调节水、电解质酸碱平衡药与营养

第九章调节水、电解质、酸碱平衡药与营养药

第四节维生素

维生素不提供热能，但参与新陈代谢和生化反应。

一、药理作用与临床评价

1.水溶性——维生素B1、B2、B4、B6、B12、维生素C、烟酸、烟酰胺、叶酸、泛酸。通过辅酶维持代谢和生理功能。

2.脂溶性——维生素A、D、E和K。

脂肪吸收不良的情况下（如胆汁酸缺乏、胰腺功能不全）皆可缺乏。

代谢极慢，超过剂量即可产生毒性。

第四节维生素

（一）作用特点

1.水溶性维生素

（1）维生素B1：参与糖代谢及神经、心脏系统功能。缺乏时，依次出现（脚气病）：

神经系统反应（干性脚气病）

心血管系统反应（湿性脚气病）

韦尼克脑病

多发神经炎性精神病

第四节维生素

（2）维生素B2（核黄素）：

参与细胞氧化还原系统传递氢的反应，促进脂肪、糖、蛋白质代谢。缺乏时出现：

咽喉炎、口角炎、舌炎、唇炎；

面部脂溢性皮炎、躯干和四肢皮炎（非特有）；

贫血和神经系统症状。

角膜血管增生和白内障形成、阴囊炎、阴道炎。

第四节维生素

（3）维生素B6，缺乏导致：

皮肤——眼、鼻和口部皮肤脂溢样皮肤损害，伴有舌炎和口腔炎。

神经系统——周围神经炎、伴有关节肿胀和触痛，特别是腕关节肿胀（腕管病）。

第四节维生素

（4）维生素C，用于防治：

坏血病、牙龈出血；

传染疾病及紫癜的辅助治疗。

慢性铁中毒——维生素C促进去铁胺对铁的螯合，使铁的排出加速。

第四节维生素

（5）烟酸——心血管系统之调血脂药

烟酸

1）影响胆固醇合成，大剂量降低血清胆固醇及三酰甘油。可抑制极低密度脂蛋白（VLDL）分泌，减少LDL-ch、升高HDL-ch——用于血脂异常者。

2）烟酸缺乏——影响细胞正常呼吸和代谢——糙皮病。

第四节维生素

（6）叶酸——巨幼红细胞贫血、血小板减少症——造血系统药物时已讲过。

同型半胱氨酸（Hcy）升高与高血压和妊娠期高血压的发病机制密切相关，补充叶酸和维生素B12能使Hcy下降，进而使脑卒中风险显著下降。

第四节维生素

小结水溶性维生素主要治疗什么病？

B1——脚气病(从头到脚，倒数第一)

B2（核黄素）——咽喉/口/舌/唇/皮炎；贫血。

B6——脂溢样皮肤损害，舌炎、口腔炎。周围神经炎、伴有腕关节肿胀（腕管病）。

C——坏血病、牙龈出血；传染病及紫癜；铁中毒

烟酸——调血脂、糙皮病

叶酸——巨幼红细胞贫血

第四节维生素

。

2.脂溶性维生素

（1）维生素A：

①对视网膜功能起重要作用。视觉——视黄醛。（到了黄泉，看不见）缺乏会导致夜盲症。（晚上看多了A片）

②对生殖过程起作用——视黄醇。

③上皮和骨骼的生长、生殖和胚胎发育

第四节维生素

（2）维生素D：促进小肠对钙的吸收。缺乏时人体吸收钙、磷能力下降，成骨作用受阻。

①婴儿和儿童——佝偻病。钙化不良导致佝偻病患者的骨骼异常疏松，产生特征性畸形。

②成人——骨软化病或成人佝偻病，最多见于妊娠期或哺乳期。

第四节维生素

第四节维生素

（3）维生素E：

促进生殖力，促进性激素分泌。

男性精子活力和数量增加；

女性雌激素浓度增高，提高生育能力，预防流产。

缺乏——睾丸萎缩和上皮细胞变性，孕育异常。

第四节维生素

（4）维生素K——止血药，已讲过。

维生素K1——肝脏合成凝血因子Ⅱ、VⅡ、IX、X。用于防治维生素K1缺乏所致的出血，香豆素类（华法林）或水杨酸类过量。

维生素K2尚具有镇痛作用。

应用广谱抗菌药物（头孢菌素类）可致肠道菌群改变，造成维生素B和K合成受阻——补充维生素K、B。

第四节维生素

小结：脂溶性维生素主要治疗什么病？

（1）A——夜盲症。

（2）D——佝偻病、骨软化病。

（3）E——流产。

（4）K——止血。

第四节维生素

（二）典型不良反应

1.水溶性维生素（B、C）

（1）维生素B1——过敏性反应或休克。

（2）维生素B2

（核黄素）——尿呈黄色。

（3）维生素B6——严重周围神经炎，神经感觉异常，进行性步态不稳至足麻木、手不灵活。

（4）维生素C——结石。头晕、晕厥。

第四节维生素

（5）烟酸

①强烈的扩张血管作用（前列腺素介导），可致恶心、呕吐、腹泻、发热、瘙痒、皮肤干燥、面部潮红等；大剂量可引起血糖升高、尿酸增加、肝功能异常——缓解：小剂量的缓释制剂，或合用阿司匹林、布洛芬。

②高尿酸血症——严重痛风者禁用。烟抽多了血管张，肌肝中毒心受伤。

第四节维生素

2.脂溶性维生素（A、D、E、K）

（1）维生素A——

急性中毒：异常激动、嗜睡、复视、颅内压增高。

慢性中毒：疲乏、软弱、发热、颅内压增高、夜尿增多、毛发干枯或脱落、皮肤干燥或瘙痒、体重减轻、四肢疼痛、贫血、眼球突出、剧烈头痛。

第四节维生素

（2）维生素D——低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏肿大、肾脏损害，骨硬化。

（3）维生素E——视物模糊、乳腺肿大、类流感样综合征、胃痉挛、疲乏、软弱。出血倾向；改变内分泌代谢（甲状腺、垂体和肾上腺）；改变免疫功能；影响性功能；血栓危险。

（4）维生素K1——造血系统药物时已讲过：溶血性贫血、高胆红素血症及黄疸。

第四节维生素

二、用药监护

（一）区分维生素的预防与治疗

已有充分平衡膳食的健康者，另行补充维生素并无受惠之处。

应用低热量膳食者——需补充。

（二）合理掌握维生素剂量

剂量过大，在体内不易吸收，甚至有害，出现不良反应/事件。

不宜将维生素作为“补药”，以防中毒；

对儿童应用的维生素D、A和鱼肝油剂量要严格掌握，以防不良反应。

第四节维生素

（三）注意联合用药的影响

（1）长期应用抗结核病药异烟肼等，可致体内B6大量排泄而缺乏——补充B6，防治神经系统不良反应（周围神经炎、视神经炎）。

（2）贫血儿童服用维生素C过量，促进铁向二价铁转化，提高硫酸亚铁吸收量；

（3）长期服用抗血小板药阿司匹林可促使维生素C排泄增加，导致维生素C缺乏。

第四节维生素

（四）选择适宜的服用时间

维生素B2的特定吸收部位在小肠上部，若空腹服用则胃排空快，降低生物利用——餐后服用。

第五节氨基酸

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

（1）合成蛋白质。

（2）氮平衡作用：每日膳食中蛋白质的质和量适宜时，摄入的氮量和由粪、尿和皮肤排出的氮量相等，称之为氮总平衡。完全不吃蛋白质，出现负氮平衡，终致死亡。

（3）转变为糖或脂肪。

（4）参与酶、激素及部分维生素的组成。

第五节氨基酸

必需氨基酸：甲硫氨酸、缬氨酸、赖氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸。（甲携来一本亮色书）半必需氨基酸：精氨酸，组氨酸（婴幼儿必需）

第五节氨基酸

1.精氨酸——用于肝性脑病；血氨增高所致的精神症状，代谢性酸中毒。

2.谷氨酸、天门冬氨酸、胱氨酸、L-多巴——单独作用治疗一些疾病。

3.氨基酸制剂——大面积烧伤、创伤、严重感染导致的肌肉分解代谢亢进、营养支持，蛋白质摄入不足、吸收障碍；术后改善营养

第五节氨基酸

（二）典型不良反应

静滴过快——发热、头痛、心悸、寒战，血栓性静脉炎。应及时减慢滴注速度（15滴/分为宜）。

长期大量静脉滴注——胆汁淤积性黄疸。

（三）禁忌证

肝——严重肝功能不全、肝性脑病昏迷；

肾——严重氮质血症、严重肾衰竭或尿毒症者；

心——心力衰竭者及高氯酸中毒状态。

第五节氨基酸

（四）药物相互作用

1.精氨酸与谷氨酸钠或谷氨酸钾联合应用——增加治疗肝性脑病的疗效。

2.精氨酸可使细胞内钾转移至细胞外，与螺内酯联用——高钾血症。

第五节氨基酸

二、用药监护

（一）注意氨基酸的合理应用

为达到正常的氮平衡，应使热卡/氮比值达到120～200cal/g，或按每克氨基酸加入5～6g非蛋白质热源的比例输入（葡萄糖、脂肪），以提高氨基酸的利用率。

（二）监测电解质紊乱

氨基酸代谢过程中可产生大量氯离子，致使血浆氯离子量增加，碳酸氢盐含量降低，从而导致酸中毒——处理：加入5%碳酸氢钠

第五节氨基酸

（三）监测血压

精氨酸是一氧化氮的生物前体，服后可显著降低血压。

对妊娠期高血压、先兆子痫，可显著降低血压。

（四）注意给药的适宜性

复方氨基酸注射液的渗透压过高，对血管的刺激性大，速度过快可引起恶心、呕吐、面部潮红、发热、头痛、心悸、寒战、喘息、血栓性静脉炎。

处理——同步静滴5%葡萄糖——降低渗透压。

课间练习

1.大剂量应用下列哪种维生素时，可使尿液呈黄色

A.维生素B1

B.维生素B2

C.维生素B6

D.维生素C

E.叶酸答案：B。课间练习

1.氨基酸能否充分利用于蛋白质合成，取决于

A.热卡是否足够

B.氨基酸的补充是否足够

C.合理的热卡/氮比值

D.人体内是否需要蛋白质

E.是否同时补充葡萄糖答案：C。课间练习

2.螺内酯与下列哪种氨基酸合用可导致高钾血症

A.色氨酸

B.赖氨酸

C.精氨酸

D.缬氨酸

E.苯丙氨酸答案：C。课间练习

3.复方氨基酸注射液静滴速度过快可导致恶心、呕吐、心悸、寒战等反应，主要是因为

A.含有过敏原

B.渗透压过高，刺激性大

C.含有的氨基酸种类太多

D.患者的个体差异

E.患者的使用指征不明确答案：B。课间练习

A.防治坏血病B.防治佝偻病

C.防治夜盲症D.习惯性流产的辅助治疗

E.防治唇干裂

2.维生素D3

3.维生素E

4.维生素A

5.维生素B2

6.维生素C答案：BDCEA。

第四节维生素

小结：水溶性维生素主要治疗什么病？

B1——脚气病

B2（核黄素）——咽喉/口/舌/唇/皮炎；贫血。

B6——脂溢样皮肤损害，舌炎、口腔炎。周围神经炎、伴有腕关节肿胀（腕管病）。

C——坏血病、牙龈出血；传染