临床常见的先天性心脏病

关于临床常见的先天性心脏病第1页，共61页，2023年，2月20日，星期二病例患儿，男，3.5岁。患儿在哭闹中突然晕厥，意识丧失，呼叫不应，面色青紫，四肢瘫软，经过按压人中穴，约3min后清醒过来。无发热，无咳嗽，无呕吐腹泻，无外伤史，尿便正常。患儿5个月左右时偶有轻度青紫，后进行性加重，但家长未注意。患儿喜静少动，每有活动时，即出现呼吸困难，主动蹲下片刻，可缓解。既往史：既往无其他疾病，母孕期健康，未服过药物。第一胎第一产，生后母乳喂养。生长发育大致正常。家族史无特殊记载。第2页，共61页，2023年，2月20日，星期二体格检查：T36.5℃，P116次／min，R38次／min，BP12/8kPa（90/60mmHg）。发育尚可，营养中等，自动体位，面色发绀，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，光反射迅速。双肺听诊无异常。心前区略隆起，心尖搏动弥散，心界无明显扩大，心率116次／min，心律规则，胸骨左缘第3～4肋间可听到2～3／6级喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音减弱。无周围血管征。腹部肝脏和脾脏未触及。四肢活动良好，四肢未端可见发绀及杵状指（趾）。双侧膝腱和跟腱反射存在，脑膜刺激征阴性，巴彬斯基征未引出。第3页，共61页，2023年，2月20日，星期二辅助检查：胸部X线片上可见到两肺门影缩小，两肺纹理减少，透亮度增加，心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，主动脉影增宽，构成“靴状”心影。白细胞总数9.6×l09／L，血红蛋白155g／L，红细胞数6.0×1012/L。脑电图无异常。（1）入院诊断及诊断依据。（2）患儿出现晕厥原因是什么？（3）治疗原则第4页，共61页，2023年，2月20日，星期二室间隔缺损（VSD）是先心病最常见类型，占30%。1、膜周部缺损85%2、肌部缺损3、漏斗部缺损10%自然闭合率：20-50％1、小型缺损2、中型缺损3、大型缺损病理解剖

几种常见先天性心脏病第5页，共61页，2023年，2月20日，星期二

VSD第6页，共61页，2023年，2月20日，星期二RV血量多，肺动脉高压,晚期持续性青紫(Eisenmenger综合征)。LV血量少，体循环供血不足。VSD

病理生理第7页，共61页，2023年，2月20日，星期二VSD血液动力学第8页，共61页，2023年，2月20日，星期二VSD血液动力学改变肺动脉高压前右心房

右心室（血量增多）肺动脉(扩张)肺循环

(充血)右心室（扩大）左心房(肥大)

左心室(肥大)（射血量减少）

体循环（供血不足）体循环（混合血）右心房左心房肺动脉扩张右心室（扩大.肥大)肺动脉高压后左心室高动力性肺动脉高压梗阻型肺动脉高压分流分流第9页，共61页，2023年，2月20日，星期二VSD临床症状1.

缺损小（roger病）：无症状2.

缺损大：

（1）肺循环充血的表现（易感染、心衰)（2）体循环缺血的表现（发育缓、多汗、消瘦、乏力、喂养困难、气短）

（3）声音嘶哑：扩大的左房或扩张的肺动脉压迫喉返神经

（4）晚期出现艾森曼格综合征：肺动脉高压第10页，共61页，2023年，2月20日，星期二VSD临床体征

心脏体征

望：心尖搏动弥漫

触：常触及收缩期震颤

叩：心界扩大

听：胸骨左缘3-4肋间闻及Ⅲ-Ⅳ级全收缩期杂音，传导广泛，P2亢进。

明显肺动脉高压时杂音减轻，P2↑↑第11页，共61页，2023年，2月20日，星期二VSD第12页，共61页，2023年，2月20日，星期二室间隔缺损

VSD

辅助检查X线：肺血增多，肺门舞蹈，肺动脉段突出，LV、RV增大，主动脉弓小。EKG：LV、RV肥大

第13页，共61页，2023年，2月20日，星期二室间隔缺损VSD

辅助检查超声心动图：可见缺损部位、大小及分流方向。

心导管检查：RV血氧含量高于RA，导管可通过缺损进入左心室。第14页，共61页，2023年，2月20日，星期二VSD合并症和治疗合并症支气管肺炎、心衰、肺水肿、亚急性细菌性心内膜炎治疗小型缺损：不一定手术治疗中型缺损：5-6岁做手术。大型缺损并反复心衰者：可在6月-2

岁内做手术。介入治疗第15页，共61页，2023年，2月20日，星期二房间隔缺损（ASD）占先心病总数20%

病理解剖1、第二孔（继发孔）未闭：最多见，70%。2、第一孔（原发孔）未闭：约占5-10％。3、卵圆孔未闭

几种常见先天性心脏病第16页，共61页，2023年，2月20日，星期二第1孔未闭第2孔未闭第17页，共61页，2023年，2月20日，星期二ASD-prim.ASD-secu.第18页，共61页，2023年，2月20日，星期二ASD血液动力学第19页，共61页，2023年，2月20日，星期二房间隔缺损（

ASD）

肺循环血流量增多体循环血流量减少病理生理第20页，共61页，2023年，2月20日，星期二

临床表现症状：分流量小者无症状，分流量大者易患肺炎、心衰；发育迟缓、多汗、消瘦、乏力。体征：L2、3肋间Ⅱ-Ⅲ柔和的SM，很少伴震颤。P2↑且固定分裂。

房间隔缺损（

ASD）

第21页，共61页，2023年，2月20日，星期二ASD柔和第22页，共61页，2023年，2月20日，星期二ASD患者收缩期杂音的机制是什么？Question肺动脉瓣相对狭窄第23页，共61页，2023年，2月20日，星期二辅助检查X线：肺血管影增多肺动脉干凸出肺门舞蹈征

RA及RV大主动脉结缩小EKG：不完全性右束支传导阻滞、右心室肥厚。

房间隔缺损（

ASD）

第24页，共61页，2023年，2月20日，星期二

辅助检查超声心动图

：左房、右室流出道增大，主动脉内径缩小。心导管检查

：右心房血氧含量高于上下腔静脉平均血氧含量、异常通路。

房间隔缺损（

ASD）

第25页，共61页，2023年，2月20日，星期二ASD并发症和治疗并发症

支气管肺炎、心衰等治疗

学龄前手术

介入性心导管术应用双面蘑菇伞关闭缺损，适用继发孔型房缺第26页，共61页，2023年，2月20日，星期二

治疗ASD介入治疗ASD闭合器第27页，共61页，2023年，2月20日，星期二动脉导管未闭（PDA）占先心病总数15%

几种常见先天性心脏病第28页，共61页，2023年，2月20日，星期二（PDA）

1、肺循环充血2、体循环供血不足3、肺动脉高压时，产生右向左分流，出现下半身青紫—差异性青紫病理生理第29页，共61页，2023年，2月20日，星期二PDA血液动力学第30页，共61页，2023年，2月20日，星期二（PDA）

临床表现1、易患肺炎、心衰；发育迟缓、多汗、消瘦、乏力、声音嘶哑（扩大的肺动脉压迫喉返神经）。晚期差异性青紫。2、L2响亮的连续性机器样杂音、P2↑。3、周围血管体征：颈动脉搏动增强，脉压加大，水冲脉，毛细血管搏动，股动脉枪击音等。第31页，共61页，2023年，2月20日，星期二第32页，共61页，2023年，2月20日，星期二（PDA）

X线：肺血管影增多肺动脉干凸出肺门舞蹈征

左房、室增大

主动脉弓扩张（与VSD、ASD不同）。心电图：左房、室肥厚。辅助检查第33页，共61页，2023年，2月20日，星期二VSDASDVSDASDPDA主动脉弓扩张主动脉弓凹陷第34页，共61页，2023年，2月20日，星期二（PDA）

辅助检查超声心动图：可显示未闭动脉导管管径、长度与血流方向。心导管检查：肺动脉血氧含量高于右心室，异常通道。第35页，共61页，2023年，2月20日，星期二PDA并发症和治疗

并发症肺炎、心衰、亚急性细菌性心内膜炎治疗新生儿期服消炎痛，学龄期手术。药物治疗:

早产儿用消炎痛0.1-0.2mg/KgPO8-12h后重复1-2次

24h不超过0.6mg/Kg第36页，共61页，2023年，2月20日，星期二PDA介入治疗手术治疗PDA患者植入双伞后第37页，共61页，2023年，2月20日，星期二法洛四联症（TOF）

占先心病总数10-15%

。

最常见紫绀型先天性心脏病，占１岁后紫绀型先心病70％。

几种常见先天性心脏病第38页，共61页，2023年，2月20日，星期二病理解剖（1）肺动脉狭窄（2）室间隔缺损（3）主动脉骑跨（4）右心室肥大（TOF）第39页，共61页，2023年，2月20日，星期二第40页，共61页，2023年，2月20日，星期二（TOF）

肺动脉狭窄，RV部分静脉血通过VSD分流到LV，另一部分进入骑跨的主动脉，出现全身持续性青紫；肺血流量少，氧交换少，加重青紫。

病理生理第41页，共61页，2023年，2月20日，星期二TOF

血液动力学第42页，共61页，2023年，2月20日，星期二（TOF）

临床表现青紫

生后3-6个月出现，多见于毛细血管丰富的浅表部位如唇、指（趾）甲床。与肺动脉狭窄程度有关。蹲踞现象

行走时常主动下蹲片刻取蹲踞位，婴儿常喜侧卧将双膝屈曲。缺氧发作

婴儿期多见，常发生在吃奶或哭闹时，主要表现为烦躁不安，呼吸困难，发绀加重，哭声微弱，晕厥和抽搐，偶有意识丧失。第43页，共61页，2023年，2月20日，星期二第44页，共61页，2023年，2月20日，星期二第45页，共61页，2023年，2月20日，星期二第46页，共61页，2023年，2月20日，星期二（TOF）

临床表现杵状指(趾)

缺氧毛细血管扩张，软组织与骨组织增生。心脏体征

L2-4肋间Ⅱ-Ⅲ级喷射性SM，P2↓或消失，A2↑。并发症脑血栓、脑脓肿、亚心。第47页，共61页，2023年，2月20日，星期二第48页，共61页，2023年，2月20日，星期二第49页，共61页，2023年，2月20日，星期二第50页，共61页，2023年，2月20日，星期二（TOF）

血像：RBC↑，血粘度↑。Ｘ线：肺血↓，肺野清晰，肺动脉段凹陷，心尖圆钝上翘，呈“靴形心”，主动脉影增宽。

EKG：电轴右偏，RV肥大。

辅助检查第51页，共61页，2023年，2月20日，星期二第52页，共61页，2023年，2月20日，星期二（TOF）

超声心动图：主动脉骑跨于室间隔上，内径宽。RV内径宽而流出道狭窄。心导管检查：主动脉血氧含量↓，心导管易进入主动脉或左心室，不易进入肺动脉。

辅助检查第53页，共61页，2023年，2月20日，星期二（TOF）

治疗

1、内科治疗

缺氧发作处理

⑴胸膝位

⑵吸氧

⑶镇静

⑷纠正酸中毒⑸解除漏斗部痉挛：

吗啡、普奈洛尔（心得安）0.1-0.2mg/kg/次第54页，共61页，2023年，2月20日，星期二2、防止并发症

平时应经常饮水，预防感染，及时补液，防治脱水和并发症。婴幼儿则需特别注意护理，以免引起阵发性缺氧发作。3、外科治疗：多在1岁内手术治疗⑴根治术

⑵姑息术

（TOF）第55页，共61页，2023年，2月20日，星期二

左向右分流型右向左分流型房缺室缺动脉导管未闭法洛四联征临表：生长缓、消瘦、面色苍白、疲乏同左+脉压增大青紫、蹲踞活动后气促、多汗、心悸周围血管征脑缺氧发作易患呼吸道感染，晚期青紫下半身青紫杵状指杂音部位：左2-3肋间左3-4肋间左第2肋间左第2-4肋间性质：Ⅱ-Ⅲ级收缩Ⅲ-IV级全收缩II-IV级连续性II-Ⅲ级喷射杂音吹风样，传导小传导广机器样向颈传导心尖、锁骨下传导震颤：无有有可有X线：右房、室增大左房室，右室大左房、室大右室增大“靴形心”肺A：凸出凸出凸出凹陷主A弓：↓ ↓ ↑ ↑P2： ↑伴固定分裂 ↑ ↑ ↓或消失肺门舞蹈：有（最常见于房缺）无并发症：肺炎、心衰、亚急性细菌性心内膜炎脑血栓、脑脓肿

四种常见先天性心脏病鉴别第56页，共61页，2023年，2月20日，星期二病例分析

患儿，男，3.5岁。患儿在哭闹中突然晕厥，意识丧失，呼叫不应，面色青紫，四肢瘫软，经过按压人中穴，约3min后清醒过来。无发热，无咳嗽，无呕吐腹泻，无外伤史，尿便正常。患儿5个月左右时偶有轻度青紫，后进行性加重，但家长未注意。患儿喜静少动，每有活