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文档简介

美国航空191号航班案例分析学号:130145144姓名:张哲煜

班级:130145A事故简介时间:1979年5月25日地点:芝加哥奥黑尔国际机场飞机机型:DC10-191号客机事件后果:左边引擎脱落导致飞机失速坠毁伤亡人数:273人死亡主要原因:美航的维修部门在维修引擎时,为了省时省力,用普通堆高机将引擎和支架一起取下。在拆卸191号班机的引擎和支架关键时刻换班,导致支架凸缘裂开。分析差错模型SHEL模型

事故链模型海恩法则圆盘漏洞理论墨菲理论REASON模型DIRTYDOZENMEDA模型分析—SHEL模型S:软件H:硬件E:环境L:人LHELS差错容易在以人为中心的与硬件、软件、环境及其人之间的接点上模型分析—SHEL模型人—硬件:飞机副驾驶位置未安装震杆器;飞机上可以重新启动震杆器的备用动力装置位置不当。人—软件:飞行员在系上安全带时不能用备用动力重新启动震杆器;失去电力后,飞行员无法靠关键警告讯号得知情况危急。模型分析—SHEL模型人—环境:美航维修部门为了省时省力,用普通堆高机将支架和引擎一起从机翼上拆下,导致支架挂载点受到撞击而损伤;美航的维修部门在拆卸发动机的过程中不应该换班;发生左发失效后遵照紧急程序降速不能解决问题。人—人:美航维修部门的管理人员未严格地监督维修人员按照标准规范操作。模型分析—SHEL模型找到人与各界面的不匹配之处消除引起的原因减少差错的发生改进措施人-硬件:在飞机副驾驶位置安装震杆器;震杆器的备用动力装置安装在合适位置。人-软件:完善相关特殊条件下的培训,使飞行员在特殊情况下能够按照规定操作可以避免事故。人-环境:FAA应该完善监督制度,增强惩治力度;维修人员在拆卸发动机时不能换班。人-人:加强航空公司员工素质培训。模型分析—事故链模型模型分析—事故链美航为了节省工时,将挂架和引擎一起从飞机机翼上拆下美航管理人员未阻止这一违反原厂规定的维修方式飞机副驾驶位置未安装震杆器飞行员虽遵照紧急程序,但是由于设计缺陷和制度不完善导致操作无效飞机坠毁事故链

根据事故链模型提出的改进方法:在事故链中任何一个差错加以改正这次事故就不会发生。事故140

报告的重要事件未报告的事件运行重要事件(空中停车、航班取消、飞机返航)等600海恩法则(人为差错冰山理论)

模型分析—海恩法则事故苗头:美航为了节省工时,将支架和引擎一起从机翼上拆下,使支架上的凸缘裂开。事故征候:支架凸缘裂缝逐渐扩大,工程部维修人员还未及时发现一起事故:引擎支架的凸缘断裂,只剩下螺栓支撑,支架从前座断裂,扯下一片机翼前缘,使液压系统受损,使震杆器等重要座舱仪器失去动力,导致飞机坠毁海恩法则

根据海恩法则模型提出的改进方法:在事故苗头阶段加以监督和预防,可以消除事故征候进而避免灾难发生。

法料机人因素(光源)轴事故环圆盘漏洞理论:人,机,料,法,环象五个穿在一个轴上,各按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞,不安全因素就象一个不间断光源,透过这些圆洞的组合时,事故就会发生。模型分析—圆盘漏洞理论模型分析—圆盘漏洞理论人:维修人员为了省时省力,采取不符合规定的维修方式;管理人员管理不严。机:飞机副驾驶位置未安装震杆器;震杆器的备用动力装置安装不合理模型分析—圆盘漏洞理论料:未使用规定的拆卸引擎的装置。法:维修部门没有采用正确的拆卸方式,并且在拆卸过程中换班导致支架凸缘裂开。环:FAA和美国的航空管理机构未制定相关的规定。圆盘漏洞理论

根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法:在人、机、料、法、环五个环节中,把任意一个环节的漏洞减少为零,就可以避免事件发生。潜在失效潜在失效现行和潜在失效防线被突破或缺少防线组织因素不安全的监督不安全行为的前提不安全行为事故和损伤现行失效模型分析—REASON模型模型分析—Reason模式不安全行为:美航为了节省工时,用普通堆高机将挂架和引擎一起从机翼上拆下,导致引擎支架凸缘裂开。不安全防护:工程部门的维修排班有问题,在拆发动机过程中换班。不安全管理:美航维修部门的管理人员未严格地监督维修人员按照标准规范操作进行维修。组织领导:FAA及当时的航空管理机构未制定相关的规范也未及时发现并处理该问题。Reason模式

根据Reason模型提出的改进方法:在任意一个层次上将漏洞减少为零,可以避免事故发生。改正措施:1.不安全行为:航空公司不应该随便缩短工时,应该把安全作为第一目标。2.不安全防护:合理制定维修排班,重要项目维修过程中不能换班。3.决策者的决定:美航维修部门的管理人员应该严格地监督维修人员按照标准规范操作进行维修;FAA及当时的航空管理机构应制定相关的规范并且及时发现并处理问

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