2022年医学专题-王吉善：解读办法三级医院标准(2012.05.07杭州)

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医院评审要点解读中国医院协会评价(píngjià)评估部王吉善第一页，共六十三页。《三级综合医院评审(pínɡshěn)标准（2011年版）》《三级儿童医院评审标准（2011年版）》《三级眼科医院评审标准（2011年版）》《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》《三级妇产医院评审标准（2011年版）》《三级心血管病医院评审标准（2011年版）》《三级精神病医院评审标准（2011年版）》《三级传染病医院评审标准（2011年版）》《三级口腔医院评审标准（2011年版）》《二级综合医院评审标准（2012年版）》卫生部医管司已出台10类医院(yīyuàn)评审标准第二页，共六十三页。新标准(biāozhǔn)的特点与思路第三页，共六十三页。试图探索新指标(zhǐbiāo)新体系新方法新理念☆探索更为科学的指标(zhǐbiāo)和标准体系☆探索改进现场(xiànchǎng)的检查与评价方法☆探索建立动态的质量与信息监测☆探索持续改进的管理方法与理念第四页，共六十三页。新标准(biāozhǔn)涵盖的内容与特点☆符合医改政策与医改的总体目标；☆涵盖了近几年来的法律办法规范；☆有强大的国际安全质量运动背景；☆采用了国际公认的医院评价标准(biāozhǔn)；☆以病人为中心以安全质量为主线；☆使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。第五页，共六十三页。☆新的标准在设计思路上是按照基本标准；核心标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。☆在使用标准与评价(píngjià)方法上采用审核自查报告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期性评价及专项检查相结合的方法。☆在管理的理念(lǐniàn)上采纳PDCA循环的理论，坚持质量的持续改进。设计(shèjì)思路与方法第六页，共六十三页。促进医院持续(chíxù)改进的进程应用PDCA的循环的理论(lǐlùn)评价结果第七页，共六十三页。标准(biāozhǔn)细则类别与要求一、基本标准(biāozhǔn)项目适用于所有(suǒyǒu)三级综合医院二、核心标准项目

为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（★）标准”。三、可选标准项目

主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。卫生部医管司第八页，共六十三页。结果(jiēguǒ)表达Ａ-优秀Ｂ-良好(liánghǎo)Ｃ-合格Ｄ-不合格(hégé)Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫生部医管司第九页，共六十三页。三级综合(zōnghé)医院细则条款设置标准共设置(shèzhì)7章73节378条标准与监测指标第1-6章共67节342条636款标准(biāozhǔn)，其中设立“核心条目”共48条，用“★”表达；第7章共6节36条监测指标。卫生部医管司第十页，共六十三页。章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节(zhāngjié)的条款分布第十一页，共六十三页。学习(xuéxí)把握《医院(yīyuàn)评审暂行办法》中的基本(jīběn)要求第十二页，共六十三页。第五条各级(ɡèjí)各类医院评审标准由卫生部统一制订。

省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准(biāozhǔn)只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。第十三页，共六十三页。第十五条医院(yīyuàn)评审周期为4年。

第十六条卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。 评审计划包括： （一）本年度参加评审的医院名册； （二）本年度评审工作的时间安排(ānpái)； （三）年度评审重点和组织实施方案； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容。第十四页，共六十三页。

第十七条医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审(pínɡshěn)权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审(pínɡshěn)申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期(zhōuqī)内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。第十五页，共六十三页。•（一）地方政府开展的医疗机 构行风评议结果；•（二）卫生行政部门开展或者 委托第三方社会调查机构开展 的患者满意度调查结果；•（三）省级卫生行政部门规定(guīdìng) 的其他内容和项目。•（一）评审申请材料；•（一）医院基本标准符合情况；•（二）不定期重点评价结果及整•（二）医院评审标准符合情况；

改情况报告；•（三）接受省级以上卫生行政部 门组织的专科评价、技术评估等

的评价结果；•（四）接受地市级以上卫生行政 部门设立的医疗质量评价控制组•（五）省级卫生行政部门规定

织检查评价结果及整改(zhěnɡɡǎi)情况；的其他内容。•（五）省级卫生行政部门规定的 其他(qítā)内容和项目医院书面评价现场评价社会评价第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

医疗信息 统计评价

•（一）各年度出院患者病案首页 等诊疗信息；

•（二）医院运行、患者安全、医 疗质量及合理用药等监测指标；

•（三）利用疾病诊断相关分组 （DRGs）等方法评价医院绩效；

•（四）省级卫生行政部门规定的 其他内容和项目。第十六页，共六十三页。第五章评审(pínɡshěn)结论第三十四条各级医院评审结论分为(fēnwéi)甲等、乙等、不合格(hégé)。第三十五条甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。第十七页，共六十三页。中止(zhōngzhǐ)评审第四十七条医院(yīyuàn)在评审过程中有下列情形之一的，应中止(zhōngzhǐ)评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。第十八页，共六十三页。终止(zhōngzhǐ)评审第四十八条医院在评审过程中有下列情形(qíngxing)之一的，应终止评审，直接判定(pàndìng)评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。第十九页，共六十三页。违规(wéiɡuī)处理

第四十九条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审(pínɡshěn)结论，取消评审(pínɡshěn)等次，并收回证书和标识：（一）医院(yīyuàn)在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。卫生部医管司第二十页，共六十三页。关注政策规范(guīfàn)的落实第二十一页，共六十三页。二、科学规范的医院内部(nèibù)管理机制师用。染病防治法三、承担公立医院与基层(jīcéng)医疗机构对口协作》等政府指令性任务核心标准(biāozhǔn)法现报告、预防等任四务，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信。第一章坚持医院公益性一医院设置、功能和任务符合区域卫生规五、临床医学教育六、科研及其成果1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药划处方集疗机医疗机置规品使用定位有关规求，规范医物和医》及构设构药划的管理和要定处方行为，确根据《中物得到民共和国传1.3.3（三）保优基本药华人先合理使和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律1.3.7（七）根据《统计法》及卫生行政部门规定、应急管理-核心标准1息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。第二十二页，共六十三页。二、门诊(ménzhěn)流程管理三、急诊(jízhěn)管理-核心标准1五、基本医疗保障服务(fúwù)管理六、患者的合法权益-核心标准1八、就诊环境管理第二章医院服务一、预约诊疗服务四、住院、转诊、转科服务流程管理

2.3.1（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。2.7.1（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。七（投诉

《理2.8.5、五）执行管无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。第二十三页，共六十三页。《医院管理(guǎnlǐ)评价指南2008版》有效的监管(jiānguǎn)措施。第三章患者(huànzhě)安全一、确立查对制度，识别患者的身份-核心标准1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误-核心标准1四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.1、特殊药物的管理，提高用药安全配置有效、便五按照《医务人员手卫生规范》，正确捷的六、临设备和设施，”报告制度生提供必需的保障与

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

九、妥善处理医疗安全（不良）事件-核心标准1

十、患者参与医疗安全手卫生床“危急值为执行手卫第二十四页，共六十三页。4.8.1（一）重症医学(yīxué)科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感技术能力(nénglì)准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科(xuékē)联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上与持主持与负责。4.9.1染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。（第四章医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十医管理，分级疗质理、监组织4.3.2（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定一、医分类管量管理督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规二、医疗质量管理与持续改进定报批。4.5.8医八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室三、（疗技术管理建设、临床指南（和单病》的要量管理立符合续改进新生儿病室。四与管理路径试行）种质求，建与持规范的染控、麻醉《重症与持续建设与管理指南（试行）》的基本要求。七制符合管理医学科改进4.8.、重症医学管理与持续改进行程序，对医师与护士实行资格、八3（三）有分级查房制度与执十三、精神科疾病的管理与持续改进能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

4.8.4（四）设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，职部十二完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟承担本、单位和复治疗区域内与持续病预防工作，设立疾病预防控制专十一康责任管理的传染改进门及医院疼感痛染治疗委员理会与持续健全进规章制度并组织实施，规范传染病管理建立处于管改处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。.。。。。。。练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技第二十五页，共六十三页。四、药事和药物使用管理(guǎnlǐ)与持续改进4.10.3设置中药房与中药（三）医院根据医疗资源(zīyuán)情况十五、临床检验管理与持续改进煎药中药房(yàofáng)

基本标准》、《医室，应当符合卫生部《医院十、病理管理改进疗机》（医师、药师士按照《抗菌药物临床应用六续药室管理等的要求。4.14.5五）、护构中药煎规范八、4.14.6六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指九、医院感染管理与持续改进4.15.1、布局、设备设施符合《十（一）临床检验部门设置南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，二十一、血液净化管理与持续改进并有设备设施符合《病理科应监督考评机小时急诊检验服务。4.16.1相（一）病制。三、管理与持续需要。）医学影通放射、CT、MRl、超声、核二疗（第四章医疗质量安全管理与持续改进十与持十七、医学影像管理与持续改进二十四、放射治疗管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。机构临床诊疗管理理办法进24医疗二十、介入实验室管与持续改》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供理科设置、布局、与管理指床营养管）》的改进建设二十二、临南（试行理与持续要求，服务项目满足临床诊4.17.1十一医用氧舱像（普改进素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。病历（案）管理与持续改进第二十六页，共六十三页。第五章护理管理与质量(zhìliàng)持续改进五、特殊护理单元(dānyuán)质量管理与监测立据《护理组织、《一、确院级护理(hùlǐ)

理人力》、《用床护理技术服务规范》规范护理行5.3.2（二）依护理管士条例》体系护士守则》、《综合医分二、护指导原则资源管基础护理服务工作规范》与《常临三、临床护理质量管理与改进为，优质护理服务试病四、护理安全管理础护理服务项目》要求落实到位。点房按照《住院患者基第二十七页，共六十三页。全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度(zhìdù)，上岗前有职业安全防护十、院务公开(gōngkāi)管理置到、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门位，财务管理体制(tǐzhì)十一、医院社会评价集中统一管理经济活动。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划五第六章一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门医院管理（6.1.1核定一、依科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。的诊疗法执业6.4.5（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安四、人力资源管理教育。、信息与图书管理六、财务与价格管理六、七、医德医风管理财务与价格管理（一）执行《会计八、后勤保障管理法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》九、医学装备管理》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配和《医院财务制度各种法律政策规范共60余部第二十八页，共六十三页。强调整体评价环节质量持续(chíxù)改进追踪检查法；临床(línchuánɡ)路径；单病种质量管理第二十九页，共六十三页。追踪(zhuīzōng)检查方法学是一种检查过程质量管理(guǎnlǐ)的方法学。通过对医疗过程的各个环节进行跟踪检查，以全面评估医院服务的组织系统和程序。追踪者方法(fāngfǎ)的两种类型：一是对病人的追踪者–跟随病人；。二是系统追踪者–跟随系统。第三十页，共六十三页。（一）用“病人為中心”的服务理念，从“病人” 实际感受诊疗(zhěnliáo)服务的经历，了解与评价医院整体 的服务质量。（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理(hùlǐ)系统中 的经历与感受，评价医院服务整体的贯连性。（三）评价病人在接受诊疗的服务过程质量、环境 设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医 院感染控制。“个案追踪”体现(tǐxiàn)以病人为中心的理念第三十一页，共六十三页。《重症医学科建设(jiànshè)与管理指南（试行）》 《重症医学科医护人员基本技能要求》 《重症医学科基本设备》手术台与麻醉后复苏室床位(chuángwèi)比＜3∶1麻醉复苏室患者转入、转出标准

《综合医院分级护理指导原则》《常用临床(línchuánɡ)护理技术服务规范》

个案追踪评价路径涉及标准要素

《急诊科建设与管理指南（试行）》《放射诊疗管理规定》 《手术安全核对制度》 《医疗技术临床应用管理办法》第三十二页，共六十三页。“系统(xìtǒng)追踪”体现系统(xìtǒng)管理的思想

评价医院对医院评审标准与要点(yàodiǎn)的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。如药物治疗管理–如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药品的甄选、采购、运输、储藏、分装、调配、处方、医嘱、使用等环节。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。第三十三页，共六十三页。药品(yàopǐn)质量追踪检查GMP生产(shēngchǎn) GRP注册GSP经营(jīngyíng) GDP配送GPP调剂GSP储存

GFP处方GCP临床试验消费者Consumers第三十四页，共六十三页。药物(yàowù)治疗

1 2 3 4 5医院(yīyuàn)感染

1 2 3 4 5急危重症

1 2 3 4 5整体(zhěngtǐ)护理

1 2 3 4 5临检病理

1 2 3 4 5质量指标

1 2 3 4 5质量管理

1 2 3 4 5例如

系统追踪评价路径标准规定要素第三十五页，共六十三页。药物(yàowù)治疗

1 2 3 4 5急危重症

1 2 3 4 5医院(yīyuàn)感染

1 2 3 4 5整体(zhěngtǐ)护理

1 2 3 4 5临检病理

1 2 3 4 5质量指标

1 2 3 4 5质量管理

1 2 3 4 5系统追踪+个案追踪评价

规定要素+涉及要素例如第三十六页，共六十三页。追踪检查中员工(yuángōng)的作用

追踪检查中评审员会与员工广泛接触，了解所涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况，向涉及任何(rènhé)为患者服务的卫生技术人员以及后勤服务等人员询问的都是应能回答的标准中相关应知的基本问题。第三十七页，共六十三页。聚焦(jùjiāo)48项核心指标达标基于数据(shùjù)注重结果第三十八页，共六十三页。聚焦核心(héxīn)条款的落实卫生部将印发(yìnfā)《三级综合(zōnghé)医院评审实施细则》“核心条款”共48条，用“★”表达；C级指标100%达标卫生部医管司第三十九页，共六十三页。标准条款的通过要求(yāoqiú)

第一章至第六章获得通过的要求项目(xiàngmù)第一章至第六章标准(biāozhǔn)条款其中，48项核心条目类别甲等乙等

C级或5分≥90%≥80%

B级或7分≥60%≥50%

A级或10分

≥20% ≥10%

C级或5分 1O0% 1O0%

B级或7分≥70%≥60%

A级或10分

≥20% ≥l0%第四十页，共六十三页。1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人(zhuānrén)负责。（★重点）【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选(zhòngxuǎn)择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。第四十一页，共六十三页。【Ｂ】符合(fúhé)“Ｃ”，并主管部门加强对口(duìkǒu)支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全(ānquán)等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【Ａ】符合“Ｂ”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。第四十二页，共六十三页。【C】1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2．相关人员能知晓本部门(bùmén)、本岗位的管理要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。4．3．5．1实行高风险技术操作(cāozuò)的卫生技术人员授权制度。（★重点）第四十三页，共六十三页。【C】1．医院对手术科室(kēshì)有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染(gǎnrǎn)例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期(dìngqī)评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★重点）第四十四页，共六十三页。基于数据注重结果(jiēguǒ)质量（病案(bìngàn)首页）数据分析第四十五页，共六十三页。DRGs概念(gàiniàn)

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据(gēnjù)年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定(zhìdìng)支付标准，预付医疗费用的管理机制。第四十六页，共六十三页。FEHGIJCBDKA均水平(shuǐpíng)二级综合(zōnghé)医院平 均水平0.80.70.60.91.11.0应用举例：服务广度和技术难度评价

1.2

三级综合(zōnghé)医院平250300350400450500550DRG组数病例组合技术指数CMI第四十七页，共六十三页。周转(zhōuzhuǎn)效率时间率26351062159

1042611 88

1 1 11 11851212 12109

4 34390.800.750.701.051.151.101.200.700.800.901.001.101.201.30费用(fèiyong)效率200320042005ⅡⅠⅣⅢ1.000.95效0.900.85

应用举例：绩效评价北京市11家医院的费用效率(xiàolǜ)和周转效率(xiàolǜ)第四十八页，共六十三页。2006年—2010年出院患者人次及手术(shǒushù)患者出院人次第四十九页，共六十三页。2006年—2010年北京