全院医院感染知识培训

医院感染管理相关法规知识培训感染控制科朱会英一、相关概念、重大医院感染警示二、强化依法执业意识三、严格医务人员手卫生四、医疗废物管理五、严格隔离技术规范六、做好医院感染与暴发的报告与监测七、重点部门、环节、人群的管理主要内容什么是医院感染？指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。——医院内获得性感染是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。什么是医院感染暴发？同源：先后暴露同一感染来源（同种医疗护理操作，使用相同批号的一次性物品、同一血液/输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者，同种微生物感染等）。指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现5例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者5例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。什么是疑似医院感染暴发？1、有明确潜伏期的感染（如急性传染病），自入院第一天算起，超过平均潜伏期发生的感染，为医院感染（如麻疹潜伏期8-12d，住院3—4天内发生的麻疹，不是医院感染）。2、无明确潜伏期的感染，发生在住院48小时后的感染即为医院感染。如何判断医院感染？3、若本次感染与上次住院有直接关系者，亦为医院感染，如出院后24h内出现上呼吸道感染等，手术30天内发生的切口感染；植入物术后一年内发生的深部组织或腔隙感染亦为医院感染。判定医院感染注意要点4、新生儿经产道获得的或发生于分娩48h后的感染为医院感染，如新生儿吸入性肺炎、新生儿结膜炎、脐炎等。

8、免疫力低下的病人在住院过程中可先后发生多部位或多系统的医 院感染，在计算感染次数时，应分别计算。例如，肺部感染或尿路感染同时或先后发生时，应算作两次医院感染。

7、由于诊疗措施激活的潜在性感染（疱疹病毒、结核杆菌）。判定医院感染注意要点医院感染管理是医疗质量中的重要组成部分，医院感染关系到患者安全和医疗质量。医院感染与医疗质量医疗质量患者安全医院感染近年国内重大医院感染事件的警示宿州市立医院眼球感染事件●2005年12月，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。●

次日10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。●

一周后，9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。后证实为铜绿假单胞菌感染。西安交大附一医院新生感染事件■

西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科于2008年9月5日-9月15日发生9名新生儿感染，其中8名新生儿死亡的严重医院感染。十名相关人员免除职务天津蓟县新生儿感染事件√2009年3月，从天津市蓟县妇幼保健院转入北京市儿童医院的6名重症患儿，其中5名患儿抢救无效死亡。√

3名发病患儿为革兰氏阴性菌感染，其中两人为阴沟肠杆菌感染。九名相关人员免除职务山西两家医院血液透析感染事件√太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院47名患者血液透析感染丙肝。√两所医院违反了《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。

八名相关人员免除职务汕头市谷饶镇华侨医院伤口感染

■汕头市谷饶镇华侨医院于今年月1月发现18名产妇剖腹产手术后，伤口感染非结核性分枝杆菌，且久治不愈。

■是曾轰动全国的“深圳妇儿医院感染事件”（87年）后，再次发生的非结核性分枝杆菌伤口感染。多名相关人员免除职务

重大医院感染事件的警示※

要提高医务人员依法执业意识、防范医院感染意识；规范执业行为，保障医疗安全和医疗质量。※加强对医院感染重点部门，重点环节的管理工作※强化无菌观念，严格无菌操作，推广科学标准预防措施。医院感染管理是一项涉及多部门、多人员的长期的系统工作，实践已经证明：医院感染不能消灭，但可以控制。要把医院感染控制真正贯穿医疗活动的全过程。

重大医院感染事件的警示一、相关概念、重大医院感染警示二、强化依法执业意识三、严格医务人员手卫生四、医疗废物管理五、严格隔离技术规范六、做好医院感染与暴发的报告与监测七、重点部门、环节、人群的管理主要内容二、强化依法执业意识为确保医疗安全，加强医院感染控制，我国自1986年起制定了一系列医院感染管理相应法规和标准，从法律法规角度，对医院感染管理与控制提出明确要求。医院感染管理相应法规和标准（国家卫生部）2000《医院感染管理规范》(修改)2001《医院感染诊断标准》2002《一次性使用无菌医疗器械管理法》2003《军队医院感染管理规定》2003《医院消毒技术规范》（修改）2003《医疗废物管理条例》2003《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2004《医疗废物管理行政处罚办法》2004《内窥镜清洗消毒技术操作规范》2004《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》2004《抗菌药物临床应用指导原则》2005《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》2005《血液透析器复用操作规范》2006《医院感染管理办法》（修订）医院感染管理相应法规和标准（国家卫生部）《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医院感染监测规范》《医务人员手卫生规范》《医院隔离技术规范》《消毒供应中心管理规范》《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》《消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》2009年颁布配套的技术性规范《血液净化标准操作规程》《新生儿病室建设与管理指南》《医院手术部（室）管理规范》《关于组织实施军队医院感染暴发报告及处置工作的通知》2010年颁布技术性规范《医院感染管理办法》

（七章三十九条）中华人民共和国卫生部令第48号

自2006年9月1日起施行

建立和完善组织管理体系，明确职责、相互配合，是做好医院感染管理的基础。组织管理医院感染管理三级监控组织院长（或医疗副院长）医院感染管理委员会医院感染控制科

科室医院感染管理小组科室主任、护士长监控医生

监控护士

一级二级三级预防与控制严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。人员培训※应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。※医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。一、相关概念、重大医院感染警示二、强化依法执业意识三、严格医务人员手卫生四、医疗废物管理五、严格隔离技术规范六、做好医院感染与暴发的报告与监测七、重点部门、环节、人群的管理主要内容三、严格医护人员手卫生控制医院感染从洗手开始！手卫生检查发现的问题1、洗手的依从性差2.漏洗拇指和指间3.洗手后不擦干即开始操作4.用白大衣擦手5、洗手时间不够4、手卫生设施不完善▲无安装感应水龙头；缺乏合格的洗手液、干手设施▲不按要求配置、干手纸巾和速干手消毒剂，即使配备了纸巾盒，但无装放纸巾，形同虚设。5、洗手池数量不足手卫生检查发现的问题《医务人员手卫生规范》

（2009-12-1实施）◆手卫生管理与基本要求◆手卫生设施◆洗手与卫生手消毒◆外科手消毒◆手卫生效果的监测等手卫生定义医务人员洗手卫生手消毒外科手消毒《医务人员手卫生规范》

手卫生已逐步取代单纯洗手这一概念手卫生设施水龙头

洗手池

清洁剂

干手用品流动水手消毒剂清洁剂应保持清洁与干燥

盛放的容器宜为一次性使用；皂液肥皂洗手与卫生手消毒应遵循以下原则▲当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手；▲手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。洗手与卫生手消毒1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5、接触患者周围环境及物品后。6、处理药物或配餐前。在下列情况下应洗手或使用速干手消毒剂在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。外科手消毒

1、先洗手，后消毒；2、不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。外科手消毒应遵循以下原则：戴手套不能替代洗手！脱掉手套后应立即洗手一、相关概念、重大医院感染警示二、强化依法执业意识三、严格医务人员手卫生四、医疗废物管理五、严格隔离技术规范六、做好医院感染与暴发的报告与监测七、重点部门、环节、人群的管理主要内容四、医疗废物管理相关法律、法规2003《医疗废物管理条例》2003《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2004《医疗废物管理行政处罚办法》废物流管理链产生收集存贮对外交运分类运输●

禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。●禁止医疗卫生机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。医疗废物管理条例各科室职责

■

各科室指定专人负责一次性医疗废物的管理，监督医疗垃圾的分类与运送，并做好交接、登记、称重标记工作。

▲医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当有效的封口，封口紧实、严密。医疗废物分类收集要求设置三种颜色的污物袋黑色——

装生活垃圾；黄色——

装医疗垃圾；红色——

装放射性垃；感染性废物病理性废物损伤性废物不能混合收集药物性废物化学性废物▲少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明医疗废物分五大类感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。医疗废物分类收集注意事项▲

病理性废物：如病人残体组织、器官等，用黄色垃圾袋双层密封包扎，送太平间暂时冰冻保存，并且登记，由太平间工作人员再定期送至殡仪馆火化处理；▲

检验科、输血科、医学实验科等科室医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生废物的科室进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；▲

传染病人或者疑似传染病人产生的医疗废物用双层垃圾袋密封包装送医疗垃圾场。▲传染性排泄物，应达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统；医疗废物分类放置■

锐器（针头、刀片、采血针、带针头的注射器、带针头的输液器、载玻片、玻璃安瓿等）→锐器盒。

■

去除针头的注射器、去除针头的输液器医疗废物分类放置■各类感染性废物黄色垃圾袋

未被污染的

玻璃瓶未被污染的塑料输液袋分别放置灰色袋，统一由有资质公司定点回收处理。分类放置医疗废物混放锐器盒、垃圾袋盛装过满垃圾袋封口不严垃圾袋外漏帖标签医疗废物交接登记本漏签名医疗废物交接未称重医疗废物分类收集存在的问题一、相关概念、重大医院感染警示二、强化依法执业意识三、严格医务人员手卫生四、医疗废物管理五、严格医院隔离技术规范六、做好医院感染与暴发的报告与监测七、重点部门、环节、人群的管理主要内容中华人民共和国卫生行业标准

WS/T311-20092009-12-01实施《医院隔离技术规范》三、严格实行隔离技术规范本标准规定了一、医院隔离的管理要求二、建筑布局与隔离要求三、医务人员防护用品的使用四、不同传播途径疾病的隔离与预防

《医院隔离技术规范》

在新建、改建与扩建时，建筑布局应符合医院卫生学要求，并应具备隔离预防的功能，区域划分应明确、标识清楚。隔离的管理要求根据工作条件采取区域隔离:呼吸道传染病病区分为三区二通道：清洁区、潜在污染区和污染区。设立医务人员和患者的专用通道。三区之间分别设立缓冲带或者缓冲间，并有实际的隔离屏障（如隔离门）。个人防护用品置于不同区域，医务人员在不同区域穿戴和脱摘相应的防护用品。整个病区应通风良好，空气流向：清洁区→潜在污染区→污染区，不得逆流。区域隔离示意图蓝色：清洁区；黄色：潜在污染区；红色：污染区患者处置室医务人员通道患者入口走廊根据工作条件采取区域隔离:三区二通道普通病区的建筑布局与隔离要求门诊的建筑布局与隔离要求急诊科的建筑布局与隔离要求呼吸道传染病病区的建筑布局与隔离要求负压病室的建筑布局与隔离要求建筑布局与隔离要求隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则。隔离的管理要求标准预防的概念是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。把来自任何病人的血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性,须进行隔离,不论是否接触非完整的皮肤与黏膜，必须采取防护措施。标准预防的主要内容

●隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，均需要隔离。

●防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。●隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。标准预防的三个基本概念标准预防措施

手卫生（洗手和手消毒）戴手套、适时戴口罩、护目镜、面罩防护服装和屏障技术小心使用医疗锐器、安全注射医疗器械消毒与灭菌

医务人员防护用品的使用防水围裙隔离衣防护服口罩手套护目镜防护面罩做好防护用品的配备接触病人血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜；抽血、静脉穿刺、伤口换药、料理血液污染的器械、持血标本等；医务人员手上有伤口时；接触血源性传播病人应戴双层手套。标准预防措施

戴手套●清洁手套与无菌手套使用范围；●在接触不同病人之间要更换手套；●一次性手套只能使用一次，不能重复使用；●戴手套不能替代洗手。标准预防措施

在进行可形成气溶胶或可能有血液、体液喷溅等高危操作时，应戴口罩、防护镜或面罩。口罩、护目镜和面罩在处理血液污染物品及进行可能发生血液、体分泌物飞溅性操作时应穿戴具有防渗透功能的隔离衣和围裙。隔离衣、围裙标准预防措施

小心使用医疗锐器1、进行侵入性操作时，要保证足够的光线，尽量减少创口出血；2、禁止将锐利器具直接传递；禁止手持锐器随意走动3、安全处理针头,禁止用手分解针头与注射器；4、禁止双手回套针帽。如果一定要回套针帽,可用单手技术；5、将用过的针头丢入合适的防刺穿的容器内;标准预防措施

不同传播途径疾病的隔离与预防原则根据病原体的传播途径采取相应的隔离措施●

空气隔离●飞沫隔离●

接触隔离空气传播：直径≤5μm微粒，长期悬浮和流动在空气中，远距离传播。如肺结核、水痘等。空气隔离与预防空气隔离：感染患者——单间隔离、负压病房（

－30Pa）、空气消毒

医务人员防护：标准预防措施、医用防护口罩、必要时应戴护目镜或防护面罩，穿防护服飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核（>5μm），在

1米内近距离传播。如麻疹、流感等。

麻疹、流感、SARS等、飞沫隔离预防飞沫隔离：加强通风，或空气的消毒；医务人员防护：标准预防措施、戴帽子、医用防护口罩必要时戴护目镜或防护面罩，穿防护服接触隔离预防接触传播：与患者直接接触或间接接触被患者污染的物品而引起的传播，如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等。接触隔离技术关键：接触前后洗手；戴手套（有伤口戴双层手套）穿隔离衣（每日更换）甲类传染病穿防护服

黄色为空气传播的隔离粉色为飞沫传播的隔离蓝色为接触传播的隔离隔离标识又称反向隔离，是为预防高度易感染病人受到各种病原微生物感染的隔离。适用于抵抗力特别低下者，如大面积烧伤、早产儿、白血病、器官移植、免疫缺陷等病人1.隔离病室，单间病室隔离。2.穿戴灭菌后的隔离衣、帽子、口罩、手套及拖鞋。3.接触病人前后洗手并消毒双手。4.患有呼吸道疾病或咽部带菌者避免接触病人。5.禁止入室探视。6.未经消毒处理的物品不得带入病室内。7.病室内严格的消毒，并通风换气。保护性隔离目前多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，国家卫生部下发了关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发【2008】130号卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发【2008】130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测三、预防和控制多重耐药菌的传播四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管

多重耐药菌（MDR0）对多种作用机制不同的抗菌药物产生的耐药性。包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测的MDR0

严格无菌技术操作

隔离治疗耐药菌感染患者洗手或手消毒

缩短住院时间主要措施预防和控制多重耐药菌的传播合理使用抗菌药物实施以下操作要格外小心中心静脉置管气管切开气管插管留置尿管放置引流管等操作应当避免污染，减少感染的危险因素。预防和控制多重耐药菌的传播遵守无菌技术操作规程

对MDR0感染患者和定植患者实施单间隔离，可以将同类MDR0感染或定植患者安置在同一房间，并在床头挂“接触隔离”。预防和控制多重耐药菌的传播严格实施隔离措施

不能将MDR0感染或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口、免疫功能抑制患者安置在同一房间。

严格控制Ⅰ类切口手术预防用药：术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；

手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；

总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时抽查上半年的手术病例47例，只有2例用药合理抗菌药物的合理应用预防和控制多重耐药菌的传播

重视病原微生物检测，根据药敏结果合理使用抗菌药物；（五联用药无药敏）

医院感染病例及时做病原学检验及药敏试验,病原学送检率大于80%。（目前我治疗性使用抗生素前的细菌送检率仅为43%-54%

）抗菌药物的合理应用一、相关概念、重大医院感染警示二、强化依法执业意识三、严格医务人员手卫生四、医疗废物管理五、严格隔离技术规范六、做好医院感染与暴发的报告与监测七、重点部门、环节、人群的管理主要内容六、做好医院感染、感染暴发报告与监测临床医务人员应及时诊断医院感染，识别暴发病例，增强报病意识。发现医院感染流行趋势应按要求报告感染管理部门，为控制感染赢得时间和机会，以最大限度地降低发生医院感染的风险。

严格执行医院感染病例报告制度,当科室出现医院感染散发病例时，经治医师应于24小时内通过医院电子政务系统填报《医院感染病例报告卡》报送医院感染控制科。并在病历首页上填写。医院感染散发报告《医院感染暴发报告及处置管理规范》医院感染暴发：短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。要遵循属地管理、分级报告的原则。中华人民共和国卫生部

发布

WS/T311-2009《关于组织实施军队医院感染报告及处置工作的通知》

总后勤部卫生部[2009]121号（一）发生的医院感染暴发（二）发生的疑似医院感染暴发（三）因病原体传播引起的3例以上医源性感染暴发或者5例以上疑似医源性感染暴发。医院感染暴发报告范围（四）发生医院感染重大暴发：

1、10例以上的医院感染暴发；

2、甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病病原体的医院感染.3、特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

4、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。医院感染暴发报告范围向上一级卫生部门和军区CDC报告5例以上疑似医院感染暴发3例以上医院感染暴发12小时内报告《医院感染暴发报告时限》5例以上医院感染暴发；由医院感染暴发直接导致患者死亡；由医院感染暴发导致3人以上人身损害总后勤部卫生部6小时内报告《医院感染暴发报告时限》10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原