重性精神疾病患者村级管理

重性精神疾病患者村级管理第一页，共三十七页，2022年，8月28日

主要内容一、基本概念与特征二、社区管理的必要性三、如何有效开展社区管理四、基本公共卫生服务项目考核中常见问题五、小结第二页，共三十七页，2022年，8月28日一、基本概念和特征

均等化项目（重性精神疾病）与686项目的关系：目前，我省在重性精神疾病管理方面并存着两个项目，即湖北省基本公共卫生服务项目（重性精神疾病）和湖北省重性精神疾病管理治疗项目（686项目）。1、2004年国家启动重性精神疾病管理治疗项目时，中央财政公共卫生专项精神卫生项目总经费686万，俗称686项目。2014年项目总经费已达4.7339亿，是项目开始时的70倍。

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2、基本公共卫生项目（俗称，均等化项目）是2009年启动的，其中包含重性精神疾病内容。目前是十三大项内容。3、均等化项目源于686项目，进而促进了686项目。而686项目在技术要求上又高于均等化（检出率指标、三大措施等）。4、686项目经费不同于均等化项目经费，除少部分用于贫困患者治疗补助外，大部分用于疑似患者筛查/复核诊断、应急处置、技术培训、康复指导等方面，系供方补助（项目单位使用——县级）。第四页，共三十七页，2022年，8月28日日常工作中精神疾病称谓的变化

目前，均等化项目依然使用“重性精神疾病”名称，686项目已经由重性精神疾病改为“严重精神障碍”。

1、《精神卫生法》使用精神障碍称谓。

2、重性精神疾病是个工作概念，严重精神障碍是个医学/法律概念。

3、综治部门强调的是社会稳定——肇事肇祸事件，作为一个医学/法律问题，称之为严重精神障碍。

4、卫生部门使用的工作概念，将向医学/法律概念转变。第五页，共三十七页，2022年，8月28日一、精神卫生基本概念与特征

精神卫生既是医学问题也是社会问题，某种程度上也是政治问题。重性精神疾病患者既是高危人群，又是弱势群体，我省重性精神疾病患者80%为青壮年，65%的病人生活在当地贫困线以下，约40%病人未服药。因此，重性精神疾病患者是一个特殊群体。精神健康是健康不可或缺的一部分。健康不仅是没有疾病，而且包括躯体健康、心理健康、社会适应良好以及道德健康（WHO）。第六页，共三十七页，2022年，8月28日

随着现代医学由“生物医学模式”转变为“生物—心理—社会医学”模式，传统的“医院精神病学”一统天下的局面，自20世纪60年代开始发生了翻天覆地的变化，社区精神卫生蓬勃兴起，被称为精神医学发展史上的第二个里程碑。社区精神卫生的兴起，与下列因素有关：一、基本概念与特征

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住院综合征：长期封闭式的住院治疗与管理，使得患者与社会隔离，导致其社会功能衰退，以致无法回归社会，大部分患者出现“住院综合征”，即患者对一切事物都明显地表现淡漠、缺乏始动性并兴趣索然，对粗暴或不公正的命令也没有不满表现，个人习惯衰退，对一切逆来顺受，日复一日、遥遥无期。

一、基本概念与特征

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住院综合征有两个极端表现：一是几乎不说话，邋遢，无欲，甚至进餐都需要督促。二是表现活跃，仪表整洁，但缺乏离开医院的要求与兴趣，对医院明显依赖。

实践证明：一个长期住院的患者，将会成为社会、家庭的“废人”。一、基本概念与特征

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以氯丙嗪、氟哌啶醇为代表的抗精神病药物问世，使得大多数患者有可能在门诊取药回到社区治疗。去机构化：20世纪60年代开始，欧美等发达国家大幅消减精神病院床位，部分精神病医院也随之关闭。其它：精神病医院、收容所一些丑闻被揭发、报道，引发精神病医院变革。一、基本概念与特征

第十页，共三十七页，2022年，8月28日一、基本概念与特征

（一）精神卫生社区管理（社区精神卫生服务）：是以社区为单元开展的精神疾病预防、治疗和康复等管理工作，目的是提高该社区居民的心理健康水平。在服务范围上有广义、狭义之分。

1、广义精神卫生社区管理，是指以社区中全体居民为对象，在政府及其各部门与全社会的参与下，不断提高社区居民的健康水平，使之更好地生活和适应社会，更有效地服务社会。第十一页，共三十七页，2022年，8月28日2、狭义的精神卫生社区服务又称为“社区精神疾病防治”、“社区精神疾病防治康复”，是指以社区中现症精神疾病患者为对象，在政府及其各部门与全社会的参与下，由卫生行政部门承担主要任务，加强精神疾病防治知识宣传、教育，消除社会偏见与歧视；采取积极对策以改善精神疾病患者的处境和待遇，促进其康复、减少其复发。一、基本概念与特征

第十二页，共三十七页，2022年，8月28日（二）重性精神疾病社区管理：是以辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者为对象，开展信息管理、随访评估、分类干预、健康体检为主要内容的管理工作。目前，重性精神疾病仅指精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍6种精神病。一、基本概念与特征

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（三）精神卫生社区管理特征：

1、强调服务、管理的连续性和综合性，鼓励患者、家庭及其社会的主动参与，重视患者的康复，极大缩短住院时间，节省昂贵的住院成本；

2、由“疾病为中心”转为以“患者为中心”，采取社会、环境等有效措施，提高患者的就治率和依从性，改善患者社会功能，逐步使患者回归家庭、回归社会，维护家庭、社区和社会稳定；

一、基本概念与特征

第十四页，共三十七页，2022年，8月28日3、在精神卫生工作的组织和开展中，发挥社会、环境的作用，提供以患者为中心、更切合患者需要的人性化服务管理——个案管理；

4、在居家、工作场所等尽可能接近患者的地方，为患者提供必要的治疗与康复训练；

5、充分利用社区资源，不断扩大传统精神卫生的服务范围。如日间照料中心、阳光家园、工疗站、农疗场等。

6、密切与社区居民接触，有助于减少社会对精神疾病患者的歧视和患者、家庭的病耻感。有调查表明，至少70%以上的民众对精神疾病有明显的病耻感。第十五页，共三十七页，2022年，8月28日二、重性精神疾病社区管理的必要性

（一）重性精神疾病患者在其患病的若干年间，住院治疗时间约占3~5%，居家治疗/康复时间约占95~97%，因此重性精神疾病患者的居家管理——社区管理就显得尤为重要和必要。第十六页，共三十七页，2022年，8月28日二、重性精神疾病社区管理的必要性

（二）2013年5月1日正式实施的《精神卫生法》规定：社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室应当建立严重精神障碍患者的健康档案（我省目前仅指6种重性精神疾病患者），对在家居住的严重精神障碍患者进行定期随访，指导患者服药和开展康复训练，并对患者的监护人进行精神卫生知识和看护知识的培训。精神卫生工作实行政府组织领导、部门各负其责、家庭和单位尽力尽责、全社会共同参与的综合管理机制。乡镇人民政府和街道办事处根据本地区的实际情况，组织开展预防精神障碍发生、促进精神障碍患者康复等工作。第十七页，共三十七页，2022年，8月28日二、重性精神疾病社区管理的必要性（三）重性精神疾病社区管理是基本公共卫生服务项目十三项内容之一。（四）2013年中央综治委已将严重精神障碍患者救治管理工作纳入地方政府综合治理考核内容。湖北省综治委对地方政府综合治理考核中，对造成严重后果的严重精神障碍肇事肇祸事（案）件将实行“一票否决”，并进行“责任倒查”。2015年省综治办对发生的4起命案进行了责任倒查，所涉及的个人和单位因工作不力而受到了相应的处分。第十八页，共三十七页，2022年，8月28日三、如何有效开展社区管理（一）工作依据1、《中华人民共和国精神卫生法》；2、《国家基本公共卫生服务规范》、《重性精神疾病管理治疗工作规范》；3、国务院办公厅《关于转发中央综治办等部门关于加强肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助工作意见的通知》（国办发〔2012〕68号）和省委、省政府办公厅《关于进一步加强严重精神障碍患者救治救助工作的实施意见》（鄂办发〔2014〕33号）；4、其它：“湖北省重性精神疾病管理治疗工作实施方案（2013~2015年）”、“湖北省2015~2016年严重精神障碍管理治疗项目实施方案”。第十九页，共三十七页，2022年，8月28日三、如何有效开展社区管理

（二）“三大措施”在社区管理中的作用重性精神疾病管理治疗中的“三大措施”，是指“双向转诊”、“点对点技术支持”和“关爱帮扶小组”。是针对我省目前县级精神病专科医生匮乏，乡镇卫生院没有精神病专科医生现状的必要补充。需说明的是：专业机构及执业医生多集中在市级，县级匮乏、乡级完全没有。

第二十页，共三十七页，2022年，8月28日三、如何有效开展社区管理1、双向转诊：基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）与精神专科医院建立的精神疾病双向转诊机制。双向转诊医院，既包括卫生行政部门指定的专科医院，也包括非指定的专科医院。

1）疑似重性精神疾病患者确诊和治疗方案确定；

2）接受病情严重病人住院治疗（如：优先安排住院，实行绿色通道、费用减免等优惠措施）；

3）开展医疗应急处置；

4）出院重性精神疾病患者信息流转。第二十一页，共三十七页，2022年，8月28日三、如何有效开展社区管理

现状：（1）上转容易；（2）下传忽视，没有做到“无缝衔接”，更不能不流转。网络传输要注意安全保密，不要在群内公开传输，最好是文件加密后“点对点”传输。建议：（1）制定“双向转诊”制度；（2）制定精神病专科医院信息流转的详细规定（所有收治精神疾病的医院）；（3）做到出院信息的及时、安全传输。第二十二页，共三十七页，2022年，8月28日三、如何有效开展社区管理2、点对点技术支持：是指县（市、区）及以上精神专科医生与基层医疗卫生机构从事精神疾病防治的医务人员之间建立的“点对点技术支持”关系；专科医生的匮乏导致“点对点”成为难度最大的问题。针对县级精神病专科医生严重不足的现状，可以理解为一个“宽泛”的概念，既可以是一对一，也可以是一对N（一个医生对N个乡镇，一个乡镇对N个医生）。迫不得已情况下，还可以把资深护士纳入进来视做“医生”。

1）参与疑似重性精神疾病患者确诊和制定治疗方案；

2）接受乡镇医生随访中遇到的疑难问题咨询；第二十三页，共三十七页，2022年，8月28日三、如何有效开展社区管理3）赴乡镇进行工作督导；

4）参与乡镇医疗应急处置；

5）参与病人家庭访视（主要是肇事肇祸倾向者和治疗效果不佳、病情反复、伴发躯体疾病者）；

6）每半年病人治疗效果评估和治疗方案的调整；

7）指导病人康复训练；

8）向乡村医生宣传当地医保/农合报销办法、民政/残联等救助政策；

9）协助病人住院治疗（优先安排住院等）。第二十四页，共三十七页，2022年，8月28日三、如何有效开展社区管理

参与“点对点”工作的精神病专科医院：（1）对参与点对点工作的医生进行公共卫生内容的培训：培训内容为实施方案、服务规范和工作规范。（2）给予参与点对点工作的医务人员时间上的保障；（3）给予参与点对点工作的督导费用保障。第二十五页，共三十七页，2022年，8月28日三、如何有效开展社区管理3、关爱帮扶小组：以乡镇、街道成立的由乡镇/街道和居（村）委会干部、社区精神疾病防治医生(护士)、民警、民政干事、助残员、村医、家属/邻居等组成的精神疾病患者关爱帮扶小组。每个乡镇成立N个由政府、民政、民警、残联、村干部、乡医和家属、邻居组成的关爱帮扶小组。

1）协助乡/村医生对病人进行家庭随访；

2）协助病人进行实验室化验与体检；

3）协助病人住院治疗（住院途中安全等）；第二十六页，共三十七页，2022年，8月28日三、如何有效开展社区管理4）参与医疗应急处置；

5）参与疑似病人发现、报告；

6）向病人家属宣传当地医保/农合报销办法、民政/残联等救助政策；

7）提供其它力所能及的帮助（如生活困难救助等）。指导病人家属办理精神残疾证、低保证等。第二十七页，共三十七页，2022年，8月28日（三）重性精神疾病患者分类干预简图病情稳定患者（0级）病情不稳定患者（3~5级）病情基本稳定患者（1~2级）病情波动或疗效不佳药物不良反应或躯体症状恶化在规定剂量范围内调整药物剂量联系原主管医生/专科医生，调整治疗方案2周随访病情稳定常规随访：1次/季度处理无效2周随访转诊情况住院治疗动员病人/监护人去住院治疗因故未去住院，2周随访病情缓解病情仍不稳定2周随访转诊情况第二十八页，共三十七页，2022年，8月28日三、如何有效开展社区管理（四）社区管理注意事项1、凡涉及重性精神疾病患者信息的资料，一律专人专柜上锁保存（建议患者档案资料保存在乡镇，村卫生室重性精神疾病患者信息不得上墙）。2、重性精神疾病患者台账，目前只能出现6种疾病名称，不得出现“癫痫”、“智障”、“精神病”、“抑郁症”、“疑似”等字样。3、采取主动/被动发现病人方式，大力发现、登记、管理病人，努力提高检出率。2015年9月底全省平均检出率已达3.53‰（国家专网资料）。

第二十九页，共三十七页，2022年，8月28日三、如何有效开展社区管理4、“三大措施”工作要有痕迹资料存档备查。

5、开展家庭随访时，除“服务规范”要求的内容外，要特别宣传重性精神疾病医保/农合报销政策、民政/残联项目等，协助符合条件的重性精神疾病患者办理精神残疾证、低保证等，使之尽可能享受国家政策。此外，还要力所能及地帮助患者及其家属解决生活与治疗上的困难，提高病人服药治疗的依从性。

第三十页，共三十七页，2022年，8月28日三、如何有效开展社区管理6、重性精神疾病患者管理资料要符合逻辑：1）病情稳定患者（危险等级评估0级）：3个月（90天）内访视1次，不能理解为1个季度访视1次；2）病情基本稳定（危险等级评估1~2级）、病情不稳定患者（危险等级评估3~5级）：2周时访视1次（2015年规定增加4次随访，即全年8次）。下次预约访视时间不能出现逻辑错误。

第三十一页，共三十七页，2022年，8月28日三、如何有效开展社区管理3）药物名称不能写错别字，剂量规格不能错误。特别要注意mg与g的区别。

7、健康体检：建议填写知情同意书（含不同意）。

8、联系电话要及时更新（尽可能留手机号码，建议每次随访都要验证电话号码的正确性）。

9、轻度滋事、肇事、肇祸的概念很严格，仅指公安机关出警。

第三十二页，共三十七页，2022年，8月28日三、如何有效开展社区管理10、重点人群：一定要增加访视频度（至少8次），及时填写有关表格并进行文字小结/总结，时刻保持高度的“政治敏感性”，减少或杜绝肇事肇祸案（事）件发生（四类重点人群）。1）危险评估3~5级患者：易肇事肇祸者/曾经有肇事肇祸史者；2）外迁、失访患者：失访（死亡）患者登记表；外迁/失访患者文字总结报告；

第三十三页，共三十七页，2022年，8月28日三、如何有效开展社区管理3）易中断治疗的贫困患者；

4）关锁患者：辖区所有关锁病人个案调查，提出解锁的计划或规划。

11、凡发生肇事肇祸案（事）件，均要开展个案调查，填