国家免疫规划疫苗预防接种查验证明_第1页
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国家免疫规划疫苗预防接种查考证明国家免疫规划疫苗预防接种查考证明一、基本信息姓名：_________性别：_____________出诞辰期：__________________家长姓名：_________联系方式：_____________居委会：__________________户籍地点：____________________________________现住址：____________________________________托幼机构（学校）名称：____________________________________二、接种状况疫苗名称剂次接种日期疫苗名称剂次接种日期11乙肝疫苗2含麻疹类疫苗2（HepB）（MCV）33卡介苗（BCG）11A群流脑疫苗2（MenA）脊灰疫苗2A+C群流脑疫1（OPV）3苗（MenAC）24乙脑疫苗11（JEV）2百白破疫苗23（DTP）344甲肝疫苗1白破疫苗(DT)（HepA）2三、检验结果口已达成该年纪段国家免疫规划疫苗接种口未达成接种，需补种疫苗及补种时间：____________________________________________________________________________________________________________口该少儿有禁忌症，不可以接种以下疫苗：____________________________________口拒绝接种，有以下疫苗未接种:________________________________预防接种单位(盖印)：_______________

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