戒烟门诊登记表

时间：二O二一年七月二十九日戒烟门诊登记表填表说明：

抽烟者填写：之邯郸勺丸创作时间：二O二一年七月二十九日假如您是抽烟者,并希望戒烟,请仔细填写此表.请依据您的状况,在最合适的答案处打√.

抽烟者姓名：__________________________联系电话：____________________________填写日期：年代日本表波及的全部集体信息绝对保密,只用作记录、评估及随访用途.在一个月后,我们还将对您进行随访,请您仔细填写电话号码,以便我们认识您的戒烟进展,帮忙您化解可能碰到的问题和困难.医生填写：1、性别第一部分集体资料（1）男编码：（2）女2、年纪：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）________周岁3、教育程度（1）没上过随访预定：______年______月______日时专学（5）大专（2）小学（6）大学（3）初中本科或以上（4）高中/中4、职业（1）政府/事业单位任务人员（6）学生（2）公司,商业,做事业任务人员（7）退休（3）务农（8）未就业（4）教师（9）其余（5）医务人员5、你此刻的身体健康状况怎样？（1）非常好（4）差（2）好（5）很差（3）一般6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生奉劝（3）本医院内宣传（2）家人奉劝（4）其余7、在过去30天内,你均匀每日吸多少支烟第？二部分抽烟有关状况（1）每日吸支时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日2）有时吸,均匀每周吸支3）没有吸过（结束填写）8、你抽烟多久了？______年（假如不到1年,那么抽烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1）5分钟以内（3）31-60分钟（2）6-30分钟（4）60分钟以上10、你测试考试过戒烟吗？（1）测试考试过（2）没测试考试11、你能否使用过以下产品来帮忙你戒烟？（多项选择）（1）没使用过（5）尼古丁口香糖（2）盐酸安非他酮（悦亭）（6）尼古丁贴片（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（7）中草药/中医针灸（4）电子烟（8）其余__________12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（3）30天以后（2）30天以内13、你此次决定戒烟的最主要原由是?（1）自己生病（3）受四周环境影响（2）存眷自己和家人健康（4）其余14、戒烟者目前体重（Kg）以下部分由医生填写15、CO测量值（或色）16、开药状况（医生填写）1）未使用药物2）盐酸安非他酮________盒3）酒石酸伐尼克兰________盒4）中药盒/副5）其余17、请与抽烟者配合确立戒烟日期：______年______月______日.请将联系电话（用于随访）和随访预定时间记录在首页请注意：全部达成首诊的抽烟者均要在一个月后进行随访.医生署名：_____________________一个月随访：随访日期：_____年_____月_____日1、过去30天内,你的身体状况怎样？一般随访方法：1.电话2.面访3.失访（1）非常好（3）（5）很差（2）好（4）差2、与30天前对比,体重有更改吗？（1）增添_____千克（3）没有变动（2）减少_____千克（4）不知道3、（假如是当面随访）CO测量值（或色）4、过去7天内,你均匀每日吸多少支烟？（1）没有吸过（3）每日吸支（2）有时吸,均匀一周吸支5、你能否使用过以下产品来帮忙你戒烟？（多项选择）（1）没使用过（3）畅沛（5）尼古丁口香糖（2）悦亭（4）电子烟（6）尼古丁贴片时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日（7）中医药/针灸（8）其余6、你感觉以下哪一项对你本次戒烟的帮忙最大？（1）自己信心（3）药物支持（5）电子烟（2）医生帮忙（4）家人支持（6）没有帮忙7、你起床后多久吸第一支烟？（1）5分钟以内（3）31-60分钟（2）6-30分钟（4）60分钟以上8、过去30天内,你测试考试过戒烟高出24小时吗？1）有,共___次,最长一次坚持___天不抽烟2）没有9、假如再次测试考试戒烟（在你戒烟过程中）,你估计最大的阻挡是什么？（1）烟瘾迸发时（5）饮酒、咖啡或茶时（2）当感觉有压力时（6）身旁有其