支气管镜检查术

第8章纤维支气管镜检查术【概述】纤维支气管镜(简称纤支镜)检查是胸科重要的诊断和治疗技术，已经广泛运用。第一节常规纤维支气管镜检查．【适应证】．诊断方面不明原因的痰中带血或咯血。不明原因的肺不张、阻塞性肺炎。反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎。不明原因的干咳或局限性哮鸣音。不明原因的声音嘶哑、喉返神经麻痹或膈神经麻痹。胸部影像学表现为孤立性结节或块状阴影，肺门及纵隔淋巴结肿大。原因不明的胸腔积液。痰中查到癌细胞，胸部影像学阴性。肺部感染须经防污染毛刷或支气管肺泡灌洗(BAL)分离鉴定病原菌。诊断不清的肺部弥漫性病变。须做支气管肺泡灌洗、经支气管镜肺活检术和经支气管淋巴腺活检检查者。怀疑气管一食管瘘者。观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤。选择性支气管、肺泡造影。肺癌必要的分期辅助检查。气管切开或气管插管置导管后怀疑气管狭窄。气道内肉芽组织增生、气管支气管软化。胸部外伤怀疑有气管支气管裂伤或断裂。2．治疗方面取除气管支气管内异物。对少量出血患者可试行局部止血。帮助建立人工气道。治疗支气管内肿瘤。治疗支气管内良性狭窄。放置气道内支架。去除气管支气管内异常分泌物(痰栓、脓栓、血块等)。对肺癌患者做局部放疗或局部注射化疗药物。对支气管扩张重度感染或肺化脓症脓腔的灌洗治疗。【禁忌证】。1．大量咯血，通常应在咯血停止后2周后进行。2．严重心、肺功能障碍。3．严重心律失常。

．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍。．严重的上腔静脉阻塞综合征。．新近发生心肌梗死，或有不稳定型心绞痛或心电图有明显心肌缺血、心肌损伤表现。．已诊断主动脉瘤，有破裂危险者。【操作方法】1．纤支镜消毒2％的防锈戊二醛装入足够长度的容器内，将纤支镜放入容器内浸泡15min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。．术前检查详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。拍摄X线胸片，正侧位片，必要时拍常规断层片或CT片，以确定病变部位。凝血机制和血小板计数等检查。对疑有肺功能不全者可行肺功能检查。肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查。心电图检查。人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体检查。3．患者准备向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程、常见并发症和配合检查的方法等，同时应了解患者的药物过敏史和征得家属与患者的同意，并签署书面知情同意书。术前禁食6h。根据需要在术前30min可用少许镇静药和胆碱能受体阻断药，如地西泮和阿托品肌注；咳嗽较剧烈者可用镇咳药物。有些患者(如老年、轻度缺氧)可在鼻导管给氧下进行检查。必要时进行心电监视。4．麻醉用29／5利多卡因咽喉部麻醉后，纤支镜引导下利多卡因在气管内麻醉，总量一般不超过2%利多卡因15ml(300mg)。5．体位多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。6．插入途径一般经鼻或经口插入。7．直视观察应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管，然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气管的检查。8．活检在病变部位应用活检钳钳夹组织，注意尽量避开血管，夹取有代表性的组织。9．刷检对可疑部位刷检送细胞学检查，同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌，尚可用保护性标本刷(PSB)获取标本做细菌培养。灌洗液培养标本可注生理盐水20ml后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养等。菌培养和真菌培养等。治疗根据患者具体情况和疾病不同而做相应治疗。如脓腔冲洗+注药，气管良性肿瘤和肺癌患者做局部注药，以及激光、微波治疗及放置内支架等治疗。术后术后患者应安静休息，一般应在2〜3h之后才可进食饮水，以免导致误吸。应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状。对疑有结核或肿瘤者术后可连续几日进行痰细胞学检查或痰抗酸杆菌检查，其阳性率较一般送检标本高。【并发症及其处理】纤支镜检查总的说来是十分安全的，但也确有个别病例因发生严重的并发症而死亡。并发症的发生率约为0.3％，较严重的并发症的发生率约为0.1％，病死率约为0.01％。常见的并发症及其预防和处理措施如下。1.纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。麻醉药物过敏或过量。要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉，如出现明显的过敏反应，不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有30％吸收至血循环，因此，麻醉药不宜用量过多，例如利多卡因每例患者应用总量以不超过300rag(2%利多卡因15m1)为宜。对发生严重过敏反应或出现毒性反应或不良反应者应立即进行对症处理，如使用血管活性药物、抗抽搐药物，对心率过缓者应用阿托品，心脏停搏者进行人工心肺复苏，喉水肿阻塞气道者应立即建立人工气道。插管过程中发生心脏停搏。多见于原有严重的器质性心脏病者，或麻醉不充分、强行气管插入者。一旦发生应立即就地施行人工心肺复苏术。喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纤支镜后病情可缓解。严重者应立即吸氧，给予抗组胺药，或静脉给予糖皮质激素。严重的支气管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检查的患者，应立即拔出纤支镜，按哮喘严重发作进行处理。 ・术后发热。多见于年纪较大者，除了与组织损伤等因素有关外，尚可能有感染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外，应酌情应用抗生素。7..缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压(partialpressureofoxygeninar—tery，PaOz)下降十分常见，进行纤支镜检查时Pa02—般下降2.67kPa(20mmHg)左右，故对原来已有缺氧者应在给氧条件下，或在高频通气支持条件下施行检查。8.出血。施行组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血，如仍有出血者，可用：。经纤支镜注入冰盐水。(2)经纤支镜注人稀释的肾上腺素(肾上腺素2mg，加入生理盐水20ml内，每次可注入5〜10m1)。经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200/~g加人生理盐水20ml内，该制剂绝对不能注射给药)。必要时同时经全身给止血药物，此外出血量大者尚可进行输血、输液等。纤支镜的负压抽吸系统一定可靠有效，以保证及时将出血吸出，不使其阻塞气道。.(6)对较大量出血患者，必须高度重视，并积极采取措施，必要时可换用硬质管镜填塞出血局部或请胸外科协助处理。第二节经支气管镜肺活检术【概述】。经支气管镜肺活检术(transbronchiallungbiopsy,TBLB)多在X线透视监视下施行，经纤支镜的活检孔插入活检钳，将活检钳送到预定的外周肺病灶进行活检。该技术克服了常规纤支镜只能对3〜4级支气管内的组织取材的缺点，可对纤支镜直视范围难以见到的外周肺病变进行取材。在没有X线透视条件时，进行TBLB对弥漫性肺部病变也可获得较高阳性率。【适应证】'1．普通纤支镜检查可见范围以外的肺组织内的孤立结节病变，经其他检查未能定性者。2．肺部弥漫性病变性质不明者。【禁忌证】除常规纤支镜检查所述禁忌证以外，在进行经纤支镜肺活检时以下情况禁忌：1．病变不能除外血管畸形及肺部囊性病变所致者。2．怀疑病变为肺包虫囊肿者。【操作方法及程序】、纤支镜消毒、术前检查、患者准备和局部麻醉等与常规纤支镜检查大致相同，但有几点须着重注意：•术前、术中应准确进行，病灶定位诊断，包括仔细阅谟线胸片、CT片、术中进行多轴位透视，认真仔细观察、确认活检钳进入病灶中。2．麻醉要求比常规纤支镜检查高，要保证患者能较安静地接受检查。因此术前一般使用镇静药。3．对于可能发生的气胸、大出血等应有充分的抢救措施并备置相应的器械和药品。纤支镜进入气道后，应按常规顺序对可见范围进行普查，然后依术前定位将活检钳由选定的支气管口插入，在X线透视监察下经支气管至末端肺组织，于患者呼气：末进行钳夹。若为弥漫性肺病变，也可以无X线监视条件下采取标本。【并发症】1．气胸。．出血。其他并发症与常规纤支镜检查相似。【注意事项】1•对于紧贴胸膜的病变，经皮肺穿刺较TBLB容易得到较为理想的标本。2．对于活检病理结果一定要结合其他资料全面分析，以判断其代表性及可信性程度。3•对于肺部弥漫性病变应根据影像学表现挑选病变较密集的部位做TBLB,但应尽量避开纤维化严重的区域，因易发生气胸，不在右肺中叶或左肺舌叶行活检。第三节经支气管针吸活检【概述】经支气管针吸活检(transbronchialneedlebiopsy，TBNB)是通过纤支镜将穿刺针送到支气管外病变或淋巴结进行针吸活检，取得病理学诊断。【适应证】1．支气管外病变。2．支气管外肿大淋巴结。【禁忌证】同TBLB。【操作方法及程序】．在进行常规纤支镜检查时，可在下列3种方式引导下进行TBNB。1•透视引导透视引导TBNB较易普及，可在透视下将穿刺针经亚段及其分支支气管送至病灶附近。通过转动体位透视证明穿刺针确实位于病灶边缘时，再将穿刺针推出送人病灶，抽吸活检。由于穿刺针被光滑的金属外套包裹在内，所以只要在穿刺吸引前未漏出针尖，即不会损伤支气管镜操作孔和沿途经过的支气管。这一技术不但可用于活检钳不能到达的周围病灶，也可用于气管和支气管旁大的肿大淋巴结。但应注意避免损伤大血管引起的出血。CT引导对于透视下无法定位的纵隔内肿大的淋巴结或肿物，可用CT引导。术前应根据CT判定肿大淋巴结或肿物的具体位置，至隆突或各支气管间嵴的距离，确定进针的角度和深度，选择合适的穿刺针。在支气管镜到达预定的穿刺位置后，调整支气管镜镜头方向，将穿刺针送出穿过气道壁进入病灶。再用CT扫描核实穿刺点是否正确，与靶目标的确切距离。如果穿刺针无法到达靶目标，则应根据CT扫描结果调整角度、深度或选择新的穿刺点，再经CT扫描证实穿刺针确实抵达病灶内，才可抽吸活检。。•超声引导超声引导TBNB，将支气管镜送至靶目标附近后，将超声波探头经支气管镜工作孔送至靶目标附近，探查肿大的淋巴结或肿物。探查时应用支气管镜镜头调节超声波探头方向，使其密切接触气道壁黏膜，以得到清晰的图像。如果在超声波探头上涂上耦合剂，可探清气道外2cm内的肿大淋巴结或肿物。超声波的图像可随着探头的移动同步显示。确定病灶、异常淋巴结位置及其周围血管的关系后，拔出超声波探头，送入穿刺针对选定的穿刺目标吸引活检。应注意的是，除隆突和支气管间嵴外，超声波探头采集的图像往往与气道壁呈90。角。而穿刺针对无法以这种方式使用，所以穿刺点应较图像采集点近5mm左右，穿刺针以30。~45。角刺入气道壁，才易得到靶目标组织细胞。第9章支气管肺泡灌洗技术【概述】20世纪60年代后期随着可曲性纤维支气管镜(简称纤支镜)的开发与应用，逐渐兴起支气管肺泡灌洗(bronchoalvoelarlavage，BAL)技术。中华医学会呼病学分会根据我国具体情况分别于1993年和2002年也制定出有关支气管肺泡灌洗液(bRonchoalvoelARlavagefluid,BALF)细胞学检查技术规范(草案)，使此项检查技术在国内得到推广应用。由于BAL能直接获取肺内炎症免疫效应细胞，是探讨肺局部免疫病理过程的一种相对比较安全有用的检查方法。因此，BAL已成为某些肺疾病，特别是弥漫性间质性肺疾病以及免疫受损患者肺部感染等疾病的辅助临床诊断、病变活动性和预后判定的重要检测手段。【适应证】1．凡能接受纤支镜检查患者均能承受支气管肺泡灌洗的检查。2．弥漫性间质性肺疾病诊断：特发性肺纤维化、结节病、外源性过敏性肺泡炎、结缔组织病伴肺纤维化、组织细胞增生症X以及嗜酸性粒细胞肺浸润等。3．肺部肿瘤和免疫受损患者肺部感染诊断，如卡氏肺孢子虫肺炎、细支气管肺泡癌。4．用于肺泡蛋白沉积症的诊断与治疗，行局部和全肺灌洗。5．用于肺部感染细菌学检测及肺化脓症冲冼引流治疗。【禁忌证】1．凡纤支镜的禁忌证均为支气管肺泡灌洗的禁忌证。2．精神高度紧张不能配合完成纤支镜检查患者。3•严重通气和换气功能障碍患者，Pa0z<6.67kPa(50mmHg)或吸氧状态下PaOz<9．33kPa(70mmHg)。4•冠心病、高血压病、心律失常、频发心绞痛患者。5•主动脉瘤和食管静脉曲张有破裂危险的患者。6•近期发热、咯血和哮喘发作患者。【操作方法】1•术前准备同纤支镜术前准备，常规在纤支镜气道检查后于活检刷检前做BAL。局部麻醉剂为2％利多卡因。BAL操作技术灌洗部位选择：对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶(B4或B5)或左肺舌叶，局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL。BAL操作步骤：①首先要在灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注入2%利多卡因1〜2ml，做灌洗肺段局部麻醉；②然后将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，再经活检孔通过硅胶管快速注入37灭菌生理盐水。每次25〜50ml，总量100〜250ml,—般不超过300ml；③立即用6.67〜13.3kPa(50〜lOOmmHg)负压吸引回收灌洗液，通常回收率为40%〜60%；④将回收液体立即用双层无菌沙布过滤除去黏液，并记录总量；⑤装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中(减少细胞黏附)，置于含有冰块的保温瓶中，立即送往实验室检查。【BALF细胞学检查方法】BALF细胞总数和分类计数检测将上述回收灌洗液装入塑料离心管内以1200r/min，在4°C下离心10min,上清(原液或10倍浓缩)一70C储存，用做可溶性成分的检测。经离心沉淀的细胞成分用Hank液(不含Ca2+、Mg2+)在同样条件离心冲洗2次，每次5min。弃去上清后加Hank液3〜5ml制成细胞悬液。也可以用灌洗液原液减少细胞丢失。然后在改良的Neubauer计数台上计数BALF中细胞总数，一般以1X106/ml表示。如果细胞数过高时，再用Hank液稀释，调整细胞数为5X10°/m1，并同时将试管浸入碎冰块中备用。细胞分类计数，采用细胞离心涂片装置，加入备用细胞悬液(细胞浓度为5X106个/m1)100t~l,在4°C下以1200r/min离心10min,通过离心作用将一定数量的BALF细胞直接平铺于盐载玻片上。取下载玻片立即用冷风吹干，置于无水乙醇中固定30min后进行染色，一般用Wright或HE染色。在40倍光学显微镜下计数200个细胞，进行细胞分类计数。BALF中T淋巴细胞亚群的检测(1)采用间接免疫荧光法，将上述获得的BALF细胞成分，用109/6小牛血清RPMI1640培养液3〜5ml制成细胞悬液。 ，(2)将细胞悬液倒入平皿中，置于5%C0z37C培养箱中孵育2h,进行贴壁处理，去除肺泡巨噬细胞。取出细胞悬液，再用Hank液冲洗离心1次，弃上清留20〜100~1。经贴壁处理后的细胞悬液中，肺泡巨噬细胞显著减少，淋巴细胞相对增多。将经贴壁处理的细胞悬液分装3个小锥形离心管内，每管20〜30ul，用微量加样器向标本中加单克隆抗体CD。、CD。和CDs各20〜40》I,混匀置于4C冰箱中作用l〜2h。取出标本，先用Hank液冲洗离心2次，以12000r/min离心20s，然后加羊抗鼠荧光抗体各20〜40ul，置于冰箱作用30min。取现标本用Hank液以同样速度和时间离心冲洗2次，弃上清留20ul充分混匀细胞，取1滴于载玻片上加盖玻片。荧光显微镜下数200个淋巴细胞并计算出标有荧光的细胞阳性率。【正常值】健康非吸烟者BALF细胞学检测正常参考值:①细胞总分数:细胞总数(0.09〜0.26)X109/L，其中肺泡巨噬细胞0.93土0.03，淋巴细胞0.07±0.01。中性粒细胞、嗜酸性粒细胞均〈0.01。②T、淋巴细胞亚群：总T细胞(CD})0.7,T辅助细胞(CD}_)0.5,T抑制细胞(CD产)0.3,CD4CD产比值1.5〜1.8。=【临床意义】BALF中细胞总数和伴有中性粒细胞百分比增加，见于特发性肺纤维化、胶原血管病伴肺纤维化、家族性肺纤维化、组织细胞增生症(、闭塞性细支气管炎伴有机化性肺炎(bronchiofitisobliterans-organizingpneumoniaBOOP)和急性呼吸窘迫综合征(adultrespiratorydistresssyndrome，