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文档简介

报考院系＿＿＿＿＿＿＿复试专业＿＿＿＿＿＿＿准考证号＿＿＿＿＿＿＿1.你是否患过下列疾病：患过请用“√”表示；没患过请用“χ”表示□□请正确写出以上所患疾病的病名：2.请回答以下问题：有以“√”表示；没有以“χ”表示请正确描述以上存在的问题：你家庭成员中是否患过以下列出的疾病：患过请用“√”表示；没患过请用“χ”表示□□请正确写出以上所患疾病的病名：4.女学生填写项目：有/是以“√”表示；否则以“χ”表示□□□5.请填写疫苗接种情况我特此声明：以上我填写的内容正确无误签名＿＿＿＿＿年月日填写注意事项：以上内容由受检查者填写收费盖章处以下内容由体检医生填写正常用（－）表示异常作具体描述检查者签名目6形态机能目正常/异常7内科8外科99.2五官科9.5嗅觉9.6其他10生化检查10.410.5“三病”11.1胸透11.2胸片11物理检查11.3心电图11.4B11.5其他13复查项目13体检结论体检单位盖章主检医师签名年月日准考证号＿＿＿＿＿＿＿＿报考院系_____________复试专业__________________姓名_________性别_____出生日期_______年___月____日报考前居住地＿＿＿＿＿＿检查结果：ALTHBsAg收费盖章处＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿请沿虚线撕下＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿准考证号＿＿＿＿＿＿＿＿检验日期＿＿＿＿＿＿＿月日报考院系_____________复试专业__________________姓名性别出生日期年检验师＿＿＿＿＿＿核对者＿＿＿＿＿＿＿＿

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