人工髋关节置换术后翻修术的护理

关于人工髋关节置换术后翻修术的护理第1页，共20页，2023年，2月20日，星期二目录基本概念病例资料翻修手术的指征翻修术的难点术前准备翻修原因术后护理出院指导康复训练第2页，共20页，2023年，2月20日，星期二病例资料向天桂女51岁

因左侧股骨头缺血性坏死，于2000年2月行左侧人工髋关节置换术，术后切口愈合好，无明显疼痛及跛行。大约在2004年左侧髋部疼痛，跛行，无明显畏寒、发热及麻木等不适。

2014年CT示：[髋关节,平扫][髋关节,三维成像]1、左侧人工金属全髋置换术后改变，人工髋向盆腔内移位伴脱位。2、左侧髋臼、左股骨上段部分骨质吸收。

专科情况：左下肢短缩畸形，左髋压痛，活动受限。左下肢无明显肿胀，足背动脉搏动好。

第3页，共20页，2023年，2月20日，星期二手术时间：2014-11-25术前诊断：左侧人工髋关节置换术后手术名称：左侧人工髋关节翻修术麻醉方法:硬膜外麻醉术后诊断：左侧人工髋关节置换术后术后处理：抗感染、止血、补液对症治疗。

腹腔引流管1根，切口引流管1根，尿管1根第4页，共20页，2023年，2月20日，星期二关节翻修术是指关节因各种原因行人工关节置换术后出现松动、下沉、磨损等改变，需再次手术进行新的关节置换。人工髋关节翻修术的护理第5页，共20页，2023年，2月20日，星期二翻修的原因反复脱位或不能复位的关节脱位

假体周围骨折假体的无菌性松动假体断裂假体周围感染其他原因假体失败常见原因为假体松动、不稳、磨损、断裂等，而磨损和松动最为突出，磨损会进一步导致骨溶解和骨丢失。假体松动是其中最重要的原因之一

第6页，共20页，2023年，2月20日，星期二翻修手术的指征

人工髋关节置换术后松动不一定是翻修术的指征，临床中髋关节翻修术的适应证包括：

①假体植入1年后，负重疼痛不能缓解且呈进行性加重并出现严重功能障碍者；

②反复脱位或因磨损引起中心型脱位者；

③远期感染皮肤破溃窦道形成者。

第7页，共20页，2023年，2月20日，星期二骨缺损并发症多取出困难翻修术的难点假体松动骨折骨溶解取出假体过程假体的取出骨水泥的清除显露感染骨折脱位下肢深静脉血栓形成出血假体选择骨水泥型生物固定植骨：结构植骨、打压植骨辅助构件：加强杯、钛网杯、捆绑带等第8页，共20页，2023年，2月20日，星期二钛网杯钛网片髋臼加强杯结构植骨去除皮质骨松质骨切碎做成的小骨块第9页，共20页，2023年，2月20日，星期二骨缺损分型髋臼缺损分型Ｉ型边缘型缺损Ⅱ型腔隙型缺损•III型-混合型缺损

第10页，共20页，2023年，2月20日，星期二骨缺损分型髋臼缺损分型Ⅳ骨盆连续性中断Ⅴ关节融合型：

属于特殊类型的缺损。

往往合并有腔隙型缺损。

带翼加强杯第11页，共20页，2023年，2月20日，星期二骨缺损分型股骨骨缺损分型Ｉ型

Ⅱ型

IIIA型ⅢB型

Ⅳ型第12页，共20页，2023年，2月20日，星期二

如何取出固定良好的假体？——取

如保充填巨大的骨量缺失？——填

如何重建髋臼、股骨解剖？——建翻修术的难点第13页，共20页，2023年，2月20日，星期二术前准备①常规的术前检查(血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白是判断感染是否存在的重要指标)；床上训练大小便；深呼吸，咳嗽训练；心态调整②术前了解X光片假体松动情况，骨水泥情况，假体周围骨质情况，对于骨质缺损较多者应术前准备异体骨；③准备翻修器械和翻修假体，④术前备血；⑤术前、术中及术后预防性应用抗生素控制感染。选用敏感的抗生素预防性应用，尤其感染的关节进行翻修，术前、术中一定要做细菌培养和药敏试验来指导术后用药，抗生素一定要全程足量，低毒性感染清创彻底可以Ι期行翻修术，必要时行持续灌注冲洗。

术中彻底清除增生纤维结缔组织及肉芽组织，重建良好的骨床。第14页，共20页，2023年，2月20日，星期二术后护理由于该手术复杂，很容易将已经变薄的股骨皮质穿透或骨折，患者出血、损伤、感染机会增加。

a、严密观察患者的生命体征，观察足背动脉搏动及足趾的温度、颜色、感觉、活动，注意切口的渗血及出血等情况。对术后创口留置负压引流管的患者要保持引流管通畅。b、严格执行无菌操作，防止引流液逆流，观察引流液的量、颜色及性质，发现异常及时告知医生。c、正确的搬运和保持良好的体位。搬运时采取三人平托法，将软枕置于患者两下肢之间，保持髋关节外展15°中立位，术后患肢皮牵引2周，预防髋关节脱位。避免患肢内收、外旋3个月。骨水泥固定且术中没有作截骨处理的患者术后卧床休息3个月。对于术中截骨或者为非骨水泥固定者术后卧床休息6个月。

d、注意防压疮、尿路感染、肺部感染等并发症的出现。第15页，共20页，2023年，2月20日，星期二1、术后次日：鼓励患者做患肢踝关节背屈和跖屈活动与臀肌、股四头肌等的等长收缩训练，以促进肌力恢复、手术部位肿胀消退及预防深静脉血栓形成。

2、根据患者的手术情况不同，对患肢采取不同的位置预防髋关节脱位

a、前方或侧方切口者，患肢保持髋外展40～50°和轻度内旋位，用垫枕外侧沙袋垫起，将患肢置于软枕上，使髋屈30°，膝屈40—50°；

b、后方切口入路者，患肢保持髋外展45°及轻度外旋位，用垫枕内侧沙袋垫起，髋屈应<30°。

3、负压引流拔除、X线检查证实人工关节良好后可允许患者做床上髋、膝关节屈伸练习及外展髋关节活动，并逐渐由被动运动向主动加辅助运动过渡，到完全主动运动，但应避免做直腿抬高练习，以免髋臼承受过高压力，不利于髋臼假体的骨组织生长。

4、术后同时做髋外展练习，使臀中肌肌力得到加强。如果患者仅置换了髋臼的聚乙烯内衬，或者只是对失败的髋关节表面置换术进行返修，可按常规处理

总体原则：髋关节外展40-45°中立位康复锻炼第16页，共20页，2023年，2月20日，星期二髋关节翻修患者要掌握晚负重这一原则，早期行功能康复训练。根据翻修假体的固定方式和手术中的具体情况(如是否劈开股骨等)来决定下床及负重的时间。

a、骨水泥固定且无大转子截骨者，术后2—3周可扶双拐下地，不负重活动，2个月后可部分负重，至弃拐完全负重活动。

b、采取了大转子截骨者，则应在3个月后X线复查证实情况良好，再改为单拐，患肢负重活动。

c、非骨水泥者则需较长时间的床上肌力训练，尤其是髋外展肌肌力训练+主动关节功能训练。2—3个月后扶双拐下地不负重活动，6个月后可弃拐负重活动。康复锻炼第17页，共20页，2023年，2月20日，星期二6周内局限于床上，保持功能位3个月内不能负重，不能拄拐6个月后逐渐活动第18页，共20页，2023年，2月20日，星期二出院指导

（1）使用拐杖坚持双拐→单拐→弃拐原则，较好使用单手杖，可减少术侧关节的磨损。

（2）预防并及时控制全身感染，对有可能造成感染的任何手术或治疗措施都应及时预防，防细菌血运传播导致关节感染。

（3）不在不平整、光滑路面行走，以防摔倒。避免重体力活动以及奔跑、跳舞等髋关节大范围剧烈活动项目，减少术后发生关节脱位、半脱位、骨折、假体松动等问题。

（4）体位指导：取平卧或半卧位，3个月内避免侧卧。术后3周内屈髋小于45°，以后根据病情逐渐增加屈髋度，但不可大于90°。遵循“三不”原则：不要交叉双腿，不要坐矮椅或沙发，不要屈膝而坐。向健侧翻身时注意勿使髋关节处于伸直、内收外旋位。（5）