大会发言-难治性癫痫

难治性癫痫郑州大学第二附属医院白宏英教授目前我国约600万以上的癫痫患者，每年新发癫痫患者65万～70万，大约25%为难治性癫痫。

广义难治性癫痫是指使用目前的抗癫痫药物（AEDs）规范治疗，不能终止其发作或已被临床证实是难治的癫痫及癫痫综合征。难治性癫痫的概念国外定义难治性癫痫通常是指经两种或两种以上不同的AEDs治疗，患者无满意效果，癫痫的发作仍不能缓解。国内提出的难治性癫痫诊断纳入标准，要求同时满足以下的患者可优先考虑为难治性癫痫：

应用适当的AEDs正规治疗且药物浓度在有效范围内；频繁的癫痫发作每月至少4次以上；观察2年以上癫痫发作仍不能控制且影响患者生活质量；除外颅内占位及进行性中枢神经系统疾病。难治性癫痫的概念一般来说，大约50%的患者在初始单药治疗时达到缓解发作，15%～25%的患者可通过改变或添加AEDs治疗使发作缓解，而20%～30%的患者将不能达到满意的发作缓解。

目前国内应用较多的联合用药方式有丙戊酸钠＋拉莫三嗪、丙戊酸钠＋托吡酯、丙戊酸钠＋卡马西平、拉莫三嗪＋托吡酯等；一般主张两种AEDs联用，最多不要超过三种AEDs联合。1、诊断错误2、发作分型不确切3、选药不当4、用药量不足5、病人依从性差医源性“难治性癫痫”一、抗痫药物治疗

丙戊酸钠联合拉莫三嗪治疗部分发作及全身发作

丙戊酸钠联合乙琥胺治疗失神发作

拉莫三嗪联合托吡酯治疗多种癫痫类型

托吡酯左乙拉西坦普瑞巴林难治性癫痫的治疗二、手术治疗：1、颞叶切除术、病灶切除术2、姑息手术治疗：胼胝体切开术、多处软脑膜下横线为切断术以及半球切除或功能性半球切除等。三、迷走神经刺激器（术）：研究显示超过一半的癫痫患者发作率减少了50%；但不到5%的患者最终达到了无癫痫发作的治疗目标。12岁以上患者的难治性部分发作性癫痫的辅助治疗方法。四、生酮饮食：用于儿童难治性癫痫，似乎对所有类型都有效。五、新兴治疗方法：一种颅内装置，通过向双侧丘脑前核发送编码好的电流信号来控制癫痫，已被FDA认可并推荐；另一种处于三期临床试验中的设备可以探测到脑内的痫样放电，并向放电灶发送电刺激以打断病灶的异常电活动。还有一些不太成熟的技术，比如立体定向放疗、干细胞治疗、基因治疗等，也很有前景。难治性癫痫的治疗一、海马硬化二、发育异常局灶性皮质发育不良灰质异位海绵状血管瘤三、肿瘤胚胎发育不良性神经上皮瘤难治性癫痫主要病因海马硬化是引起顽固性颞叶癫痫的最常见病因，可累及单或双侧海马海马硬化的病理特征主要表现为抑制性神经元数目减少，神经元树突棘的丧失以及胶质细胞反应性增生，多伴颞叶萎缩。

约2/3的海马硬化患者行海马和前颞叶切除术后癫痫症状得到有效控制

海马硬化

（hippocampalsclerosis，HS）

女性，

岁，右利手，病程15年。发作特点：意识丧失、愣神、咂嘴、吞咽、双手自动症，频率10余次/月；记忆力减退，余神经系统查体无异常。左颞叶内侧海马体积缩小、颞角扩大，FLAIR序列左海马略高信号视频脑电图：间歇期左颞区癫痫样波持续发放。垂直及平行海马长轴MRIT2WI和FLAIR序列，显示右侧颞叶皮质变薄(右图箭头示)，信号增高、颞叶内侧结构萎缩，颞角扩大（左图箭头示）。

FCD是指局部脑皮层结构紊乱,出现异常神经元和胶质细胞,有不同程度的白质内异位神经元、髓鞘化神经纤维数量减少和反应性神经胶质增生。局限性皮质发育不良大约占局限性癫痫的25%。

大约76%的局限性皮质发育不良患者表现为药物难治性癫痫。

局灶性皮质发育不良

（focalcorticaldysplasia,FCD）男性，21岁男性，21岁，反复发作面部肌肉抽搐，伴双上肢屈曲抽动13年（FCDⅡB型00255382），男性，21岁，反复发作面部肌肉抽搐，伴双上肢屈男性，21岁，反复发作面部肌肉抽搐，伴双上肢屈曲抽动13年（FCDⅡB型00255382）曲抽动13年（FCDⅡB型00255382）反复发作面部肌肉抽搐，伴双上肢屈曲抽动13年（FCDⅡB型00255382）男性，21岁，反复发作面部肌肉抽搐，伴双上肢屈曲抽动13年（FCD）男性，34岁，反复发作性四肢抽搐伴意识丧失2.5月（FCD）患者男性，20岁，发作性倒地四肢抽搐5年，3~8次/月，多种药物治疗无效。MR显示双侧额叶局限性皮质发育不良，左侧额底黑箭头和右侧额上回前部(白箭头)。T1序列为等信号，T2和Flair序列为高信号。PET显示两个病灶葡萄糖代谢均降低(黑、白箭头)脑灰质异位

异位神经元出现在脑白质之中，形成灰质团或岛，称之为灰质异位。发生于胚胎第2～4个月，神经母细胞增殖分化后，从脑室周围区向大脑边缘的移行障碍所致。主要为癫痫症状，可合并脑回发育异常、脑裂畸形。

室管膜下脑灰质异位症MRI表现皮层下脑灰质异位症MRI表现带状脑灰质异位症MRI表现带状脑灰质异位症MRI表现女性，67岁，癫痫30余年,脑灰质异位

脑海绵状血管瘤是先天性脑血管畸形的一种。临床表现主要为癫痫发作、颅内出血及局部神经功能障碍等。

有人统计,在以局部癫痫发作为主要症状的患者中,约4%的癫痫发作系海绵状血管瘤所致。

MRI示T1WI和T2WI均表现为高低混杂信号,呈网格状或桑葚样、结节状，T2WI病灶中心为高信号、边缘低信号，呈黑色“铁环”样(称“黑环征”)的特异性表现。在SWI序列，海绵状血管瘤表现为点状、爆米花样的极低信号，病灶范围较常规T1WI及T2WI明显增大，且部分病灶周围有细小的血管影。海绵状血管瘤

女性，53岁，癫痫发作5年，海绵状血管瘤海绵状血管瘤

DNT良恶性分级为WHOⅠ级，归属于神经元-胶质混合性肿瘤亚型。90%的患者发生在20岁前。临床特点药物难以控制的长期性癫痫发作神经系统检查（-）一般无颅压高症状和体征手术治疗预后好，术后不需要放、化疗胚胎发育不良性神经上皮瘤（dysembryoplasticneuroepithelialtumour，DNT)女性、13岁，发作性抽搐2年（DNT)男性，29岁，右利手，病史4年。发作特点：头略左偏、凝视、吞咽、咀嚼样动作。频率2-4次/月。神经系统查体未见异常。颅脑MRI右侧海马区可见小囊状长T1、T2信号，右侧海马结构长T2信号，FLAIR信号增高，病变内可见斑片状低信号。女性24岁，复杂部