2022年医学专题-糖皮质激素不良反应概述北医三院

糖皮质激素不良反应概述(ɡàishù)北京大学第三医院药剂科第一页，共三十页。给药剂量(jìliàng)（甲泼尼龙为例）长期服用维持(wéichí)剂量：2.0～12.0mg/d小剂量：<0.4mg·kg-1·d-1中等剂量：0.4～0.8mg·kg-1·d-1大剂量：大于0.8mg·kg-1·d-1冲击剂量：7.5～30.0mg·kg-1·d-12第二页，共三十页。常见(chánɡjiàn)的不良反应累及系统PoetkerDM,et.OtolaryngolClinNorthAm.2010.43(4):753-68.第三页，共三十页。GCs不良反应严重(yánzhòng)程度的分类轻度器官受损危及生命皮肤骨质疏松、坏死免疫抑制导致感染Cushing’s综合征高血压消化道出血精神症状糖尿病白内障第四页，共三十页。皮肤(pífū)5库欣综合征，表现为满月脸、向心性肥胖、紫纹、多汗、体重增加延缓伤口愈合、痤疮、糠秕马拉色菌毛囊炎、毛细血管扩张、激素性红斑、紫癜(zǐdiàn)和脂膜炎等对症治疗：皮损在减少或停用激素后会逐渐消失

第五页，共三十页。骨骼改变(gǎibiàn)——剂量依赖抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性骨质疏松、坏死发生率约40%，多见于儿童(értóng)、青少年、绝经期妇女和老年人在治疗的第一年骨质丢失最为明显(约12%-20%)，随着药物使用(shǐyòng)累积时间越长，流失越多第六页，共三十页。骨骼改变(gǎibiàn)——防治措施避免吸烟和酗酒防止咖啡因摄入预防跌倒不做负重运动防治开始于应用的早期>65岁的老人有脆性骨病史预计治疗期＞3个月者短期大剂量激素(jīsù)冲击疗法>持续口服法

7第七页，共三十页。骨骼(gǔgé)改变——药物治疗钙剂和维生素D预计使用激素>3个月,应在开始治疗(zhìliáo)时同时补充美国ACR提出应通过药物或食物补充，钙剂1000～1500mg/d和维生素D800IU/d药物不能预防大剂量激素诱发的骨质流失。双磷酸盐所有开始长期糖皮质激素治疗的患者均应合并用双膦酸盐尤其是绝经后妇女和＞65岁的男性阿仑膦酸，口服70mg/W8第八页，共三十页。骨骼改变(gǎibiàn)——药物治疗甲状旁腺素——能促进骨形成和骨吸收特立帕肽，20μg/d，皮下注射至少3个月能显著(xiǎnzhù)增加椎骨密度降钙素对双膦酸盐不耐受或有禁忌的病人性激素替代疗法噻嗪类利尿药和限制食盐伴有高尿钙症或高血压的病人

9第九页，共三十页。肌病近端肌无力和上肢(shàngzhī)肌肉萎缩，剂量呈正相关常发生在泼尼松相当剂量＞40mg/d时，使用氟化激素如地塞米松激素减量后约3～4周症状开始改善，停用激素后肌肉功能恢复正常需数月至1年防治长疗程的患者避免使用氟化激素合用激素助减剂（如免疫抑制剂）以减少激素的用量隔晨疗法，降低发生率适当运动和高蛋白饮食可减轻肌萎缩

10第十页，共三十页。内分泌和代谢(dàixiè)1、血脂升高——激素导致(dǎozhì)

ACTH减少所致他汀类药物可阻止因高血脂所致的动脉粥样硬化和预防心肌梗死的发生补充叶酸和复方维生素B（含维生素B6和B12）可防止同型半胱氨酸升高合理膳食，减少饱和脂肪和糖类的摄入，增加水果、蔬菜和纤维的摄入

11第十一页，共三十页。内分泌和代谢(dàixiè)2、血糖升高——激素可减少机体对葡萄糖的利用，促进肝糖原异生，导致高血糖症长期应用激素患者发生率约为10%～40%，平均为用激素后6周糖尿病患者或糖耐量受损者用激素后可使高血糖加重，隐性糖尿病转变为显性，加重程度(chéngdù)与以前糖耐量受损情况有关防治发现血糖升高者应尽量减少激素用量饮食控制激素性糖尿病主要是由于胰岛素抵抗所致：优先选择二甲双胍，噻唑烷二酮类药物，严重高血糖者可注射胰岛素12第十二页，共三十页。心血管系统(xìtǒng)水钠潴留，血容量增加血管壁对血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺反应增加高血压第十三页，共三十页。心血管系统(xìtǒng)在400例RA患者中,有高血压者282例，占70.5%。其中：281例未曾服用(fúyònɡ)或服用(fúyònɡ)GC少于3个月者，189例（67.3%）患有高血压58例每日服用泼尼松龙

<7.5mg/日、持续6个月以上者,41例（70.7%）发生高血压59例每日服用泼尼松龙≥7.5mg/日、持续6个月以上者50例（84.7%）发生高血压

Rheumatology,200847(1):72-75第十四页，共三十页。心血管系统(xìtǒng)——防治措施低盐饮食加服ARB、ACEI、CCB、洛尔类和噻嗪类利尿药对有基础性疾病者，用激素作冲击治疗时应作心电监护，并延长输注时间2～3h/次出现冠心病或心衰者进行强心、利尿、血管(xuèguǎn)扩张、抗凝等治疗15第十五页，共三十页。中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统情绪改变，记忆力减退，假性脑瘤，神经质，失眠及精神病等在合成激素中，地塞米松最易引起精神症状，且在有精神病史和家族史者中更易发生激素引起的精神症状一般在用药后数日或

1～2)周出现(chūxiàn)，也有早至用药当日，晚至药后2个月出现16第十六页，共三十页。中枢神经系统(xìtǒng)——防治措施了解患者(huànzhě)是否有精神疾病或家族史，如有应尽量避免应用每日分次给药法能干扰自身激素的正常产生，引起睡眠障碍，如改用时辰给药法，晚间服二氮卓类抗焦虑药等可改善睡眠障碍碳酸锂对防治激素诱发的躁狂型精神病效果良好对应用地塞米松治疗的病人，如出现精神症状，应及时更换其他激素。17第十七页，共三十页。

消化系统(xiāohuàxìtǒng)GCs抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重;GCs促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血因高甘油三脂血症引起急性(jíxìng)胰腺炎合用NSAIDS、老年人、有胃溃疡病史为高危因素第十八页，共三十页。消化系统——防治(fángzhì)措施对有消化道溃疡或用总量>1000mg者应予预防性治疗抗酸药和胃粘膜保护(bǎohù)药(如铝碳酸镁)、H2受体拮抗剂(如雷尼替丁)或PPI不与NSAIDs同时应用19第十九页，共三十页。白内障总剂量和疗程是影响后囊膜下白内障形成的最重要的因素，用泼尼松10mg/d

连续1年后容易持续治疗的危险性比间歇治疗要大，隔晨疗法不能减少其发生不可逆，以儿童危险性为最高，停用激素治疗仅偶可阻止或逆转晶状体浊化长期用激素治疗者每6~12个月行一次眼科检查，如视力下降至0.3以下，应及时(jíshí)超声雾化治疗

20第二十页，共三十页。生长发育迟缓(chíhuǎn)激素干扰了机体对氮和矿物质的保存，抑制了胶原和蛋白基质的合成及减弱了生长激素的效能等尽量改用激素的替代治疗，停用激素，患者常会出现一个补偿性的发育急期，使身体发育至正常水平(shuǐpíng);隔晨治疗可减轻，但不能完全消除必要时给予生长激素治疗，以起到逆转分解代谢的效应

21第二十一页，共三十页。肾上腺皮质功能(gōngnéng)抑制泼尼松30mg/d，连续7天，HPA轴即出现受抑，约6周才能恢复(卧床者需4～6月)激素应用的剂量越大，时间越长，HPA轴受抑制越明显。在停用激素后抑制现象在相当时段仍存在(cúnzài)，可能出现“反跳现象”、“虚弱征群”及“应激危象”22第二十二页，共三十页。HPA抑制——防治(fángzhì)措施减少激素的使用剂量和时间，降阶梯，逐渐减量应用(yìngyòng)中效激素，停药前改用隔晨长疗程患者停药后如遇大的应激(如手术、外伤、严重感染等)应再补充激素，以免发生“危象”(出现疲劳、纳差、恶心、发热、偶有低血压和休克);长期应用激素者加用免疫抑制剂以减少激素的用量;当泼尼松量减为隔日用5mg时，应检测晨8时血浆皮质醇水平，当达到＞10μg/dl时，方能中止激素治疗23第二十三页，共三十页。感染(gǎnrǎn)一项纳入71个研究的meta分析(fēnxī)显示，整体感染率对照组8.0%vs.激素组12.7%（p<0.1）泼尼松每日剂量<10mg或累计剂量<700mg不增加感染并发症另一项meta分析，菌血症发生率激素组是对照组1.5倍（p<0.1）平均等量泼尼松日剂量35mg和总剂量2200mg24PoetkerDM,et.OtolaryngolClinNorthAm.2010.43(4):753-68.第二十四页，共三十页。常见不良反应防治措施(cuòshī)—感染病毒感染：抗病毒治疗(zhìliáo)结核分枝杆菌感染：正规抗结核治疗真菌感染：按侵袭性深部真菌感染予以规范的抗真菌治疗肺孢子菌感染：首选磺胺甲基异恶唑王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用(yìngyòng).人民卫生出版社.北京.2011第二十五页，共三十页。感染——防治(fángzhì)措施合理使用激素，权衡利弊合理应用抗生素，出现感染时应用，不建议(jiànyì)预防应用对高危患者可预防性用药（真菌感染）26第二十六页，共三十页。中成药防治(fángzhì)激素不良反应初始大剂量应用：滋阴(zīyīn)降火，清热解毒，如知柏地黄丸，六味地黄，金匮肾气中等剂量：阴阳双补，补脾益肾，可用黄芪、当归一类的药激素减至维持剂量：温补脾肾阳气的药品，黄芪、白术、当归、丹参之类27第二十七页，共三十页。总结(zǒngjié)严格掌握适应(shìyìng)证和禁忌症患者已存在与GCs副作用相关的疾病时，慎重衡量应用GCs的利弊GCs的用量与使用时间在保证疗效的前提下，尽量减少采用预防GCs副作用的措施注意补钾、补钙或使用双磷酸盐抗酸药或抗质子泵药合理膳食避免与肝素、NSAID类药同时应用戒烟、酒一旦发生严重副作用，及时减、停GC