不良事件管理

不良事件管理MEDICALREPORTDEMONSTRATESPOWERPOINTTEMPLATE1汇报提纲Thereportoutline不良事件相关概念2不良事件上报要求及流程3不良事件上报重要性各类医疗不良事件报道屡见不鲜事故过程：透析开始45分钟后患者出现恶心、腹痛和呼吸短促，最终8人死亡事故原因：血液透析用水水质问题和医疗设备不合理使用和维护事故处理：逮捕3人，水处理器械生产商—过失杀人；医院设备负责人及透析室医生—医疗失当各类医疗不良事件报道屡见不鲜事情经过：没有人清楚地知道事情是怎么开始的。据东台市人民医院感染科主任储旭东介绍，4月16日，一位血透病人向医生自诉不舒服，恶心、呕吐、浑身无力。医生给她查肝功能，次日结果出来后便送到感染科进一步检查。4月22日，病毒核酸检测结果出来，她被确诊了丙肝感染。“三天后，所有血透病人的检查结果都出来了。”储旭东说。在东台市人民医院做透析的161名患者中，有69人感染了丙肝病毒，感染率高达46.8％。5月16日当晚，一个来自盐城市与江苏省卫健委的15人专家组抵达这家医院，3天后，国家卫健委专家组也迅速赶赴东台。分析原因：患者说：医护人员的匮乏似乎只是真相的一部分。“不知道她们都在忙些什么。”吴云霞说，当病人上机开始血透之后，护士们常常开始玩手机透析室成立早期时，家属进入还要登记，后来就随便什么人都能进，鞋套也可用可不用，家属甚至还可以在病人透析时陪床。消毒程序更是形同虚设。床单上没有血迹污渍，有时候好几个星期都不换。有一部分病人就自己带床单和被套过去，如果上机之前有时间就自己或家属帮着换，有时候一进透析室就直接上机，没时间换。个别专家指出：“血透过程中，防范感染最重要的环节是医护人员的手卫生。”“某种意义上讲，医院透析中心的防染措施是否执行到位，完全凭借着中心一线的医护工作者的认知水平和自觉程度。”定义医疗安全不良事件定义医疗安全（不良）事件：临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。中国质量安全管理团体标准2018医疗安全不良事件法律中华人民共和国国务院令（第351号）--医疗事故处理条例《医疗器械不良事件监测和再评价管理方法》2018年，中国医院协会首发了《医疗安全不良事件管理标准》作为行业团体标准不良事件的分类分级不良事件的分类医疗安全（血液透析）十项安全目标（一）规范设备管理，确保透析设备安全。（二）落实感染控制管理，防止交叉感染。（三）严格液体管理，提高患者干体重自我管理依从性。（四）加强用药安全管理，提高患者服药依从性。（五）落实血压管理，有效控制血压。（六）关注营养管理，降低营养不良的发生。（七）落实透析充分性管理，减少透析并发症及年度维持性透析患者死亡率。（八）关注血管通路管理，降低并发症发生风险。（九）落实护理核心制度及质量指标，加强护士核心能力培训。（十）加强安全管理，预防患者跌倒等意外发生。不良事件的分类医疗不良事件SH9分类法是指将有无过错事实，是否产生后果作为当前医疗不良事件的分类原则。适合当前医疗不良事件的一种分类方法。患者相关不良事件医疗相关不良事件职业防护相关不良事件运营管理相关不良事件医疗器械相关不良事件不良事件的分类1汇报提纲Thereportoutline不良事件相关概念2不良事件上报要求及流程3不良事件上报重要性不良事件的上报ⅠⅡ级事件属于强制性报告事件，医疗机构应按照强制性报告的原则要求员工必须报告，同时应当引导患者（及家属）参与报告，报告原则应遵照医疗机构制定的医疗事故、医疗纠纷、医疗风险等相关规定执行。ⅢⅣ级事件属于鼓励性报告事件，执行非处罚措施。医疗机构应给予积极、主动报告、报告及时、数量多，有效及干预降低事件影响度（危害性）等情况的员工给予免责或奖励。医疗安全不良事件管理标准不良事件的上报原则自愿性：中心及个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。保密性：制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，管理部门受理并严格保密。非处罚性：本制度不具有处罚权,报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据,不渉及人员晋升、评比、奖惩公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示,分享医疗安全信息及其分析结果,用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息,不涉及报告人和被报告人的个人信息。医疗质量安全事件报告暂行规定，报告时限如下：一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报相关信息。重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报相关信息。特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报相关信息。目前国内无法公开查阅到详细的医疗不良事件统计报告，不能覆盖所有的医疗不良事件，无论是国家还是地方都无法得到全面完整的不良事件数据，可能的因素是人员因素----主观惧怕，“家丑不可外扬”技术因素----信息化资料收集不全面不良事件的上报时限不良事件的上报形式书面报告：发生安全不良事件后24-48小时内，当事人或者发现人员按照要求填写书面《不良事件上报表》上报。紧急电话报告：仅限于安全不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报，夜间及节假日应统一上报行政总值班人员网络直报：配合OA系统进行直报不良事件的处置流程1、当发生不良事件后，当事（中心）人填写书面《不良事件上报表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容。（1）一般不良事件要求24-48h内以书面形式报总部相关部门（2）重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报职能部门，有职能部门协调处理。同时在24h内填写《医疗质量安全（不良）事件报告表》。2、不良事件，件件有分析，月度季度有总结（1）中心层面：发生的任何不良事件要及时总结，写出书面调查报告，进行根因分析，提出中心质量与安全改进措施，确保患者安全，每季度进行总结，评价分析，体现持续改进。（2）职能部门：接到报告后要调查分析事件发生的原因、影响因素及管理各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，将可能导致医疗纠纷的不良事件消灭在萌芽状态。每月将不良事件总结、评价、分析、汇总质控办。3、质控办（评审办）将接收到的不良事件进行登记、分类、转给各职能部门进行处理，每月收集各职能部门关于不良事件总结报告，每季度汇总后，上报医院质量与安全管理委员会讨论。4、医院质量与安全管理委员会应针对质控办上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。不良事件上报流程不良事件发生重大不良事件、情况紧急应在处理的同时，口头或电话形式上报中心召开讨论会议，对不良事件及时进行总结，写书面调查报告，提出整改措施，落实到主管责任人，在医疗质控报告上体现总部分析紧急上报应急指导总部存档备案提出改进建议各类事件分析汇总每季度召开不良事件研讨会，提出改进意见和防范措施，每半年召开总结会议重大事件立刻召开各中心防范会议根因分析、流程梳理、解决方案、落实步骤、责任分工、责任人监督、改进效果评价各中心或个人主动报告医疗不良事件（24小时）每季度总结、评价、分析资料存档（风控管理小组）一般不良事件以书面形式上报不良事件上报表上报形式--书面医疗安全（不良）事件报告表

报告人：发生时间：

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分报告中心：

报告时间：

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分患者姓名：

患者年龄：

患者性别：

透析号：

临床诊断：

在场人员：

事件发生场所：立即通知人员：医生护士技师行政后勤家属其他

可能相关因素：个人因素设施因素耗材因素制度因素业务流程因素工作环境因素

主要经过：立即采取的措施：医疗安全（不良）事件分类£1类，不良治疗：□给药错误

□输液反应□6类，管道不良事件：£管道滑脱

£病人自拔£2类，意外事件：□跌倒/坠床

□走失

□烫伤/烧伤

□自残/自杀

□火灾

□失窃

£7类，职业暴露：针刺伤、割伤£3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵

□身体攻击、打架、暴力行为£8类，公共设施事件：□中心建筑毁损

□中心设施故障

□蓄意破坏

□有害物质泄露£4类，饮食、皮肤护理不良事件：£误吸/窒息

£咽入异物

□医源性皮肤损伤£9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障

□仪器故障

□器械不符合无菌要求£5类，不良辅助诊查、病人转运事件：£身份识别错误

£标本丢失

□检查或运送中或后病情突变或出现意外£10类，医院感染事件：□11类，其它事件：医疗安全（不良）事件级别

（I、II级事件强制报告，III、IV级事件鼓励报告）£Ⅰ级事件（警讯事件/警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。□Ⅱ级事件（不良后果事件/差错事件）：在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。£Ⅲ级事件（无后果事件/临界差错）：虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的医疗安全（不良）事件。□Ⅳ级事件（隐患事件/未遂事件）：由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。事件根因分析：持续改进措施：

签名：

日期：

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日中心主任意见陈述：

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日不良事件上报的奖罚机制无责上报，不追究任何人责任，只对事件进行分析。鼓励自愿报告，每报告一份不良事件给予绩效考核0.5分奖励隐瞒不报经查实，扣绩效考核1分，对积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。由此引发的纠纷或事故的按医疗纠纷处置办法处罚培训教育分析评价考核激励文化建设持续改进1汇报提纲Thereportoutline不良事件相关概念2不良事件上报要求及流程3不良事件上报重要性医疗安全不良事件是质量管理的关键要素事件管理：制度建设、组织建设、分级管理、分类管理分级管理：Ⅰ级警告事件、Ⅱ级不良事件、Ⅲ级未造成后果的事件、Ⅳ级隐患事件分类管理：医疗安全、护理安全、感染相关安全、药品安全、器械、设备安全、设施安全、服务及风纪安全、安全不良事件事件防控：医疗机构应对全体员工进行医疗安全（不良）事件的培训，全员知晓医疗机构应对患者及家属进行健康宣教，告知医疗安全（不良）事件可能存在的风险性医疗机构应对可能发生的各种医疗安全（不良）事件制定预防措施，对严重医疗安全不良事件（一级、二级）制定应急预案。事件报告：遵照不良事件上报制度事件处置：医疗机构应明确医疗安全（不良）事件的处置内容，包括处置部门、处置人员、处置流程、处置方式、处置办法和处置时间等。第一时间处置，及时清除事件影响度、减少事件导致的损失，将可能造成的损害或损伤降低到最低程度持续改进：监测控制医疗安全的重要性医疗安全的医疗管理的重点，是医疗质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：医疗安全直接关系医疗效果医疗安全直接影响医院医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重要标志医疗安全直接关系医疗效果医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好转，而医疗不安全因素则使之与医疗期望背道而驰，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全产生高质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。医疗安全直接影响医院的社会效益与经济效益医疗安全带来的后果，如医疗差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，给医院的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗成本上升，增加患者经济负担和医院额外开支医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重要标志医疗安全可以综合的