ACS抗栓抗凝治疗进展2

ACS抗栓抗凝治疗进展演示(Shi)文稿1第一页，共八十七页。ACS抗栓抗凝治疗进(Jin)展第二页，共八十七页。急性冠脉综合征抗栓抗凝治疗

（实践与再(Zai)认识）傅向华M.DPh.DF.A.C.C河北医科大学第二医院第三页，共八十七页。ACS诊疗(Liao)历程与时代挑战30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年死亡率（%）GISSI-1

溶拴n=5,852ASSENT-4

直接PCIAPEX-MI

直接PCI2006年CCU之前时代CCU时代n=838n=2,885再灌注时代20年卧床休息除颤血流动力学监测-受体阻滞剂↓70%2026年1.2%↓70%未来20年?第四页，共八十七页。ACS的(De)病理生理基础CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACS无持续ST段抬高

ACS伴持续ST段抬高红血栓白血栓第五页，共八十七页。斑块破(Po)裂70%非狭窄性50%狭窄性20%非破裂斑块30%

急性心肌梗死（AMI）和(或)冠状动脉猝死斑块破裂是最常见的斑块并发症类型，占致死性急性心肌梗死（AMI）和(或)冠状动脉猝死的70%，而其中非狭窄性约占50%，狭窄性仅约占20%；非破裂斑块(包括内皮糜烂、钙化小结、其他原因者)占30%。第六页，共八十七页。抗凝抗栓是

ACS治疗核心关(Guan)键组织因子血浆凝血级联反应凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小板聚集GPIIb/IIIa构象激活胶原血栓烷A2ADPATAspirin氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂比伐卢定Xa因子低分子肝素磺达肝素TRA抗血小板抗凝AT第七页，共八十七页。ACS治疗策(Ce)略

STEMI的治疗方法:再灌注是目的时间就是心肌PCI、溶栓:rtPA

减少血栓形成、稳定血凝块:阿司匹林,波立维减少心肌需氧:Beta受体阻滞剂UA/NSTEMI的治疗方法:

改善并维持心脏有效注血流

PCI、CABG

减少血栓形成、稳定血凝块:阿司匹林,波立维减少心肌供氧需求:Beta受体阻滞剂第八页，共八十七页。治疗ACS,我们(Men)能作什么？

充分用好证明有效的治疗手段！

Anti-ischaemicagents-Beta–blockers-nitrates-CCBAnti–coagulants–UFH--LMWHs–Fondaparinux–BivalirudinAnti-plateletagents–ASA–Clopidogrel–IIbIIIaInhibitorsreperfusionstrategy

--fibrinolytic

--Revascularisation第九页，共八十七页。我国ACS患者

院内抗血(Xue)小板/抗栓/抗凝治疗情况ShuZhengLu,etal.GRACEInvestigators2005.ESCposter.第十页，共八十七页。对易损血液的认(Ren)识不足冠心病ACS在一定意义上的认识，就是在粥样易损斑块基础上发生的冠状动脉内血栓凝血过程，继而导致的心肌及全身性病生理变化。第十一页，共八十七页。斑块虽为始动易损斑块的触发条件，但其后血栓的发生与发展过程决定了冠心病的转归(Gui)与结局，实际上易损“斑块”与“血液”之间的关系是决定着冠心病ACS与AMI的发生与发展预后的中心环节斑块和血液均为易损状态则必然导致斑块发生发展血栓而致血管闭塞，进而发生急性心肌缺血事件（血管窄+血不流=血管闭塞）两者均不易损则不可能出现严重心肌缺血事件（血管不窄+血流=血管通畅）仅有“易损斑块”而经有效抗栓抗凝治疗，则亦可在高度狭窄的管腔中保持良好的前向和逆向侧枝血流，不致发生严重缺血事件（血管窄+血还流=固定性狭窄）即使某些没有产生严重狭窄粥样斑块，也可在高凝血栓倾向的血液激化下发生血栓闭塞发生ACS或AMI，多见于斑块狭窄并不严重的青中年患者，且还多易于发生恶性心律失常，这种类型患者往往具有多种全身性的高危高凝血栓倾向因素存在（血管不窄+血不流=血管闭塞）第十二页，共八十七页。易损斑块可以为狭(Xia)窄不重，其虽未破裂但有表面糜烂、擦伤的斑块但易引起血小板激活促发血栓的斑块LAD50%狭窄发生AMI第十三页，共八十七页。LAD急性血栓形成，导丝通过后血栓消失，血管未见有意义(Yi)狭窄第十四页，共八十七页。溶栓抗栓抗凝治疗与(Yu)继发性易损血液

AMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治疗的情况下，会导致血小板、凝血和纤溶系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”关于易化PCI的ASSENT-4研究结果显示：易化PCI组在溶栓后有效抗栓抗凝治疗（易化PCI组不理想抗血栓治疗，包括易化PCI组在普通肝素弹丸式静脉注射后没有静脉滴注；易化PCI组如果置入支架，则给予负荷量的氯吡格雷；在易化PCI组禁止应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）是导致该研究失败的重要原因抗栓抗凝改变自身凝溶平衡引起继发高凝血栓倾向第十五页，共八十七页。常由于抗栓抗凝治疗不当导致激发性反弹的高凝血栓倾向更粘，血栓顽固，不易(Yi)疏通

药物治疗效果差，更不易控制继发性易损血液的特点第十六页，共八十七页。忽视直接反(Fan)映“易损”血液——高栓血凝倾向的血液标志物：血液高凝标志物：纤维蛋白原、D-聚体和V因子。血小板活性和聚集增加：如血小板糖蛋白IIb/IIIa、Ia/IIa和Ib/IX增加。凝血因子增加：如因子V.VⅡ，VⅢ和XⅢ因子。抗凝因子减少：如蛋白S、C，血栓调节素和抗凝血酶Ⅲ减少。内源性纤溶活性减少：如tPA减少、PAI-1增加。其他高凝血栓因素：如抗心磷酯双磷脂酞甘油抗体血小板增多症、镰状细胞病、红细胞增多症等。临床上血常规中的血小板计数和其分布面积值，黏附，聚集，活性在易损血液中有标志性意义，动态监测抗栓抗凝药物应用后其对血小板的数量，聚集活性影响，在评价和治疗冠心病中有重要意义，尤其是对氯吡格雷抵抗的PCI患者。第十七页，共八十七页。高凝高栓血(Xue)凝倾向的全身疾病状态：重度吸烟高交感张力持续状态，高胆固醇血症，（大量高脂饮食）睡眠呼吸暂停综合症高半胱氨酸血症大便困难用力，长时蹲厕重度脱水，血粘度增加全身感染，炎性反应避孕药等“易损”血液的存在多系全身性原因引起，而少有单纯血液系统原因引起。与冠心病较为紧密相关的全身疾病造成的高凝血栓倾向有连续重度吸烟，暴怒情绪激动，用力大便，寒冷刺激，高胆固醇血症，高半胱氨酸血症（大量高脂饮食）青年心梗首发心梗

OSAS重度吸烟第十八页，共八十七页。更(Geng)新认识管不通为主？血不通为主？先治管？先治血？方法不一，效果不一第十九页，共八十七页。在ACS的诊断上加强对血栓/凝血像的各种病因，诱因的诊断、监测与评价成功关键在治疗上重视抗凝抗栓的效果与出血并发症斑块易损严重者发生缺血事件主要归咎于斑块的易损性，而无明显易损狭窄者则主要归咎于“易损”血液——“高凝血栓综合征”。即在血栓导致(Zhi)的冠脉+血管闭塞形成病理生理机制中，易损血液是其主要成因。抗栓抗凝与出血平衡控制第二十页，共八十七页。

血小板在动脉(Mai)血栓形成中的作用

血小板聚集是：血栓形成的前提和核心凝血系统激活的前提和核心没有血小板激活，就没有血栓形成

抗血小板治疗是抗栓治疗的首要治疗措施第二十一页，共八十七页。血小板与(Yu)动脉血栓的形成血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板

血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活

血小板内皮下组织粘附到内皮下血小板血栓内皮细胞第二十二页，共八十七页。第二十三页，共八十七页。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂ADP受体拮抗剂

血小板

血小板

ADP受体

潘(Pan)生丁ASA血管红细胞血小板抗血小板药物及治疗建议抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类:水杨酸类--ASA噻吩吡啶类—抵克力得/氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗剂—替罗非班第二十四页，共八十七页。2009年中国PCI指南的PCI药物治(Zhi)疗

——阿司匹林推荐I IIa IIb III

术前已经接受长期ASA治疗：PCI前服用100~300mg以往未服用ASA：PCI术前至少2h，最好24h前给予300mgPCI术后，对于无ASA过敏或高出血风险的患者，口服100~300mg/d，BMS至少服用1个月，雷帕霉素洗脱支架服用3个月，紫杉醇洗脱支架服用6个月，之后改为100mg/d长期服用对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予75~100mg/d低剂量ASA治疗BACC第二十五页，共八十七页。2009年中国PCI指南的PCI药物治疗

——PCI术后氯吡格雷(Lei)推荐I IIa IIb III

置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75mg/d至少12个月。接受BMS的患者，氯吡格雷75mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）置入DES的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上对阿司匹林禁忌的患者，应在PCI术前至少6h给予300mg负荷剂量的氯吡格雷和（或）PCI时加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂CBC第二十六页，共八十七页。272013年ACCF/AHASTEMI指南(Nan)推荐：STEMI患者应尽可能早的接受足量氯吡格雷负荷治疗第二十七页，共八十七页。氯吡格雷(Lei)抵抗氯吡格雷抵抗的定义*分为临床抵抗和生物化学抵抗。前者指给予常规治疗剂量后，仍反复发生动脉血栓事件；后者指在血小板功能试验中，未达到预期的抗血小板作用。绝大多数文献都指生物化学抵抗，小部分指临床抵抗*Stentthrombosisisassociatedwithanimpairedresponsetoantiplatelettherapy.JCollCardiol,2005,45:1748-1752Clopidogrelresistanceisassociatedwithincreasedriskofrecurrentatherothromboticeventsinpatientswithacutemyocardialinfarction.Circulation,2004,109:3171-3175第二十八页，共八十七页。0204060801001997199819992000200120022003200420052006200719972007年以(Yi)氯吡格雷、阿司匹林或抗血小板与抵抗或反应为题的医学文章数第二十九页，共八十七页。处理氯吡格雷抵抗的措(Cuo)施1.增加氯吡格雷剂量增加负荷剂量（600、900mg）增加维持剂量（150mg）延长用药时间（24months）2.联合使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂

3.应用其他抗血小板药物第三十页，共八十七页。

氯吡格雷高维(Wei)持量与标准维(Wei)持量对血小板反应不全的急性冠脉综合征患者疗效及安全性的对比研究第三十一页，共八十七页。

探讨氯吡格雷反应不全的急性(Xing)冠脉综合症患者择期PCI治疗前高维持量氯吡格雷量的作用和安全性。研究目的第三十二页，共八十七页。试(Shi)验方法行择期PCI治疗的急性冠脉综合症132例。随机分为对照组67例，氯吡格雷75mg1/日，试验组65例，氯吡格雷150mg1/日。连续用药至术后10天。监测血小板聚集率，血小板聚集率<20%的患者恢复氯吡格雷75mg1/日的维持量。测定术前第7—10天的血小板聚集率，评价PCI术心肌血流灌注水平及随访PCI术后10天的急性和亚急性支架内血栓发生率、心肌梗死、死亡率、出血发生率。采用计算机辅助冠状动脉造影定量测量系统量化分析冠状动脉病变，狭窄>70%为阳性病变、心肌灌注分级等指标。对比分析两组PCI术后心肌梗死相关血管（IRA）TIMI血流分级，PCI术后校正的TIMI计帧数（CTFC）及心肌灌注分级（TMP）。记录随访30天内不良心血管事件和出血发生率。第三十三页，共八十七页。

入选患者病史、体检辅助检查心电血压监护研究方(Fang)法病史采集第三十四页，共八十七页。入选患者300mgclopidogrelUA44例NSTEMI45例STEMI43例75mg/d氯吡格雷组150mg/d氯吡格雷组75mg/d氯吡格雷组150mg/d氯吡格雷组75mg/d氯吡格雷组150mg/d氯吡格雷组分(Fen)组第三十五页，共八十七页。

研究方(Fang)法血小板聚集率05h2d4d6d7d8d

LBY-NJ4

血小板聚集仪（北京普利生仪器有限公司生产）氯比格雷300mg75mg/d150mg/d第三十六页，共八十七页。

手术(Shu)过程入选病例桡/尺动脉穿刺冠脉造影QCA分析系统狭窄≥75%为病变相关血管PCITIMI/CTFC血流分析TMPG心肌灌注分析第三十七页，共八十七页。随访PCI术后10天内MACE事件及出血(Xue)并发症急性或亚急性血栓形成心因性死亡出血发生率第三十八页，共八十七页。

两组临床(Chuang)资料对比UANSTEMISTEMI75mg组150mg组P75mg组150mg组P75mg组150mg组PAge(yrs)Sex(m/total)TIMIriskgradeTIMI-1grade(%)TIMI-2grade(%)TIMI-3grade(%)Riskfactors(%)ChronicuseofaspirinSmokinghabitHypertensionDiabetesDyslipidemiaFamilyhistoryofCADEjectionfraction<40%TreatmentmedicationBeta-blockers(%)ACEinhibitors(%)Calciumblockers(%)LipidloweringagentsLowMolecularHeparinNitrateagentCulpritvessel(%)LADLCXRCA66±967±6ns14/2315/21ns5050ns6040ns5743ns

6758ns4844ns4548ns6166ns3236ns1411ns1114ns6759ns7881ns1419ns9798ns100100ns7883ns52.247.6ns4.39.5ns43.542.9ns68±865±6ns12/2213/23ns4554ns3862ns4060ns5562ns4846ns5457ns5862ns3730ns2017ns3027ns6866ns8486ns1317ns9895ns100100ns8985ns54.552.2ns9.013.0ns36.434.8ns64±1168±9ns14/2212/21ns3862ns3862ns4357ns5964ns4743ns4752ns5451ns3734ns1713ns2326ns5559ns8789ns3538ns9897ns100100ns8991ns5057.1ns4.59.5ns45.533.3ns第三十九页，共八十七页。UApNSTEMIpSTEMIp75mg150mg75mg150mg75mg150mgPAR60.1±2.464.5±3.6ns62.6±5.766.4±3.2ns63.6±6.764.5±5.5nsPAR147.3±8.149.2±9.1ns47.3±6.451.5±4.7ns52.1±3.653.4±4.8nsPAR2△PAR140.6±9.612.6±5.333.7±7.519.7±7.1P<0.05ns43.8±6.516.4±6.132.8±8.811.6±4.8P<0.05ns40.1±6.211.2±5.636.3±3.412.3±6.1P<0.05ns△PAR222.4±4.530.7±3.4P<0.0522.4±4.334.1±3.5P<0.0524.2±5.934.1±4.5P<0.05血小板聚集(Ji)率PAR:intensityplateletaggregationatbaseline,PAR1:intensityplateletaggregationafter300mgclopidogrel,PAR2:intensityplateletaggregationat7days,△PAR1:PAR-PAR1,△PAR2:PAR-PAR2第四十页，共八十七页。血小板聚集(Ji)率Fig2.ChangesofplateletaggregationrateintwogroupsFig1.

TheplateletaggregationratebetweentwogroupsamongtheUN,theNSTEMI,theSTEMIpeople7daylater.第四十一页，共八十七页。

冠脉造影显示试验组和(He)对照组处理的病变相关血管的分布无差异。（表1）试验组和对照组PCI术后校正的TIMI计帧数有减少的趋势但均无统计学差异UA组:（24.54±3.62vs.28.37±2.95,P>0.05）；

NSTEMI组：(26.57±4.62vs.30.42±3.09，P>0.05);STEMI组：(28.37±4.68vs.30.29±4.54,P>0.05）心肌灌注分级(TMPG)2级以上发生率试验组高于对照组（83.06%vs.76.57%,P>0.05）没有统计学意义。校正TIMI计帧数和心肌灌注水平评价第四十二页，共八十七页。75mg(n=67)150mg(n=65)P急性或亚急性支架内血栓形成3（4.5%）1(1.4%)<0.05心血管死亡00出血事件颅内出血次要出血轻微出血003（4.5%）004（6.1%）>0.05PCI术后主要心(Xin)血管事件第四十三页，共八十七页。本试验中，与75mg/日维持量相比，150mg/日氯吡格雷连续用药7天可以明显降低氯吡格雷反应(Ying)不全患者血小板聚集率。本试验中，与75mg/日维持量相比，150mg/日氯吡格雷连续用药7天可以进一步降低氯吡格雷反应不全患者血小板聚集率。本研究结果显示，校正TIMI计帧数试验组较对照组有减少的趋势，但无统计学意义。心肌血流灌注分级（TMPG)2级以上发生率试验组较对照组有增加趋势，但没有统计学意义

。结论第四十四页，共八十七页。血小板GPIIb/IIIa受(Shou)体拮抗剂竞争性抑制血小板膜上的糖蛋白IIb/IIIa受体与纤维蛋白原或vWF结合最大程度抑制血小板聚集的最终唯一通路GPIIb/IIIa受体拮抗剂最快速最直接最完全抑制血小板聚集第四十五页，共八十七页。ForInternalTrainingPurposesOnly46第四十六页，共八十七页。GPIIb/IIIa受体拮抗剂依据化学结(Jie)构的不同可分为三类1.单克隆抗体：Abciximab（阿昔单抗）最早应用于临床的GPIIb/IIIa受体拮抗剂，是GPIIb/IIIa受体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板聚集反应。2.肽类抑制剂：Eptifibatide（埃替非巴肽）是一类含有GPIIb/IIIa受体识别序列的低分子多肽。3.非肽类抑制剂：Tirofiban（替罗非班）合成非肽类，其药理性质与埃替非巴肽相似。

口服非肽类抑制剂Xemilofiban、Orbofiban、Rocifiban、Sibrafiban、Lefradafiban试验结果均以失败告终。第四十七页，共八十七页。替罗非班(Ban)在ACS治疗中的应用第四十八页，共八十七页。Effectoftirofibanplusclopidogrelandaspirinonprimarypercutaneouscoronaryinterventionviatransradialapproachinpatientswithacutemyocardialinfarction*AMI三联抗(Kang)血小板治疗的可行性与安全性

方法：入选2005年1月至2007年5月之间急性心肌梗死于我院治疗的患者150例。将患者随机分为替罗非班组（72人）和对照组（78人）中华医学杂志英文版第四十九页，共八十七页。Table1Clinicaldataofpatientsintirofibangroupandcontrolgroup项目替罗非班组（n=48）对照组（n=56）P值年龄（岁）53.86±11.14

51.95±9.56

0.379男/女（例）45/3

52/4

1.000高脂血症（例）16（33.33%）20（35.71%）0.799高血压（例）14（29.17%）16（28.57%）0.947糖尿病（例）9（18.75%）11（19.64%）0.908吸烟史（例）18（37.50%）22（39.29%）0.852饮酒史（例）12（25.00%）15（26.79%）0.836有梗死前心绞痛（例）20（41.67%）26（46.43%）0.626梗死部位前壁（例）20（41.67%）24（42.86%）右室、下壁（例）28（58.33%）32（57.14%）0.902Killip分级

KillipⅠ级（例）28（58.33%）32（57.14%）

KillipⅡ级（例）18（37.50%）21（37.50%）

KillipⅢ级以上（例）2（4.17%）3（5.36%）0.960

梗死相关血管左前降支（例）24（50.00%）30（53.57%）左回旋支（例）3（6.25%）4（7.14%）右冠脉（例）21（43.75%）22（39.29%）0.896

发(Fa)病至就诊时间（h）6.68±2.10

7.10±2.18

0.358两组患者在年龄、吸烟史、危险因素、心衰情况及IRA方面无显著性差异第五十页，共八十七页。Table2TheresultsofCAGintirofibangroupandcontrolgroup项(Xiang)目替罗非班组（n=48）对照组（n=56）P值PCI前IRATIMI分级（例）0级9（18.75%）22（39.28%）0.022*1级20（41.67%）12（21.42%）0.026*2级10（20.83%）12（21.43%）0.9413级9（18.75%）10（17.86%）0.906首次导丝通过IRATIMI分级（例）0级7（14.58%）18（32.14%）0.037*1级11（22.92%）17（30.36%）0.3942级12（25.00%）11（19.64%）0.5123级18（37.50%）10（17.86%）0.024*第五十一页，共八十七页。

替罗非班组有5例患者由于导丝通过后IRA病变部位血栓完全溶解后无明显狭窄，不需置入支(Zhi)架替罗非班组PCI后TFG3级的比例明显高于安慰剂组，而CTFC明显减少替罗非班血栓松解作用第五十二页，共八十七页。项目替罗非(Fei)班组（n=48）对照组（n=56）P值PCI后TIMI分级（例）0级0（0.00%）2（3.57%）0.4981级1（2.08%）4（7.14%）0.4582级2（4.17%）5（8.93%）0.5663级45（93.75%）45（80.36%）0.046*CTFC（帧数）21.84±8.9530.29±3.420.023*缓血流发生率（例）3（6.25%）11（19.64%）0.046*TMP2级以上（例）36（75.00%）30（53.57%）0.024*发病至球囊扩张时间（h）7.08±2.12

9.32±2.38

0.045*Table3TheresultsofPCIintirofibangroupandcontrolgroup第五十三页，共八十七页。Fig.1Changesoftheplateletaggregationrateinthetwogroups

不同时间点血小板聚集率的变化情况：替罗(Luo)非班组血小板聚集率下降更快，且下降的水平更明显第五十四页，共八十七页。Table4Thecomparisonofheartfunctionparameters1weekafterPCI

inthetwogroups项目替罗非班组（n=48）对(Dui)照组（n=56）P值LVEF（%）57.87±7.1151.55±5.91<0.01**LPER(EDV/S)2.87±0.422.32±0.36<0.01**LPFR(EDV/S)2.41±0.382.05±0.31<0.01**LTPER(ms)152.88±21.45192.14±28.98<0.01**LTPFR(ms)158.93±31.76201.65±27.31<0.01**第五十五页，共八十七页。Table5TheMACEintirofibangroupandcontrolgroup项目替罗非班组（n=48）对照组（n=56）P值严重心力衰竭1（2.08%）9（16.07%）0.038*恶性心律失常0（0.00%）7（12.50%）0.032*心肌再次梗死1（2.08%）3（5.36%）0.723靶病变血管重建1（2.08%）3（5.36%）0.723支架内血栓形成1（2.08%）3（5.36%）0.723心因性死亡0（0.00%）7（12.50%）0.032*非心因性死亡0（0.00%）2（3.57%）0.498Mace事件3（6.25%）11（19.64%）0.046*血小板减少症0（0.00%）0（0.00%）1.000TIMI轻度出血8（16.67%）7（12.50%）0.547TIMI严重出血0（0.00%）1（1.79%）1.000桡动脉入径(Jing)出血血肿1（2.08%）1（1.79%）1.000输血0（0.00%）1（1.79%）1.000第五十六页，共八十七页。

三联抗血栓治疗时介入入径选择由于桡/尺动(Dong)脉路径，手术创伤小，不影响强化抗凝抗栓，出血并发并无增加！第五十七页，共八十七页。替罗(Luo)非班

氯吡格雷阿司匹林血栓事件IRA血流住院期间MACE左室功能心肌微循环灌注出血并发症结论第五十八页，共八十七页。冠脉内联合应用山莨菪碱和替罗非(Fei)班对急性心肌梗死

PCI后无再流的逆转作用

中华心血管病学杂志第五十九页，共八十七页。目的讨冠脉内联合应用盐酸山莨菪碱和替罗非班对逆转急性心肌梗死(Si)

(AMI)介入治疗后无再流现象(NRP)的可行性、安全性及临床疗效。方法

自2004年3月～2006年8月于我院行冠脉介入治疗的AMI患者252例;男204例,女48例。发生NRP47例,其中男38例,女9例。随机分为替罗非班组和山莨菪碱联合替罗非班组(联合用药组),观察冠脉内有创压、心率、PCWP、LVEDP、TIMI血流及TIMI血流记帧数的变化以及住院期间及术后一个月的主要心脏不良事件发生率。目的与方法第六十页，共八十七页。结果1.两组患者(Zhe)冠脉内用药后IRA血流速度变化的比较替罗非班组1.34±0.322.61±0.271)85.24±11.5238.33±7.391)38.14±5.351)36.72±4.341)联合用药组1.17±0.342.88±0.231)86.45±12.3230.36±6.321)2)28.23±5.211)2)29.38±4.921)2)TIMI血流/级用药后TIMI血流计帧数用药后10min用药前用药前用药后1min用药后3min与用药前比较,1)P<0.01,与替罗非班组比较,2)P<0.01第六十一页，共八十七页。结果2.两组用药前后有创血流动力学及心率(Lv)变化两组患者冠脉内用药后冠脉内压,LVEDP,PCWP及心率的变化替罗非班组用药后10min内未发现冠状动脉内压、心率明显变化,而联合用药组冠脉内压、心率明显增加,LVEDP和PCWP明显减低第六十二页，共八十七页。结果3.两(Liang)组住院期间及术后1个月主要不良心脏事件发生率两组住院期间及术后1个月随访均无死亡、再次心梗、靶血管再次血运重建、心绞痛发生。联合用药组2例出现窦性心动过速,余未发现恶性心律失常(室速,室颤等)。替罗非班组1例出现穿刺部位出血,重新加压后止血,余未出现严重出血。第六十三页，共八十七页。山莨菪碱的改善冠脉无复流(Liu)作用升高冠脉血压（增加血流灌注压）解除冠脉小动脉痉挛（减少小动脉血流阻力）提高心率（增加平均冠脉灌注压）心肌变力效应（增加每搏量）心肌微循环的改善效应（增加冠脉灌注）一定的抗栓抗凝效应改善冠脉血运，纠正无复流第六十四页，共八十七页。山莨菪(Dang)碱

我国西藏唐古拉山地区唐古特莨菪分离出的一种生物碱M胆碱能受体阻断剂抗炎、抗氧化应激、抗休克解除微循环痉挛增加红细胞的变形能力降低血小板聚集、抑制血栓形成稳定细胞膜第六十五页，共八十七页。山(Shan)莨菪碱可能的作用机制山莨菪碱抗炎解痉抗栓稳膜抗再灌注损伤稳膜Releasespasm第六十六页，共八十七页。山莨(Lang)菪碱可能的作用机制山莨菪碱稳膜抗氧化稳膜抗再灌注损伤抗栓抑制抑制第六十七页，共八十七页。既往的一系列研究证实了山莨菪碱能有效地逆转无复流现象，减少心肌梗死面(Mian)积。然而，预防性冠脉内应用山莨菪碱对急性心肌梗死PCI术后心肌灌注的影响仍需进行深入研究。第六十八页，共八十七页。结(Jie)论冠脉内联合应用盐酸山莨菪碱和替罗非班可显著逆转AMI后无复流合理适度的三联抗血小板（包括阿斯匹林）治疗安全可行不增加心律失常和出血并发症的发生第六十九页，共八十七页。

目前(Qian)国外已有大量临床研究证实GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能使PCI术后急性缺血事件的发生率MACEs下降15%~50%Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂进展第七十页，共八十七页。国(Guo)内外各大指南一致推荐2013ACC/AHAUA/NSTEMI2012ESCSTEMI2007ESCNSTEMIACCP8中国UA/NSTEMI指南中国2012PCI指南第七十一页，共八十七页。

按10μg/kg在3分钟内静(Jing)脉推注完毕，继而以0.15μg/(kg.min)由微量泵持续泵入，维持泵入24—48h，逐渐减量并停用。冠脉内分次缓慢注射，可用至10ml。替罗非班用法第七十二页，共八十七页。

经桡动脉微创化介入治疗，进一步减少局部出血并(Bing)发症导丝通过后血栓容易溶解消失增加自发再通率冠脉内应用替罗非班冠脉内应用替罗非班松解血栓第七十三页，共八十七页。替罗非班的用药(Yao)监测血小板聚集率光比浊法（LTA）金标准？电阻抗法流式细胞仪

GPⅡb/Ⅲa受体活性

P-选择素单核细胞-血小板聚集血管舒张相关激活磷蛋白（VASP）床旁检测

ultegra

快速血小板功能分析仪（VerifyNow）血栓弹力图（TEG）

PFA-100Plateletworks

切变力诱导的血小板聚集测定（IMPACT）CYP基因型检测-药理基因组学

第七十四页，共八十七页。00.250.52612hr

替罗非(Fei)班应用后血小板聚集率血小板聚集率检测第七十五页，共八十七页。阿司(Si)匹林替罗非班氯吡格雷结合患者具体用药情况，和药物达到有效血药浓度所需的时间，在逐渐减少替罗非班用量的同时，加用氯吡格雷，防止血小板反跳性激活和聚集增强软着陆替罗非班的停药方法第七十六页，共八十七页。替罗