温通利水葶苈子-开肺气大黄-荡涤肠胃白蜜-甘缓药力分消与前推饮于后第三十八页，共六十一页，2022年，8月28日张某，男，37岁，农民。因觉腹中肠鸣如雷鸣，大便时结时溏，溏便时夹白色粘液，每天1～3次；便结时大便如羊粪，3天1次，夜难成寐。肠镜、大便常规及B超等检查，未见异常。诊见：形瘦，面色晦滞，神情忧郁，诉腹中有气走动，腹中肠鸣，难寐多梦，大便秘结，小便黄，口苦，舌质红，尖有红点，苔黄白相兼，薄而少津，脉弦数。第三十九页，共六十一页，2022年，8月28日病属痰饮病之肠间饮聚成实，邪热上扰心神证；治宜化饮利水，攻泻实浊，清心宁神。方用己椒苈黄丸加减。防己、麦冬、葶苈子各10g，茯苓30g，大黄、枳实、厚朴各8g，酸枣仁20g，合欢皮15g，黄连、花椒、甘草各6g。3剂，每天1剂，复煎，分2次温服。另辅以安定片每次2.5mg，每天2次，服3天。二诊：3天后，大便已通，肠鸣明显减缓，睡眠稍好，情绪较开朗。说明水饮渐化，实邪得去。药已中的，守方再进3剂，自觉肠鸣消失，睡眠渐好。后间服温胆汤加酸枣仁、龙骨等，3月后已能从事正常工作。第四十页，共六十一页，2022年，8月28日刘某某，患者胸膈胀满，气促喘急，面微浮肿，自服宽胸调气药不效。转诸西医诊治，诊断为“胸腔积液”。胸腔积水甚多，曾抽水数百毫升，暂获轻松，但不久又反复如前。自觉疗效不佳，要求中医治疗。胸脘胀痛，喘息不安，脉弦滑，呼吸转侧，均觉困难。第四十一页，共六十一页，2022年，8月28日脉沈而弦者，懸飲內痛。（21）病懸飲者，十棗湯主之。（22）十棗湯方：芫花（熬）甘遂大戟各等分上三味，搗篩，以水一升五合，先煑肥大棗十枚，取九合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服之；不下者，明日更加半錢。得快下後，糜粥自養。第四十二页，共六十一页，2022年，8月28日提要：水饮积结胸胁治法：破积逐饮方解：甘遂-善行经遂之水大戟-善泄脏腑水湿芫花-善攻胸胁癖饮大枣-调和安中三药等分峻逐水饮第四十三页，共六十一页，2022年，8月28日刘某某，患者胸膈胀满，气促喘急，面微浮肿，自服宽胸调气药不效。转诸西医诊治，诊断为“胸腔积液”。胸腔积水甚多，曾抽水数百毫升，暂获轻松，但不久又反复如前。自觉疗效不佳，要求中医治疗。胸脘胀痛，喘息不安，脉弦滑，呼吸转侧，均觉困难。第四十四页，共六十一页，2022年，8月28日病属悬饮证；治宜泻水逐饮；方用十枣汤。甘遂2.4g，大戟3g，芫花3g。研末，另大枣十枚煎汤送下，分2次冲服。服上方后，峻下4～5次。连服2日，胸脘胀满、气喘消失，此胸腔积水经攻逐从下去也。后以《外台秘要》茯苓饮健脾利水，续服半月，遂告无恙。第四十五页，共六十一页，2022年，8月28日病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。（23）大青龍湯方：麻黃六兩（去節）桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）杏仁四十個（去皮尖）生薑三兩（切）大棗十二枚石膏如雞子大（碎）上七味，以水九升，先煑麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煑取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗多者，溫粉粉之。小青龍湯方：麻黃三兩（去節）芍藥三兩五味子半升乾薑三兩甘草三兩（炙）細辛三兩桂枝三兩（去皮）半夏半升（洗）上八味，以水一半，先煑麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。第四十六页，共六十一页，2022年，8月28日第四十七页，共六十一页，2022年，8月28日朱某某，男，50岁。因病退休在家，患病已两载，百般治疗无效。其所患之病，为头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中，且两眼懒睁，两手发颤，不能握笔写字，颇以为苦，视其舌肥大异常，苔呈白滑而根部略腻，切脉弦而软。第四十八页，共六十一页，2022年，8月28日心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。（25）澤瀉湯方：澤瀉五兩白术二兩上二味，以水二升，煑取一升，分溫再服。第四十九页，共六十一页，2022年，8月28日提要：中上焦饮盛，上扰清阳治法：利水祛饮，兼健脾制水方解：泽泻-甘寒而咸，渗湿除饮。白术-苦甘温，健脾燥湿。泽泻：白术-----5：2第五十页，共六十一页，2022年，8月28日朱某某，男，50岁。因病退休在家，患病已两载，百般治疗无效。其所患之病，为头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中，且两眼懒睁，两手发颤，不能握笔写字，颇以为苦，视其舌肥大异常，苔呈白滑而根部略腻，切脉弦而软。第五十一页，共六十一页，2022年，8月28日治法与方药分析：病属脾虚饮泛之痰饮冒眩证；治宜渗利饮邪，健脾益气；方用泽泻汤。泽泻24g，白术12g。2剂，水煎服。服第1剂后，未见任何反应，患者对家属说：此方药仅两味，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第2剂服后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背濈濈汗出，以手拭汗而粘，感到头清目爽，如释重负。原方又服2剂，继出微汗少许，久困之疾从此而愈。第五十二页，共六十一页，2022年，8月28日王某，女，54岁，农民，1996年10月5日初诊。反复脘胀、脘痛，食少，呕吐病史12年。近因劳累过度，病情发作半个月。诊见：脘腹胀满，疼痛，呕吐宿食，吐后稍舒，饮食减少，空腹时脘腹部有振水声。10天前胃肠钡透示：胃张力缺乏，胃蠕动减少，钡剂4小时后仍存留50％，诊断为功能性胃潴留。西医予西沙必利及消食片等口服，症状无明显改善。刻下：形体消瘦，面色萎黄，脘腹胀满，按之不舒，畏寒喜暖，时呕吐宿食，大便溏，日行1次，舌质淡红，苔薄白微腻。第五十三页，共六十一页，2022年，8月28日嘔家本渴，渴者爲欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小。《千金》云小半夏加茯苓湯。（28）小半夏湯方：半夏一升

生薑半斤上二味，以水七升，煑取一升半，分溫再服。第五十四页，共六十一