2022年医学专题-术前访视、体检、术前谈话带教规范与技巧

温州医学院附属(fùshǔ)第二医院麻醉科术前访视、体检和术前谈话(tánhuà)带教规范与技巧第一页，共四十四页。术前麻醉(mázuì)访视的重要性

是保障手术(shǒushù)病人安全的重要环节第二页，共四十四页。围手术期潜在的危险因素(riskfactors)麻醉的风险性与手术大小并非完全一致充分的麻醉前准备，可以提高(tígāo)安全性，减少并发症，加速康复保障(bǎozhàng)手术病人安全的重要环节

第三页，共四十四页。大多麻醉药（治疗指数仅3～4）、麻醉方法手术创伤和出血可能(kěnéng)并存有严重的内科疾病人口老龄化围手术期潜在(qiánzài)的危险因素(riskfactors)第四页，共四十四页。疾病的严重程度(chéngdù)、手术创伤的大小、术时长短、失血术前准备是否充分、处理是否切合病人的病理生理

对重要器官生理功能做出充分估计，是麻醉医师临床工作

的主要方面

麻醉的风险性与手术(shǒushù)大小并非完全一致第五页，共四十四页。第六页，共四十四页。第七页，共四十四页。复习(fùxí)病史

麻醉前评估首先要获得病史，应包括：外科疾病和手术情况：疾病的诊断，手术的目的、部位、切除范围、难易程度、预计出血情况、时间，手术危险程度，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施内科疾病和治疗情况：明确全身(quánshēn)状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备，必要时请有关专科医师会诊，协助评估第八页，共四十四页。系统(xìtǒng)回顾

呼吸系统：有无呼吸道的急、慢性感染有无哮喘病史，是否为气道高反应性慢性(mànxìng)阻塞性肺病(COPD)的病人，进一步检查如：胸部X线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等第九页，共四十四页。肺部查体：观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱(jiǎnruò)或消失。第十页，共四十四页。简单易行的肺功能估计方法有：胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4cm以上者吹火柴试验(shìyàn)：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好屏气试验：病人安静5~10分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过３秒为正常，超过５秒表明存在阻塞性通气障碍呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为Ⅲ级，静息也出现呼吸困难为Ⅳ级第十一页，共四十四页。肺功能检查（最基本的指标）肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比＜70%,FEV1.0/FVC%＜60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能(kěnéng)。FVC＜15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。MVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌。动脉血气分析第十二页，共四十四页。心血管系统：心血管疾病的类型：先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常心功能状态超声心动图提供解剖结构(jiégòu)的变化，还可评估心室功能（EF＜25%高危病人）第十三页，共四十四页。心功能的临床评估方法有以下几种体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能心脏功能分级及其意义

心功能屏气试验 临床表现 心功能与耐受力Ⅰ级 30秒以上 普通体力劳动、负重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌气短Ⅱ级 20~30秒能胜任正常活动，但不能跑步(pǎobù)或 心功能较差。麻醉处理较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好Ⅲ级 10~20秒必须静坐或卧床休息，轻度体力 心功能不全，麻醉前准备充分

活动后即出现心慌气短 麻醉中避免任何心脏负担增加Ⅳ级 10秒以内 不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，心功能衰竭。麻醉耐受力极差任何轻微活动即出现心慌气短，手术必须推迟

第十四页，共四十四页。简易的方法判断病人(bìngrén)的心肺储备能力屏气试验爬楼梯试验6分钟步行试验第十五页，共四十四页。肝肾功能：重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血(ǒuxuè)史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变肝功能不全病人常出现凝血机制异常明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析。第十六页，共四十四页。内分泌系统：甲状腺功能亢进者皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤糖尿病：术前空腹血糖7.7mmol/L以下(yǐxià)，最高不超过12.9mmol/L第十七页，共四十四页。中枢神经系统：是否患有中枢和周围(zhōuwéi)神经系统疾病，颅内压改变情况近期曾有脑缺血发作史者认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂）癫痫病史有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面第十八页，共四十四页。血液系统(xìtǒng)：着重了解病人异常出血情况凝血机制检查第十九页，共四十四页。术前访视教学特点熟悉外科疾病(jíbìng)的问诊、体检和术前准备关注患者并存内科疾病情况突出手术及麻醉对机体的影响术前访视内容广泛、重视病情评估第二十页，共四十四页。现状：师傅带徒弟，各有千秋。特点：局限、被动

结果：学生缺乏(quēfá)感性认识及规范的训练。术前访视实践(shíjiàn)课带教方式第二十一页，共四十四页。如何开展术前访视、体检(tǐjiǎn)内容规范化教学培训？模拟标准化病人(SimulatedStandardizedPatient,SSP)麻醉前访视模拟(mónǐ)互动式教学

第二十二页，共四十四页。模拟(mónǐ)标准化病人（SSP）SSP是对标准化病人的改良，即由学员(xuéyuán)通过严格训练考核合格后扮演病人。方式：选择有一定表演能力的学员作为SSP课前集中培训，扮演常见外科疾病患者。要求：SSP理解并熟知该疾病的主要症状和体征，熟悉病历中关于患者一般情况的记录。第二十三页，共四十四页。麻醉(mázuì)前访视剧本女性，39岁诊断(zhěnduàn)：G1P0，孕31W，LOA待产，风心，房颤，心

功能不全。主诉：停经7月余，胸闷气促半月，加重2天。现病史：半月前无明显诱因出现胸闷、气促，伴恶心、

双下肢水肿。

2天前上诉症状加重，不能平卧，端坐呼吸，伴咳嗽标准化病人(bìngrén)SP拟行剖宫产第二十四页，共四十四页。麻醉前访视的步骤(bùzhòu)与方法复习病历（史）访视病人和系统体格检查分析各项术前检查和化验(huàyàn)结果进行麻醉和手术风险判断知情同意第二十五页，共四十四页。分析(fēnxī)各项术前检查和化验结果

三大(sāndà)常规凝血机制肝肾功能心电图超声心动图Ｘ线胸片水电解质酸碱平衡、血糖第二十六页，共四十四页。化验及辅助(fǔzhù)检查Hb:99g/l，WBC:14.28*109/l,PT延长1.1S,PaCO2:27.9,PaO2:151.6ECG:房颤，心室率80次PDE示：风心，心包积液，重度主动脉瓣关闭不全伴轻度主动脉瓣狭窄，轻度二尖瓣关闭不全，肺动脉高压伴重度三尖瓣关闭不全，冠状静脉(jìngmài)窦扩张，心包积液，左房左室大。X线：心胸比增大，71%第二十七页，共四十四页。术前评估(pínɡɡū)的目的评估(pínɡɡū)术中风险，优化麻醉方案。降低围术期并发症，改善临床结局。减少患者对围术期麻醉过程的焦虑和恐惧。

第二十八页，共四十四页。到手术室急诊手术围术期监护和术后风险评估及危险因素处理是活动性心脏病按照ACC/AHA指南评估和治疗考虑手术低风险手术接受择期手术治疗第二步第一步第三步否否是是功能储备良好METs≧4无临床症状接受择期手术治疗中等风险手术血管手术中等风险手术血管手术是无临床危险因素3个或更多的危险因素1个或2个危险因素第五步无或不知道第四步控制心率的前提下进行择期手术，或若要改变(gǎibiàn)治疗策略可考虑非侵袭性检查接受(jiēshòu)择期手术若要改变治疗策略，可考虑(kǎolǜ)术前进一步检查否第二十九页，共四十四页。非血管手术前需要(xūyào)评估和治疗的活动性心脏病疾病实例不稳定型冠状动脉综合征不稳定型或严重心绞痛(CCS心绞痛分级为ⅢorⅣ级)，也包括不活动的“稳定型“心绞痛病人近期心梗（心梗后7－30天）失代偿性心力衰竭NYHA心功能Ⅳ级，心力衰竭恶化或新发心力衰竭显著的心律失常高位房室传导阻滞莫式II型房室传导阻滞III度房室传导阻滞有症状的室性心律失常无法控制室性心率（大于100bpm）的室上性心律失常有症状的心动过缓新出现的室性心动过速严重的瓣膜疾病严重的主动脉瓣狭窄（平均压力梯度大于40mmHg，主动脉瓣口面积小于1.0cm2或有临床症状）有症状的二尖瓣狭窄（进行性加重的劳累性呼吸困难，劳累性晕厥，或心衰）第三十页，共四十四页。非心脏(xīnzàng)手术的手术危险性分级分级手术类型血管手术（心脏风险大于5%）主动脉或其它大血管手术外周血管的手术中危手术（心脏风险在1％-5%）腹部和胸腔手术颈动脉内膜剥离术头颈部手术矫形外科手术前列腺手术低危手术（心脏风险小于1％，通常不需要进一步的术前心脏检查）内镜手术浅表部位手术白内障手术乳房手术门诊手术第三十一页，共四十四页。代谢当量活动状态代谢当量活动状态1MET4METs照顾自己吃饭、穿衣或上厕所在屋内散步在平地上以2－3mph的速度步行1－2个街区在屋内进行轻体力活动，如打扫卫生或洗碗4METs10METs上楼梯或爬小山在平地上以4km/h的速度行走短距离跑步在屋内进行重体力活动，如擦地板，举或搬动重家具参加中等强度的娱乐活动，如玩高尔夫球、保龄球、跳舞，打网球、双人网球或棒球参加剧烈的体育运动，如游泳、壁球，单人网球、踢足球，打篮球或滑冰等第三十二页，共四十四页。术前访视面对(miànduì)SP需解决的问题:脊椎、气管插管条件的判定，必要的查体等。针对风心、产科生理等，对麻醉、手术风险因素进行评估。ASA分级(fēnjí)、心功分级(fēnjí)、肺功情况。选择适当的麻醉预案。第三十三页，共四十四页。知情(zhīqíng)同意

是术前评估的必要部分不可缺少的法律文书向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及(yǐjí)并发症后，病人认可并签字建立良好医患关系，防范医疗纠纷第三十四页，共四十四页。术前谈话(tánhuà)当病人对麻醉(mázuì)怀疑时你最好的解释就是：我已经做过很多这方面的麻醉(mázuì)，麻醉(mázuì)不仅仅是我一个人，我们是一个小团队在给你做麻醉(mázuì)，请您放心！谈话(tánhuà)技巧技巧耐心人文关怀很重要第三十五页，共四十四页。麻醉医生术前谈话(tánhuà)吓死病人

第三十六页，共四十四页。术前谈话(tánhuà)建立信任

微笑、耐心、语言通俗易懂(tōnɡsúyìdǒnɡ)让病人敞开心扉

客观公正，对特殊感染病人不抱有成见。换位思考认真聆听,忌粗鲁打断病人谈话，但必要时可引导其回到正题。避免连珠炮式的“审问”方式。保密原则。让病人了解麻醉医生。第三十七页，共四十四页。第三十八页，共四十四页。第二十六条医师应当如实向患者或者其家属(jiāshǔ)介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。第三十九页，共四十四页。临床实际工作(gōngzuò)中如何选择告知对象，仍是困扰的难题具有(jùyǒu)完全民事行能力的病人，行使知情同意权必须由其本人亲自作出方为有效，他人不得代为行使。未到法定16周岁的人，由亲