焦虑症的识别与诊治

焦虑症的识别与诊治

医院内二科

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提纲概述病因分型和临床表现诊断与鉴别诊断治疗2一、概述焦虑症即通常所称的焦虑状态，全称为焦虑性神经症。它是一种具有持久性焦虑、恐惧、紧张情绪和植物神经活动障碍的脑机能失调，常伴有运动性不安和躯体不适感。3多发人群是人群中最常见的情绪障碍，世界卫生组织的研究表明，人群中焦虑症的终身患病率为13.6%-28.8%，90%的焦虑症患者在35岁以前发病，女性往往多于男性。我国缺乏全国性的焦虑症调查资料，河北、浙江等几个省的调查显示：焦虑症的患病率在5%-7%，据此估计全国约有5千万以上的焦虑症患者。中国只有6.1%的焦虑症患者得到了正确的治疗，而美国的治疗率是42%。4焦虑是一种什么样的疾病？焦虑症最突出的症状是焦虑，是以焦虑为主要临床表现的一种神经症.与正常人在应激时的焦虑反应(有一定原因,可以理解,反应适度)不同。焦虑并非实际威胁所引起，其紧张程度与现实情况很不相称。反应程度和时间与事件不相符。反应与环境及原发病不相符。焦虑是一种心理现象，适度焦虑是有益的而过度焦虑则会成为一种疾病。症状重、体征轻、辅助检查无.

5抑郁症过度担忧神经系统症状(如头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦虑症抑郁心境无价值感罪恶感自杀观念睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退抑郁症与焦虑症的共存现象

----抑郁和焦虑是一对姐妹症状6

心身共病（MedicalCo-morbidity）抑郁焦虑心梗脑卒中肿瘤阿尔茨海默氏病糖尿病慢性疼痛关节炎帕金森病7二、病因和发病机制

个性人格特点:遗传因素：具有焦虑倾向的人在不良社会环境影响或应激状态下易产生病理性焦虑。精神因素：不良事件，应激因素躯体疾病：卒中，糖尿病，肿瘤，慢性疼痛。生物学因素：乳酸盐代谢异常,神经递质功能失调:5-HT、NE、GABA、DA,CCK（神经递质就好比是邮差）影像学：颞(右)、额供血不足、尾状核、角回体积小8焦虑症状的分类①主观性焦虑：紧张、恐惧、担心、害怕、提心吊胆、惶恐不安②运动性焦虑：头颈僵痛、手指震颤、搓手顿足、坐卧不宁,不安腿。③躯体性焦虑：心悸、气短、胸闷、出汗、口干舌燥、颜面潮红9三、焦虑症的主要分型和临床表现主要分为二种类型：急性焦虑,又称惊恐障碍，占４3％慢性焦虑,又称广泛性焦虑症，占５７％

10急性焦虑症

概念：惊恐障碍又称急性焦虑症，指反复的、有时是不可预料的惊恐体验。发作突如其来，让人极端痛苦，伴濒死感、发疯感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状，起止均迅速，持续几分钟或更久一些。可在任何情境中发作。常伴有回避行为，惊恐发作后会持续担心再次发作（预期焦虑）。分类

惊恐障碍伴广场恐怖症惊恐障碍不伴广场恐怖症（特指在公共场合或者开阔的地方停留的极端恐惧，因为要逃离这种地方是不可能的或者是会令人感到尴尬的。）

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惊恐障碍的临床表现三部分组成预期焦虑回避行为惊恐发作

12惊恐发作的精神体验

1、濒死感2、失去控制感3、精神崩溃感

13典型的惊恐发作的躯体症状心脏症状，呼吸系统和神经系统症状心跳加快、心悸，胸痛不适气短，胸部压迫感，喉部堵塞感头晕、头痛，身体飘浮、眩晕，晕厥恶心、出汗，腹部不适，发热或发冷感人格解体或现实解体的感觉感觉异常如麻木、皮肤刺痛感震颤发抖，全身酸软14

回避行为

在惊恐发作中患者一般竭力想逃开某种特定的情境以期望惊恐停止，或者寻求帮助以防崩溃、心脏病发作或发疯。15

预期焦虑

大多数患者在反复出现惊恐发作之后的间歇期，担心再次发病，因而惴惴不安，也可伴植物神经功能亢进症状。16案例：压力过大易引发急性焦虑

吴先生今年35岁，因销售业绩不佳，他感到压力剧增，经常失眠。一个多月前的一个夜晚，他半夜突然感到极度恐惧、紧张、大汗淋漓,伴有胸闷、头晕，心痛,心跳极快,有快死去的难受,120出诊送到医院急诊科,多方检查却没发现任何问题。此后，他一直闷闷不乐，心痛次数也越来越多，在1个月内有了3次惊恐发作的经历,他非常的痛苦,总害怕再发作，到医院检查却没发现任何的问题。经人介绍,他来到心理门诊，医生诊断他患了典型的“急性焦虑”。

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广泛性焦虑症(GAD)概念：GAD又称慢性焦虑症，是焦虑症中最常见的表现形式。以持续的、全面的、过度的焦虑感为特征，这种焦虑与周围任何特定的情境没有关系。18广泛性焦虑症临床表现(GAD)心理症状：过分担心、紧张、害怕、心烦意乱。躯体症状：自主神经功能亢进（以交感神经系统活动过度为主）,常见有心慌、胸闷、头晕、多汗、腹痛、腹泻、尿频、尿急、性功能障碍。运动症状：紧张不安、坐卧不宁、肌肉震颤觉醒度增高19

四、焦虑症的诊断

国内多采用中国精神障分类与诊断标准(第三版)的诊断标准,即CCMD-3的诊断,其临床操作标准如下：20急性焦虑症(惊恐发作)的诊断【症状标准】①符合神经症的诊断标准；②急性焦虑症需符合以下4项：a发作无明显诱因、无相关的特定情境，以致发作不可预测；B在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；C发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；D发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。21

急性焦虑症的诊断（续）

【严重标准】

病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。

【病程标准】

在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月；

【排除标准】

排除躯体疾病或其它精神障碍，如：恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；排除躯体疾病如癫痫、冠心病发作、二尖瓣脱垂、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖、青霉素过敏等。22慢性焦虑症的诊断【症状标准】①符合神经症的诊断标准；②以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：a.经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；b.伴自主神经症状或运动性不安。23慢性焦虑症的诊断（续）【严重标准】社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】符合症状标准至少已6个月。【排除标准】①排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；②排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或分裂症等伴发的焦虑。24辅助检查

焦虑自评量表(SAS)

Zhng1965年20个条目总分＞40分考虑为焦虑，分数越高，焦虑障碍越严重。汉密尔顿焦虑量表（HAMA）

Hamiton1959年编14个项目

总分>14分,肯定有焦虑；>21分,明显焦虑；

＞29分,严重焦虑.25焦虑症易误诊为：（１）心肌炎：但没有心电图和心肌酶谱的改变。（２）阵发性心动过速：原因不明。（３）心脏神经官能症（４）慢性胃炎、胃神经官能症。（５）更年期综合征（６）植物神经功能紊乱：包括心脏、胃神经症、各器官神经症。（７）神经衰弱26五、诊断依据1、反复出现无明确原因、对象或内容的恐惧、紧张不安等情感体验，并伴有运动性不安和植物神经功能亢进等躯体症状。2、自知力完整，要求治疗。3、病程持续1个月以上。4、病前性格特征、精神因素及家族中有类似发作者等均有助于诊断。5、已影响患者的工作、学习和生活。6、排除癔症、抑郁症、精神分裂症、心脏疾病及其它躯体疾病和精神疾病伴发的焦虑状态。

27六、鉴别诊断1、心脏疾病：惊恐发作时出现的胸痛、心悸、出汗等易误诊为急性心肌梗死，通过查体、发作时间、诱发因素及心电图检查，心肌酶检查可以鉴别。2、甲状腺功能亢进：甲亢伴发的焦虑症状，经过治疗，焦虑症状随甲状腺功能的恢复而改善。3、癔症：癔症的情感发作易与惊恐发作相混淆，前者具有浓厚情感色彩，哭笑无常，情绪多变；后者以强烈而不能自控的焦虑、紧张为主要特征。28鉴别诊断(续)4、抑郁症：常伴焦虑，以情绪低落、兴趣索然，自我感觉不良、自我评价低，能力降低及消极观念等为主；焦虑症以预感到未来不幸或实际不存在的威胁将至而紧张恐惧。5、躯体疾病所致焦虑：急性心肌梗塞，冠心病，阵发性心动过速，高血压，甲亢，嗜铬细胞瘤，更年期综合征等6、药源性焦虑：激素类，大麻，海洛因的服用或戒断。7、精神疾病所致焦虑：任何精神病都可以伴发焦虑。慢性焦虑与神经衰弱。惊恐发作与恐惧症。29七、焦虑症的治疗（一）心理治疗：锦上添花（二）药物治疗：雪中送炭惊恐发作时首选药物治疗，心理治疗在发作期效果不佳。30治疗减少/消除症状/体征降低复发/再发的危险恢复作用/功能治疗的目标AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.改善患者躯体疾病的预后31心理治疗⑴支持性心理治疗⑵松弛治疗：深呼吸法，冥想法。⑶心理教育⑷认知行为治疗

①建立良好的治疗性关系和治疗联盟；②放松训练；③认知重建；④认知模式运用32药物治疗1）选择性5-羟色胺再摄取抑制药（SSRIs）（松油门）：原本是抗抑郁药(五朵金花:氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰)。优点：①抗焦虑效果肯定②从根本上改善焦虑③无成瘾性，适合长期服用。缺点：起效慢，价格贵。2）苯二氮卓类药（急刹车）：从小剂量开始，逐渐加量，间断服药，定期换药。每日用药2-3次。（1）短效类（半衰期<12小时）：如三唑仑、咪达唑仑，主要用于入睡困难和易醒。（2）中效类（半衰期12～20小时）：如羟基安定、氯羟安定、舒乐安定、阿普唑仑、氯氮卓等，主要用于入睡困难。（3）长效类（半衰期20～50小时）：如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等，对于早醒和惊醒后难以再入睡较有效。33药物治疗（续）3）单胺氧化酶抑制药（MAOIS）：苯乙肼4)三环类抗抑郁药（TCAs）：疗效肯定的有丙米嗪、氯丙米嗪,多塞平片。副作用偏大，已经不是首选药了。5）β受体阻断药：常与其他药合并使用，如普萘洛尔，急性焦虑发作时，临时服用，能够改善症状。6）增强治疗策略：情绪稳定剂①卡马西平片②丙戊酸盐类③丁螺环酮片。7）黛力新：主要成份为氟哌噻吨及美利曲辛。作用于DA,NE,5-HT,疗效一般，起效快，一周左右。药理上优势不大，它是一种抗精神病