放射碘治疗Graves病-辉县

Grave’s病目前公认它是一种自身免疫性疾病，活动期TRAb都应当是阳性有效的治疗方法仍主要是抗甲状腺药物阻断激素的合成手术切除大部分组织131I破坏部分滤泡细胞均非病因治疗，但认为均有确定免疫调整作用，变更了本病的自然病史，治疗后先有TRAb↑，以后渐渐下降方法治愈率复发率并发症

近期远期抗甲药物＜40%＞60%皮疹、粒细胞↓肝肾功能↓—

手术

85%

15%喉返神经麻痹、甲旁腺功能↓、出血、死亡甲减131碘＞95%

1-2%暂时性甲减甲减表.三种治疗方法比较60多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢的首选治疗方法平安简便、费用低廉、有效率95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%不增加甲状腺癌、白血病机率不影响生育、遗传可以比较平安地用于治疗合并心、肝、血液疾病的重症患者我国专家对年龄的适应症比较慎重《中国甲状腺疾病诊治指南》131碘在甲亢治疗学上的地位在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有报道英国对10岁以上的甲亢儿童，特殊是具有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗。《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺尤其甲亢组织能高度摄取131I，数小时可浓聚50～80%，甚至90%以上，利用β-射线的照射，甲亢组织被破坏、吸取，甲状腺激素的产生削减，甲亢得以“根治”131I：β-射线，射程短，组织内射程2～3mm，基本全部被甲组织所吸取，不会穿过甲包膜伤及甲旁腺及四周组织131碘治疗甲亢的简要原理131I适应证《中国甲状腺疾病诊治指南》25岁以上，Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上ATD治疗失败或过敏甲亢术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴有其他病因的心脏病甲亢合并白细胞和/或血小板削减或全血细胞削减老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢相对适应证《中国甲状腺疾病诊治指南》青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症甲亢合并肝、肾等脏器功能损害浸润性突眼对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松131I治疗禁忌证《中国甲状腺疾病诊治指南》妊娠和哺乳期妇女131碘治疗甲亢有何优点？平安、简便：131碘放射的β-射线仅对甲亢组织有效照射，全身的辐射剂量低性腺或卵巢接受的剂量低于或相当于一次X线胃肠造影的剂量β-射程短（仅2-3mm）穿透力弱，不会穿过甲状腺包膜损伤四周组织经济：绝大多数病人一次治疗费用1000-2000元疗效好、治愈率高、复发率低：大多数病人（约80%）服用一次即可治愈，少数病人需半年服其次次治疗。总根治率95%以上，有效率接近100%。复发率仅1-4%副作用少且轻：服药时无任何苦痛，服药后几天内极少数病人可有一过性乏力、皮肤瘙痒、胃肠道不适及原有甲亢症状略有加重等表现，可自行消逝合并症与131碘治疗合并肌肉性病变甲亢性肌病：肌无力、肌萎缩，有的进行性加重，大量甲状腺激素引起肌酸代谢障碍有关周期性麻痹：甲亢性周麻，男性多见血K+↓（K+细胞外→细胞内）重症肌无力：也与免疫功能紊乱有关，甲亢治愈肌病大多缓解和消逝合并症与131碘治疗合并心脏病甲亢性心脏病：如甲亢引起的心律不齐、房颤或心衰等，甲亢治愈，心脏状况可复原其他病因心脏病：由于甲亢加重了心脏负担，甲亢治愈后心脏症状可减轻有心衰时要限制心衰后再行131I治疗合并症与131碘治疗合并突眼（最为常见）是Grave’s病的特征之一，国内报道发生率可达50～70%眼病可出现于甲亢、甲功正常、甲减和桥本氏病的病人甲亢症状之前出现（20%）甲亢诊断之后（41%）或二者同时出现（39%）甚至甲亢治愈多年后出现甲状腺相关眼病（thyroidassociatedophthalmopathy，TAO

）又称：Graves眼病-GO

甲亢性突眼在成年组眼眶疾病中发病率最高GO对患者视力、容貌及生活质量造成了不同程度的影响

病变在眼睑、眼外肌及球后组织：淋巴细胞侵润、粘多糖沉积、球后结缔组织及脂肪增多、肌肉水肿、静脉回流受阻、眶内容积增大压迫眼眶内物使眼球突出，精确地说是眼眶病131I治疗不是甲亢伴突眼的禁忌症，但如何有效预防和治疗眼病是一个值得探讨和重视的课题总的认为，131I治疗甲亢合并突眼患者一般不会加重眼部症状，比手术治疗更平安、有效合并肝病：一类是甲亢引起的代谢障碍导致的肝功能受损，甲亢治愈，肝功复原另一类是甲亢同时有肝病此类病人不宜手术，抗甲药物效果差，而且会加重肝脏损害，只有131I治疗比较合适，甲亢治愈有助于肝功复原。但因考虑到大剂量辐射对肝脏的损害的因素131I治疗可能是最佳选择甲亢合并有肝脏损害，其发生率可达37.9%一是甲亢引起的代谢障碍导致的肝功能受损，约占其中的65.6%，甲亢治愈，肝功复原二是ATD治疗时可引起病人ALT上升、黄疸，甚至肝功衰竭死亡三是甲亢同时有肝病，此类病人不宜手术，抗甲药物效果差，而且会加重肝脏损害，只有131碘比较合适，甲亢治愈有助于肝功复原甲功正常成人131I370MBq（10mCi）后脏器吸取剂量（rads，RAIU25%）脏器MIRD（1975）ICRP（1987）OakRidge（1996）损伤剂量和效应（rads）甲状腺13000.0013320.0013000.00红骨髓2.602.603.101次<600，可再生卵巢1.401.601.80500-1000，不育睾丸0.880.991.00500-1000，不育肝脏4.801.303.903000，放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天，无损伤肾脏------2.101.302000，放射性肾炎心脏壁------------2.14000分次，放射性心肌病阈值全身7.10----------100，WBC减少

MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860；ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30,1996MIRD:医疗性内照射剂量评估;ICRP:国际辐射防护委员会;OakRidge:美国橡树岭科学和教化探讨所白血球或血小板下降：甲亢所用的131I剂量对骨髓的照射量极微，骨髓的吸取剂量为1.3rad/mCi，不至于引起血像的变更某些白血球严峻下降(＜2.0×109/L)或血小板削减性紫癜的病人、手术及抗甲状腺药物均为禁忌，131I治疗相对较平安131碘治疗的后遗症问题关于甲减：主要后遗症是永久性甲减甲减的不行避开性：自然病史、微剂量学和靶组织的敏感性难以预料甲减非131碘治疗所特有：也出现于手术和ATD治疗后大量统计资料表明甲亢治愈后永久性甲减的自然发生率可达10～30%不管用何种方法治疗最终甲减将以每年1-3%的比例发生--与甲亢自身免疫性疾病的转归有关早发甲减：131碘疗后1年之内出现的甲减大多发生于2～6个月，约2/3的病人经2～4个月可复原正常晚发甲减：1年后发生的甲减大多数为不行复原的永久性甲减，永久性甲减的发生率约每年递增0.5～4%。如服用甲状腺激素药量适当，甲减订正，与正常人一样无不良反应生育的影响：国内外40多年的资料都已证明甲亢131碘疗后生育实力不受影响，生育的子女都是健康的131碘疗病人卵巢所接受的剂量与进行一次X线钡剂灌肠或静脉肾盂造影的剂量相当，远不足以引起生育的变更致癌问题：原子弹爆炸地区，白血病发病↑，一般认为全身外照射量超过50rad，白血病发病就↑131碘疗全身剂量一般5-8rad，引起白血病的可能性很小局部甲状腺结节癌变问题：接受过颈部X线治疗剂量100-800rad，甲癌的发生率↑：272例儿童甲癌、221例（80%）有X线治疗史131碘治疗甲组织接受的剂量高达5000-10000rad，对滤泡的杀伤，影响了甲组织对TSH的反应实力，减低了致癌的紧急性表.三种方法甲癌发生率方法例数甲癌发生率（／1000人）131碘160420.56手术84600.35抗甲药物9983.00131I治疗格雷夫斯甲亢指南中华医学会核医学分会2013年主要内容

1.格雷夫斯甲亢概念及诊断标准2.131I治疗适应证和禁忌证3.131I治疗前的准备4.131I治疗后留意事项5.特殊状况处理6.儿童及青少年格雷夫斯甲亢的131I治疗概念甲状腺毒症:是指血液循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲亢:由于甲状腺腺体功能亢进,合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症。炎性反应、化学或机械损伤致甲状腺滤泡细胞受损,造成甲状腺内贮存的激素大量释放入血,或摄入外源性的甲状腺激素过多,也可出现甲状腺毒症,但此时甲状腺本身功能并不亢进。格雷夫斯病(GD)是一种自身免疫性疾病,是患者体内的抗促甲状腺激素(TSH)受体抗体(TRAb)刺激甲状腺细胞上的TSH受体,引起甲状腺激素生成和释放增多所致。GD是甲亢的最常见缘由。GD诊断标准:

(1)甲状腺毒症所致高代谢的症状和体征;(2)甲状腺充溢性肿大(体格检查和影像学检查证明),少数病例可以无甲状腺肿大;(3)血清TSH浓度降低,血清甲状腺激素浓度上升;(4)眼球突出和其他浸润性眼征;(5)胫前黏液性水肿;(6)TRAb或甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性;(7)甲状腺摄131I率(RAIU)增高或核素显像提示甲状腺摄取功能增加。以上标准中,前3条为诊断必备条件,后4条可进一步为病因确定供应依据主要治疗方法三种方法(举荐级别:A)旨在降低甲状腺激素水平而非明确地针对病因(如TRAb的限制和甲状腺自身免疫紊乱的订正)。因此,3种方法均为对症性治疗而非根治性治疗。方法利弊

131I确切控制甲状腺腺毒症的时间较短；避免手术风险；避免ATD治疗的潜在不良反应为甲状腺破坏性治疗，可能在治疗后出现甲减，需要终身应用甲状腺激素替代治疗；可能加重眼病（GO）ATD非甲状腺破坏性治疗；药源性的甲减为可逆性；避免手术风险和辐射暴露治疗持续时间长；部分患者因药物的不良反应需停药；治疗后复发比例较高

手术迅速确切控制甲状腺腺毒症；避免ATD治疗的潜在不良反应为甲状腺破坏性治疗，可能在治疗后出现甲减，需要终身应用甲状腺激素替代治疗；手术本身可能存在潜在风险影响摄碘率测定和I治疗的因素影响因素建议检查或治疗前停用时间甲巯咪唑丙硫氧嘧啶含碘复合维生素甲状腺激素（动物甲状腺组织提取或人工合成）海带、琼脂、卡拉胶、卢戈液、含碘中草药外科消毒用碘静脉用增强含碘造影剂胺碘酮核素显像＞3d＞2周7-10天10-14天（T3制剂），3-4周（T4制剂）2-3周2-3周6-8周（水溶性造影剂），1-6个月（脂溶性造影剂）3-6个月99mTc标记药物显像＞1周，正在食(服)用影响甲状腺组织摄取131I的食物或药物者,建议相应时间内推迟治疗及检查(举荐级别:B)。131I治疗适应症成人GD的首选治疗方法之一(举荐级别:A)，。尤其适用于下述情形(举荐级别:C):1.对ATD过敏或出现其他不良反应;2.ATD疗效差或多次复发;3.有手术禁忌证或手术风险高;4.病程较长;5.老年患者(特殊是有心血管疾病高危因素者);6.合并肝功能损伤;7.合并白细胞或血小板削减;合并心脏病等。8.在格雷夫斯甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎的患者中,RAIU增高者可以进行131I治疗。131I治疗禁忌症妊娠、哺乳(举荐级别:F）;GD患者确诊或临床怀疑甲状腺癌(此时首选手术治疗);不能遵循放射性治疗平安指导。在将来6个月内支配妊娠的女性也不适用131I治疗。育龄期女性在131I治疗前应留意解除妊娠。131I治疗前的准备必需签署131I治疗甲亢知情同意书(举荐级别:A)。建议低碘饮食至少1～2周(举荐级别:B)。对合并严峻基础疾病的患者,应在131I治疗前,赐予规范的治疗,使其病情相对稳定(举荐级别:B)。不建议也不反对运用锂剂作为格雷夫斯甲亢131I治疗前的帮助用药(举荐级别:I)。131I治疗前的准备——ATD预治疗

﹡对有明显甲亢症状、血清甲状腺激素水平明显上升（FT4水平为正常上限2～3倍）的患者、老年患者,以及伴有在甲状腺毒症加重时可能有更高风险的严峻疾病的格雷夫斯甲亢患者,可考虑在131I治疗之前应用ATD预治疗(举荐级别:C)。﹡治疗药物首选甲巯咪唑。131I治疗前至少3d需停用甲巯咪唑。131I治疗前的准备——β肾上腺素能受体阻滞剂的应用

假如无用药禁忌,全部具有甲亢症状的格雷夫斯甲亢患者均宜在131I治疗前运用β肾上腺素能受体阻滞剂(举荐级别:B)。131I治疗后留意事项131I治疗后半年内应实行避孕措施(举荐级别:B)。建议患者131I治疗后1-3个月复