慢性心力衰竭诊断治疗指南

慢性心力衰竭诊断治疗指南

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1、心力衰竭是一种困难的临床症状群，为各种心脏病的严峻阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将接着增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。2、心衰是由于任何缘由的初始心肌损伤（如心肌梗死，心肌病，血流淌力学负荷过重，炎症等），引起心肌结构和功能的变更，最终导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难，无力和液体潴留，心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展。3、心力衰竭是一种困难的临床症状群，为各种心脏病的严峻阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将接着增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。1、伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短，2、心肌细胞凋亡，3、心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌重量和心室容量增加，心室形态变更，横径增加呈球形。在初始的心肌损伤以后，肾素—血管惊惶素—醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，长期，慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子，形成恶性循环。故治疗心衰的关键就是阻断内分泌的过度激活，阻断心肌重构。4、慢性心衰（CHF）的治疗在20世纪90年头以来已有了根本性的转变：从短期的血流淌力学/药理学措施转变为长期的，修复性的策略。目的是变更衰竭心肌的生物学性质。心衰发生发展的各阶段和主要防治措施

依据心衰发生发展过程，从心衰的高发紧急人群发展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A.B.C.D四个阶段，从而供应了从“防”到“治”的全面概念。这四个阶段不同于纽约心脏学会（NYHA）的心功能分级，是两种不同的概念。一．阶段A：为“前心衰阶段”，包括心衰的高发紧急人群，但目前尚无心脏的结构或功能异样，也无心衰的症状（或）体征。这一阶段应强调心衰是可以预防的，治疗应针对限制紧急因素和主动治疗原发病。二．阶段B：属“前临床心衰阶段”，从无心衰症状和（或）体征，已发展成结构性心脏病，如左室肥厚，无症状瓣膜心脏病，以往有MI史等。治疗关键是阻断或延缓心肌重构。治疗措施：1、包括全部阶段A的措施，2、ACEI、β受体阻滞剂可应于左室血分数（LVEF）低下的患者，不论有无MI史，3、MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB，4、冠心病合适病例应作冠脉血运重建术，5、有严峻血流淌力学障碍的瓣膜狭窄或返流者，可作瓣膜置换或修补，6埋藏式心脏除颤复律器，可应用于MI后，LVEF≤30％者。三．阶段C：为临床心衰阶段。已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征，或目前虽无心衰的症状和体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能者。治疗：包括全部阶段A的措施，并常规应用利尿剂，ACEI、β受体阻滞剂。可加用地高辛。醛固硐受体剂，ARB硝酸酯类可用于某些选择性患者。CRT、ICD可选择合适病例。四．阶段D：犯难治性终末期心衰阶段，需特殊干预治疗。治疗：包括全部A,B,C的措施，并可应用以下手段：心脏移植，左室帮助装置，静脉滴注正性肌力药物以缓解症状，假如肾功能不全严峻，有顽固性水肿，可用超滤法或血透。药物治疗

一.利尿剂：

1.全部心衰患者有证据或原先有过液体潴留者均应利尿治疗，阶段B无水钠潴留，不需用利尿剂。

2.利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用，不能作为单一治疗。

3.必需最早运用

4.小剂量起先，如速尿20mgqd,HCT25mgqd,渐渐增加剂量，一旦病情稳定，即以最小有效剂量长期维持。

5.制剂选择：首选襻利尿剂，噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留，伴肾功能正常患者，100mg已达最大效应。一.利尿剂：1.全部心衰患者有证据或原先有过液体潴留者均应利尿治疗，阶段B无水钠潴留，不需用利尿剂。2.利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用，不能作为单一治疗。3.必需最早运用4.小剂量起先，如速尿20mgqd,HCT25mgqd,渐渐增加剂量，一旦病情稳定，即以最小有效剂量长期维持。5.制剂选择：首选襻利尿剂，噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留，伴肾功能正常患者，100mg已达最大效应。二.ACEI1.心功能I—Ⅳ级都必需运用,除非有禁忌症,且终身运用,2.阶段A人群可用ACEI预防心衰3.禁用和慎用:无尿性肾衰或妊娠妇女;双侧肾动脉狭窄,血肌酐显著上升.4.应用方法：起始剂量和递增方法目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必需与利尿剂合用ACEI与β受体阻滞剂合用，二者有协同作用与阿司匹林合用问题：冠心病心衰者，二者联合，获益更多不良反应：低血压，肾功能恶化，咳嗽，血管性水肿三、β受体阻滞1.全部慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病稳定患者，以及阶段B，无症状性心力衰竭或NYHAI级的患者（LVEF<40%）均必需应用β受体阻滞剂，终生运用，除非有禁忌症或不能耐受，Ⅳ级心衰需待病情稳定后，在严密监护下运用。2.应尽早运用β受体阻滞剂，用药3月后可改善心功能，LVEF增加，延缓心肌重构3.一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂4.禁忌症：哮喘，心动过缓，Ⅱ度以上AVB心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿剂后再用5.制剂选择：美托洛尔，比索洛尔，或卡维地洛6.剂量：必需从低剂量起先，倍他乐克6.25mgＴid，比索洛尔1.25mgqd,卡维地洛3.125mgbid,如能耐受，每隔2—4周剂量加倍。此期间出现液体潴留，加强利尿。四、地高辛：心衰患者运用地高辛能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量，不论基础心律为窦性或AF，缺血或非缺血性心肌病合并或不合并运用ACEI，均能获益，停药可导致病情恶化。1.应用方法：①接受维持量疗法（0.125～0.25mgQd或Qod）②地高辛浓度与疗效无关，建议地高辛浓度范围0.5～1ng/ml。2.不良反应：①心律失常②胃肠道反应③神经精神症状五、醛固酮受体拮抗剂醛固酮有引起心肌重构的不良作用，在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮的有害作用，可有更大的获益。1.临床应用：适用于中、中度心衰，AMI后并发心衰，且LVEF<40％的患者亦可应用。2.禁忌症：高钾血症和肾功能异样禁用3.剂量：螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d六、血管惊惶素Ⅱ受体抗剂（ARB）ARB可阻断全部经ACE途径或非ACE途径生成的AngⅡ与AT1（AngⅡ的Ⅰ型受体）结合，从而阻断或改善因AT1过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩，水钠潴留，组织增生，胶原沉积促进细胞坏死和凋亡。ARB还可通过加强AngⅡ与AT2（Ⅱ型受体）结合来发挥有益的效应。ARB对缓激肽无影响，故不咳嗽。1.适应症：对心衰高发紧急人群（阶段A），ARB有助于预防心衰的发生已有心脏结构异样，但从无心衰表现（阶段B）已有心衰症状（阶段C）1.ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，2.对轻中度心衰且LVEF低下者，ARB可代替ACEI作为一线治疗，3.常规治疗后心衰症状仍持续存在，且LVEF低下者可加用ARB2.应用方法：小剂量起用，逐步增加剂量至举荐剂量或可耐受的最大剂量3.留意事项同ACEI七、其他药物1、血管扩张剂：干脆作用的血管扩张剂在CHF的治疗中无特殊作用，硝酸酯类治疗心衰缺乏证据2、钙抗剂：这类药物不宜用于慢性收缩性心衰的治疗心衰患者并发高血压或心绞痛可选用较好平安性的氨氯地平和非洛地平具有负性肌力作用的CCB对MI后伴LVEF下降，无症状的心衰患者，可能有害，不宜运用3、正性肌力药物的静脉应用：环腺苷酸（CAMP）依靠性正性肌力药物，包括β肾上腺能激烈剂如多巴胺，多巴酚丁胺，米利农应用建议：对心衰患者，不主见长期间歇静脉滴注正性肌力药物，对难治性终末期心衰（阶段D）患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰，心脏手术后心肌抑制阶段的急性心衰，可短期应用3—5天。多巴胺剂量为250～500ug/min，多巴酚丁胺100～250ug/min，米利家2.5～3mg，继以20～40ug/min静滴.非药物治疗一、心脏再同步化治疗（CRT）