全麻有关问题

全麻有关问题第一页，共四十七页，2022年，8月28日问题的由来：全麻的定义*乙醚麻醉时代：*由麻醉药物引起的、可逆的意识消失状态，伴有对伤害性刺激的抑制（无痛）和剂量依赖的肌肉松弛*现代：*大量使用镇痛药、镇静催眠药、肌松药。术中知晓、术后回忆的发生率大大增加第二页，共四十七页，2022年，8月28日问题的提出*麻醉究竟是一种什么状态？*麻醉有没有“深度”？如果有，应如何度量？*“理想麻醉状态”是一种什么境界？第三页，共四十七页，2022年，8月28日历史的回顾：Guedel乙醚麻醉分期的意义第四页，共四十七页，2022年，8月28日乙醚分期的意义*比较好地解释了乙醚作用于中枢神经系统后的抑制过程：即从皮层抑制（意识消失）经历兴奋躁动（皮层下释放），到进入稳定期（外科手术期）直至延髓抑制（死亡）*支持麻醉有深度的概念*乙醚时代的结束早于BIS，HRVI的出现，如用现代手段重新研究乙醚麻醉，有助于加深对全麻本质的认识第五页，共四十七页，2022年，8月28日哲学的思辨：

意识的丧失是否是麻醉的唯一标志第六页，共四十七页，2022年，8月28日Prys-Roberts的理论：麻醉是阈反应第七页，共四十七页，2022年，8月28日实践对理论的反诘：

意识消失后，是否还有痛觉第八页，共四十七页，2022年，8月28日第九页，共四十七页，2022年，8月28日问题之关键：

无意识是否是麻醉的唯一标志？第十页，共四十七页，2022年，8月28日有关上述问题的讨论的实际意义第十一页，共四十七页，2022年，8月28日第十二页，共四十七页，2022年，8月28日

第十三页，共四十七页，2022年，8月28日BIS数值范围第十四页，共四十七页，2022年，8月28日BIS在临床麻醉中的价值第十五页，共四十七页，2022年，8月28日BIS与记忆可能性第十六页，共四十七页，2022年，8月28日临床应用试验----到达PACU时评分第十七页，共四十七页，2022年，8月28日临床应用试验----拔管时间第十八页，共四十七页，2022年，8月28日BIS减少手术室恢复时间第十九页，共四十七页，2022年，8月28日BIS减少PACU留管时间第二十页，共四十七页，2022年，8月28日临床应用试验----PACU监护时间第二十一页，共四十七页，2022年，8月28日BIS减少异丙酚用量第二十二页，共四十七页，2022年，8月28日BIS减少地氟醚和七氟醚用量第二十三页，共四十七页，2022年，8月28日BIS减少异氟醚用量第二十四页，共四十七页，2022年，8月28日BIS还可用于麻醉药理学的研究第二十五页，共四十七页，2022年，8月28日不同药物意识可能性第二十六页，共四十七页，2022年，8月28日异丙酚与异丙酚/笑气比较第二十七页，共四十七页，2022年，8月28日志愿者研究----复合试验第二十八页，共四十七页，2022年，8月28日BIS阐明的现象：抑制程度

（麻醉深度）与刺激强度相关第二十九页，共四十七页，2022年，8月28日HRVI：反映交感反应

抑制程度（镇痛程度？）第三十页，共四十七页，2022年，8月28日第三十一页，共四十七页，2022年，8月28日第三十二页，共四十七页，2022年，8月28日第三十三页，共四十七页，2022年，8月28日第三十四页，共四十七页，2022年，8月28日为达目的，作者推荐：第三十五页，共四十七页，2022年，8月28日作者推荐：第三十六页，共四十七页，2022年，8月28日总结对全麻本质的探讨，并非是无聊的胡思乱想，而有可能为麻醉的实施开辟新的途径，创造新的方法。第三十七页，共四十七页，2022年，8月28日低侵袭麻醉技术的概念所谓“低侵袭麻醉技术”是指从病人进入手术室后，所有的操作都是以对病人刺激最小的方式进行的麻醉技术，包括：第三十八页，共四十七页，2022年，8月28日所有的刺激性操作均在麻醉诱导后进行，包括深静脉穿刺、硬膜外穿刺、留置导尿及放置胃管等。避免气管内插管，改以喉罩，同时要求一次置入成功，避免用力过猛所致术后咽部不适。如必须行气管内插管，则推荐使用较细的气管导管，即男性7.5#，女性7.0#。较细导管既有利于气管插管操作（很多困难气管插管病人，改用较细导管后多可盲插成功），也可降低术后口咽部不适和声音嘶哑的发生率。低侵袭麻醉技术包括第三十九页，共四十七页，2022年，8月28日术中控制心率、血压、血容量、SpO2、etCO2于正常范围。使用“三明治”技术：即异丙酚诱导，吸入麻醉维持，再于手术结束前改为异丙酚维持，以使苏醒期更为平稳，避免苏醒期躁动和恶心呕吐。第四十页，共四十七页，2022年，8月28日深麻醉下拔管技术所谓“深麻醉下拔管（deepanesthesiaextubation）”技术，是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常后再拔管的概念相反的概念。深麻醉下拔管技术是建立在“三明治”技术基础之上的技术，是低侵袭麻醉的重要组成部分。第四十一页，共四十七页，2022年，8月28日根据所用吸入麻醉药的药代动力学，估计停止吸入麻醉药而改以异丙酚维持麻醉的时机。通常异氟醚在距手术结束前15min左右，安氟醚在20～25min左右关闭挥发器；七氟醚可在10min左右停止吸入，而地氟醚可在手术结束时关闭挥发器。维持机械通气，将新鲜氧流量开大至4L/min以加速吸入麻醉药的洗出过程。静脉注射异丙酚1～1.5mg/kg，可维持麻醉7～10min。如手术未结束，可再注射一次。第四十二页，共四十七页，2022年，8月28日静脉注射芬太尼1ug/kg，同时根据以下几项判断给肌松药拮抗剂的时机：etCO2的肺泡平台出现切迹，距前次给肌松药时间>30min，肌松监测中四个成串刺激均出现反应，即可注射新斯的明2～3mg、阿托品0.5～1mg。自主呼吸恢复、呼吸次数<20bpm，节律规则，etCO2有良好肺泡平台，VT>5ml/kg，呼吸空气下SpO2>95%，或降低后复又升至>95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管。第四十三页，共四十七页，2022年，8月28日拔管前不刺激病人咳嗽，松开固定导管的胶布，放掉气管导管气囊的气体使气囊减压后，将吸痰管插入导管至气管内，出现呛咳及吸到分泌物后，连吸痰管带气管导管一并拔出至口咽部，略作停留，以吸尽口咽部分泌物，然后将气管导管吸痰管一并拔除。拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。再将吸痰管从左右鼻孔插入至咽部，吸尽分泌物。如病人仍屏气，可以面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸。第四十四页，共四十七页，2022年，8月28日停止吸氧，观察病人吸空气后SpO2改变，如能维持SpO2>95％，则不需给氧。如自主呼吸空气下SpO2能维持于97％以上，则可以询问病人是否已苏醒。此时病人多可应答，并吐出口咽通气道。再次观察各生命体征平稳后，即可送返病室。这项工作也可在苏醒室或PACU内进行。第四十五页，共四十七页，2022年，8月28日硬膜外阻滞加气管内全身麻醉其优点在于利用硬膜外麻醉镇痛、控制应激；利用全身麻醉消除病人的焦虑和恐惧，并维持呼吸道畅通。是否于全身麻醉后再行硬膜外穿刺并无硬性规定。如技术熟练，也可于全身麻醉诱导前进行硬膜外穿刺，注入2％利多卡因3ml试验剂量后置管，待出现阻滞平面后，再行全身麻醉诱导和气管内插管，维持病人于意识消失水平（吸