本五肝胆疾病

本五第16次肝胆疾病1第一页，共九十八页。2TheWorldHepatitisAlliance

firstlaunchedWorldHepatitisDay

in2008,andsincethenthousandsofeventshavetakenplacearoundtheworld,generatingmassivepublicandmediainterest.FollowingtheWorldHealthAssemblyinMay2010,itwasagreedthatWorldHepatitisDaywouldberecognisedannuallyon28July.ItaimstoincreaseawarenessworldwideofthediseaseshepatitisBandhepatitisC.第二页，共九十八页。3如何诊断肝胆疾病?结合临床症状、体征和其他检查,如B超、CT、内镜、血管造影等，全面分析、综合判断第三页，共九十八页。4

检验报告单

项目名称结果参考值单位1谷丙转氨酶ALT1260H1–41U/L2谷草转氨酶AST890H0–38U/L3碱性磷酸酶ALP11015–128U/L4γ-谷氨酰转移酶GGT100H5–54U/L5总蛋白TP73.260–80g/L6白蛋白ALB4535–55g/L7总胆红素TBIL170H2–20μmol/L8直接胆红素DBIL68H0–3.4μmol/L肝功能检验报告单第四页，共九十八页。5相关网站gb120/中国肝病医疗网检验天空网第五页，共九十八页。6第六页，共九十八页。7第七页，共九十八页。8了解：1.肝脏的解剖结构特点及其生物化学功能2.肝脏生物转化的概念、类型及临床意义

3.常见肝病的生物化学代谢紊乱理解：胆红素代谢与黄疸形成的关系掌握：黄疸的分类与实验室鉴别诊断

重点：黄疸的鉴别诊断难点：黄疸的鉴别诊断教学目的与要求第八页，共九十八页。9本章教学内容肝脏的解剖结构特点及生物转化作用肝脏主要代谢调节

3学时2学时胆汁酸代谢及其异常

肝功能检查项目选择原则与评价胆红素代谢及其异常

肝胆疾病的肝功能实验室检查肝胆功能的检测如何通过比较血、尿、粪中胆红素及其代谢产物的异常改变,鉴别诊断溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸?

第九页，共九十八页。10病例女,74岁,2周前发现全身皮肤黄染、瘙痒,伴纳差、乏力，小便赤黄，大便干，略白,既往有胆囊结石20年,胆囊炎3年,一直未行手术治疗。1.临床症状临床表现为全身皮肤、巩膜黄染,皮肤瘙痒。辅助检查B超报的是胆总管结石,肝内外胆管扩张,胆囊萎缩。第十页，共九十八页。112.实验室检查(1)血浆:

Tbil623μmol/L（参考：3.4～17.2）

TP61.7g/L（参考：60～80）

Alb35.2g/L（参考：35～55）

ALT125U/L（参考：5～40）

AST101U/L（参考：5～40）

ALP872U/L（参考：>25岁40～150）

GGT456U/L（参考：女性7～32）。(2)尿液：Bil(+++);Uro(-)诊断结果是什么？第十一页，共九十八页。12第一节肝脏的解剖结构特点及其生物化学功能第十二页，共九十八页。13一、解剖结构特点

第十三页，共九十八页。14第十四页，共九十八页。15

第十五页，共九十八页。16第十六页，共九十八页。17第十七页，共九十八页。18第十八页，共九十八页。19二、肝脏的生物化学功能

第十九页，共九十八页。20(一)在蛋白质和氨基酸代谢中的功能合成大部分的血浆蛋白质

血浆A1b↓，A/G比值下降甚至倒置合成多种酶

血浆酶谱改变合成多种重要的含氮化合物是氨基酸代谢、尿素合成的主要场所

游离氨基酸浓度↑支链氨基酸/芳香氨基酸比值↓血NH3水平↑第二十页，共九十八页。21Abdominalswelling(ascites)第二十一页，共九十八页。22肝性脑病HepaticEncephalopathy肝性昏迷（hepaticcoma）第二十二页，共九十八页。23

合成与贮存糖原

氧化葡萄糖产生能量是糖异生的主要器官轻度肝脏损害往往很少出现糖平衡紊乱严重肝损害时，血糖难以维持正常水平，空腹易出现低血糖，进食后易出现血糖升高并可持续较长时间

半乳糖清除率测定肝血流(二)在糖代谢中的功能第二十三页，共九十八页。24合成胆汁酸，促进脂类物质的消化与吸收是TG、Ch、PL代谢的重要场所是酮体生成的重要器官“肝内生酮肝外用”合成APOAI、B100、C等载脂蛋白合成VLDL、LDL

(三)在脂类和脂蛋白代谢中的功能第二十四页，共九十八页。25fattyliver

第二十五页，共九十八页。26合成胆汁酸，促进脂溶性维生素的吸收是部分维生素活化、转化的场所VitA、VitD3、VitB1

是部分激素降解、灭活的场所胰岛素、类固醇激素等(四)在维生素和激素代谢中的功能第二十六页，共九十八页。27第二节肝脏的生物转化作用第二十七页，共九十八页。28一、生物转化概念

将来自体内外非营养性物质在体内的种种代谢转变过程称为生物转化(biotransformation

)。内源性：???外源性：药物、毒物和致癌剂等（60000多种）第二十八页，共九十八页。29场所：肝为主（肝细胞微粒体）肾、肠等组织次之结果：

极性:增大，易溶于水，便于随尿液或胆汁排出活性:解除（灭活）毒性:下降或解除，也有增强的情况（两重性）不能笼统地将生物转化视为“解毒作用”第二十九页，共九十八页。30

对硫磷（俗称1605，一种硫代有机磷农药）例-2生物转化对氧磷（水溶性增加100倍，毒性加强）

第三十页，共九十八页。31二、生物转化—反应类型—I

第一相反应（非结合反应）：

[氧化反应]

1.加单氧酶系催化的反应(最主要)场所：肝细胞微粒体中酶系：P450系统

O2H2O

RHROHNADPH+H+NADP+第三十一页，共九十八页。32

“加单氧酶”“混合功能氧化酶”

2.胺氧化酶系催化的反应场所：肝细胞线粒体成分：黄素蛋白反应：胺类氧化脱氨基，生成相应的醛

O2,H2OR-CH2-NH2RCHO+NH3+H2O2第三十二页，共九十八页。33

3.脱氢酶系催化的反应场所：肝细胞胞浆、线粒体成分：醇脱氢酶、醛脱氢酶反应：醇、醛脱氢分别生成醛和酸

NAD+NADH+H+R-CH2-OHR-CHOR-COOHH2O+NAD+NADH+H+醉酒?喝酒“上脸”?

第三十三页，共九十八页。34

[还原反应]

1.硝基还原酶催化的反应场所：肝、肾等细胞的微粒体中成分：硝基还原酶反应：R-NO2R-NH2

NADH+H+NAD+第三十四页，共九十八页。35

2.偶氮还原酶催化的反应场所：肝细胞微粒体反应：将偶氮物质还原成胺

R-N=N-R2R-NH2

NADPH+H+NADP+第三十五页，共九十八页。36

[水解反应]酶：各水解酶类

反应：酯类酸＋醇（酯酶）酰胺类酸＋胺（酰胺酶）糖苷糖＋羟基化合物（糖苷酶）第三十六页，共九十八页。37第一相反应结果：极性：，便于排出或进行第二相反应活性：功能基团的改变导致活性改变，可以是解毒，也可以是相反第三十七页，共九十八页。38第二相反应—结合反应多数待转化物在第一相反应结束后需要进行第二相反应才可以排出部分待转化物可以直接进入第二相反应反应耗能，由ATP提供场所：肝细胞微粒体、线粒体和胞浆三、生物转化—反应类型—II第三十八页，共九十八页。391.与葡萄糖醛酸（glucuronicacid，GA）结合（最主要的反应）

底物：含-OH,-COOH,-NH2,-SH等的物质

UDPGA(尿苷二磷酸-α葡萄糖醛酸）酶：葡萄糖醛酸基转移酶

反应：胆红素胆红素葡萄糖醛酸酯

UDPGAUDP第三十九页，共九十八页。40

2.与硫酸结合底物：醇、酚和芳香胺类供体：PAPS（3’-phosphoadenosine-5’-phosphosulfate，3’-磷酸腺苷-5’-磷酸硫酸）

3.与乙酰基、甲基和GSH（谷胱甘肽）等结合第四十页，共九十八页。41连续性：一种以上的反应（水解、羟化和结合等）2.多样性：反应多样3.解毒和致毒的双重性四、生物转化—特点第四十一页，共九十八页。42五、影响生物转化的因素

（一）年龄因素的影响

（二）性别因素的影响

（三）药物或毒物对生物转化的诱导作用

（四）肝脏病变对生物转化的影响

第四十二页，共九十八页。43第三节胆红素代谢及其异常重点第四十三页，共九十八页。44（一）胆红素的来源

bilirubin主流胆红素80

衰老的红细胞Hb血红素胆红素分流胆红素20

未成熟的红细胞分解（“无效造血”）含血红素的蛋白质（???）降解产生.一、胆红素的正常代谢

肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶等第四十四页，共九十八页。45(二）胆红素的生成

RESRBCHb珠蛋白＋血红素

微粒体血红素胆绿素(血红素加氧酶)O2CO＋Fe2＋第四十五页，共九十八页。46

胆绿素还原酶（细胞浆）胆绿素胆红素

NADPH＋H＋

NADP＋正常成人：250-300mg/d第四十六页，共九十八页。47胆红素生成过程第四十七页，共九十八页。48（三）胆红素在血液中转运

1)

胆红素-白蛋白复合物（非共价可逆结合）意义：解决水溶性差的问题避免进入细胞产生毒性34-43μmol/100ml血浆（3.4-17.2μmol/L)2个结合位点2)少部分与α1球蛋白结合第四十八页，共九十八页。49

3)δ胆红素胆红素与Alb共价结合，Alb分子中的赖氨酸残基上的ε-氨基和胆红素分子一个丙酸基的羧基结合形成酰胺键Alb-Lys-ε-NH2

＋胆红素-丙酸基-COOHAlb-Lys-ε-NH-CO-丙酸基-胆红素第四十九页，共九十八页。50δ胆红素特点及其检测的临床意义???

第五十页，共九十八页。51第五十一页，共九十八页。52（四）肝对胆红素的摄取、胞内转运、转化及排泄

摄取：

摄取游离胆红素（与Alb分离）

细胞膜上可能的结合载体保证高效率胞内转运：借助Y蛋白、Z蛋白转运到内质网第五十二页，共九十八页。53

转化：

胆红素葡萄糖醛酸基转移酶（BGT）胆红素胆红素单葡萄糖醛酸酯胆红素双葡萄糖醛酸酯UDPGAUDP

游离胆红素结合胆红素脂溶性水溶性（便于排泄）有毒无毒间接反应阳性直接反应阳性（与重氮试剂）UDPGA(尿苷二磷酸-α葡萄糖醛酸）第五十三页，共九十八页。54

排泄：（结合胆红素）肝细胞毛细胆管（胆囊）肠道胆管第五十四页，共九十八页。55第五十五页，共九十八页。56（五）胆红素在肠道中的代谢及胆素原的肠肝循环

代谢(回肠末段和结肠段，肠菌酶作用)：

prophobilinogen结合胆红素游离胆红素胆素原

(氧化)

随粪便排出(主要色素)胆素第五十六页，共九十八页。57

肠肝循环：胆素原80-90%氧化成胆素，随粪便排出

10-20%肠粘膜门静脉肠道胆道肝随尿排出体循环第五十七页，共九十八页。58

血红蛋白珠蛋白血红素

COOFeNADPH

胆绿素

NADPH

胆红素单核－吞噬细胞胆红素胞液Y蛋白胆红素-Y蛋白

Z蛋白胆红素-Z蛋白

UDPGA内质网

UDP葡萄糖醛酸胆红素肝细胞胆红素－清蛋白复合物血液清蛋白小部分大部分胆素原肾胆素原胆素

尿少量肠道胆素胆素原葡萄糖醛酸胆红素粪便胆红素葡萄糖醛酸小结第五十八页，共九十八页。59项目未结合胆红素结合胆红素别名间接胆红素直接胆红素与葡萄糖醛酸结合?

?与重氮试剂反应慢或间接反应迅速直接反应水中溶解度小大经肾随尿排出不能能

两种胆红素的区别第五十九页，共九十八页。60

（一）概述

高胆红素血症（hyperbilirubinemia）：胆红素生成过多或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍，使血中胆红素增高。黄疸（jaundice）：血中胆红素增多使皮肤、巩膜、粘膜以及其他组织和体液发生黄染。3.4—17.2μmol/L正常

17.2—34.2μmol/L隐形黄疸

>34.2μmol/L(显性)黄疸二、胆红素代谢紊乱与黄疸第六十页，共九十八页。61

（二）黄疸的分类1.按病因分：溶血性、肝细胞性、梗阻性黄疸2.按发病部位分：肝前性、肝性、肝后性3.按升高的胆红素的类型分：高结合胆红素性高未结合胆红素性第六十一页，共九十八页。62(三)黄疸的发生机制

1)胆红素生成过多，超过肝的处理能力

(溶血性和非溶血性)2)肝处理胆红素的能力下降

(摄取、转运、结合、排泌及混合性)3)肝外胆红素排泄障碍

(肝胆管或总胆管阻塞，内压增高，胆红素返流入血)第六十二页，共九十八页。63溶血性黄疸redbloodcellunconjugatedbilirubinbloodlivergutkidneyurineurobilin(stercobilin)fecesconjugatedbilirubin

urobilinogen第六十三页，共九十八页。64第六十四页，共九十八页。65redbloodcellunconjugatedbilirubin/albuminbloodlivergutkidneyurineurobilin(stercobilin)fecesconjugatedbilirubinurobilinogen肝细胞性黄疸ASTALT第六十五页，共九十八页。66第六十六页，共九十八页。67redbloodcellunconjugatedbilirubinbloodlivergutkidneyurineγ-GTALP梗阻性黄疸conjugatedbilirubin第六十七页，共九十八页。68第六十八页，共九十八页。69临床意义判断有无黄疸及其程度和演变推断黄疸病因判断黄疸类型（四）黄疸的实验室鉴别诊断重点第六十九页，共九十八页。70类型血液尿液粪便颜色UCBCBCB/TBil胆红素胆素原正常溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸有高度增加增加不变或微增无或极微正常或微增增加高度增加<20%40%～60%>60%阴性阴性阳性强阳性阳性显著增加不定减少或消失棕黄色加深不定变浅或陶土色注：UCB：未结合胆红素；CB：结合胆红素；TBil(Totalbilirubin)：总胆红素。三种类型黄疸的实验室鉴别诊断1.胆红素代谢实验重点第七十页，共九十八页。71类型血液尿液粪便颜色UCBCBCB/TBil胆红素胆素原正常溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸有高度增加增加不变或微增无或极微正常或微增增加高度增加<20%40%～60%>60%阴性阴性阳性强阳性阳性显著增加不定减少或消失棕黄色加深不定变浅或陶土色注：UCB：未结合胆红素；CB：结合胆红素；TBil(Totalbilirubin)：总胆红素。三种类型黄疸的实验室鉴别诊断重点第七十一页，共九十八页。72溶血性黄疸redbloodcellunconjugatedbilirubinbloodlivergutkidneyurineurobilin(stercobilin)fecesconjugatedbilirubin

urobilinogenNormal/尿中有胆红素吗?棕黄色第七十二页，共九十八页。73类型血液尿液粪便颜色UCBCBCB/TBil胆红素胆素原正常溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸有高度增加增加不变或微增无或极微正常或微增增加高度增加<20%40%～60%>60%阴性阴性阳性强阳性阳性显著增加不定减少或消失棕黄色加深不定变浅或陶土色注：UCB：未结合胆红素；CB：结合胆红素；TBil(Totalbilirubin)：总胆红素。三种类型黄疸的实验室鉴别诊断重点第七十三页，共九十八页。74病例男，42岁。因皮肤、巩膜黄染20年，加重伴右上腹痛20天入院。1.临床症状患者有黄胆、肝不大，无腹水。2.实验室检查(1)血浆:Tbil623μmol/L;TP72.3g/L;Alb43.5g/L;ALT65U/L;AST56U/L;PT15.9s;APTT35s。（2）尿液：Bil(-);Uro(+++)活化部分凝血活酶时间(APTT)：目前最常用的敏感的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验

第七十四页，共九十八页。75分析：该病人有明显的黄疸，体格检查和实验室检查均证实为黄疸。从实验室检查结果分析：该病人总蛋白和清蛋白水平正常，PT和APTT正常，ALT和AST在参考范围上限，这些标志物均表明肝功能正常，说明黄疸不是肝功能受损的结果。从尿二胆分析可以看出，该病人增高的胆红素为未结合胆红素，表明黄疸的来源是未结合胆红素血症引起。进一步分析发现该患者为地中海贫血。第七十五页，共九十八页。76地中海贫血

又称海洋性贫血，是一组遗传性小细胞性溶血性贫血。珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成。第七十六页，共九十八页。77redbloodcellunconjugatedbilirubinbloodlivergutkidneyurineurobilin(stercobilin)fecesconjugatedbilirubinurobilinogen肝细胞性黄疸ASTALT不定不定尿中有胆红素吗?第七十七页，共九十八页。78类型血液尿液粪便颜色UCBCBCB/TBil胆红素胆素原正常溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸有高度增加增加不变或微增无或极微正常或微增增加高度增加<20%40%～60%>60%阴性阴性阳性强阳性阳性显著增加不定减少或消失棕黄色加深不定变浅或陶土色注：UCB：未结合胆红素；CB：结合胆红素；TBil(Totalbilirubin)：总胆红素。三种类型黄疸的实验室鉴别诊断重点第七十八页，共九十八页。79redbloodcellunconjugatedbilirubin/albuminbloodlivergutkidneyurineγ-GTALP梗阻性黄疸conjugatedbilirubin尿中有胆红素吗?不变或微增第七十九页，共九十八页。80类型血液尿液粪便颜色UCBCBCB/TBil胆红素胆素原正常溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸有高度增加增加不变或微增无或极微正常或微增增加高度增加<20%40%～60%>60%阴性阴性阳性强阳性阳性显著增加不定减少或消失棕黄色加深不定变浅或陶土色注：UCB：未结合胆红素；CB：结合胆红素；TBil(Totalbilirubin)：总胆红素。三种类型黄疸的实验室鉴别诊断重点第八十页，共九十八页。81类型血液尿液粪便颜色UCBCBCB/TBil胆红素胆素原正常溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸有高度增加增加不变或微增无或极微正常或微增增加高度增加<20%40%～60%>60%阴性阴性阳性强阳性阳性显著增加不定减少或消失棕黄色加深不定变浅或陶土色注：UCB：未结合胆红素；CB：结合胆红素；TBil(Totalbilirubin)：总胆红素。三种类型黄疸的实验室鉴别诊断重点第八十一页，共九十八页。822.血清酶学检查

丙氨酸氨基转移酶（ALT）：有助于鉴别肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸ALP与GGT：ALP是判断胆汁淤积较为敏感的指标，GGT除骨骼疾病不升高外，多数情况下与ALP变化一致凝血酶原时间：胆汁淤积性黄疸和肝细胞性黄疸时均延长，但前者给予维生素K可以纠正

γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyltransferase,γ-GT或GGT）第八十二页，共九十八页。833.血脂分析

肝细胞性黄疸时，总胆固醇和胆固醇酯降低。LP-X增加对于诊断胆汁淤积性黄疸有很高的灵敏度和特异性。SivakumarT,ChaidarunS,LeeHK,CervinskiM,ComiR.MultiplelipoproteinandelectrolytelaboratoryartifactscausedbylipoproteinXinobstructivebiliarycholestasissecondarytopancreaticcancer.JClinLipidol.2011;5(4):324-8.第八十三页，共九十八页。84第八十四页，共九十八页。854.血液学检查

主要用于协助溶血性黄疸的诊断。

第八十五页，共九十八页。86表LAP:leucineaminopeptidase,亮氨酸氨肽酶第八十六页，共九十八页。87(五)新生儿生理性黄疸第八十七页，共九十八页。88

原因：胆红素生成：体内红cell溶解无效红cell生成肝摄取:胆红素的摄取能力较成人差肝转运:新生儿肝cell内缺乏Y蛋白肝结合:肝细胞UDP-葡萄糖醛酸基转移酶活性不高母乳中含有孕二醇，抑制UDP-葡萄糖醛酸基转移酶第八十八页，共九十八页。89重氮法(改良J-G法)胆红素氧化酶法钒酸氧化法亚硝酸盐氧化法高效液相色谱法总胆红素与直接胆红素的测定第八十九页，共九十八页。90病例讨论女,74岁,2周前发现全身皮肤黄染、瘙痒,伴纳差、乏力，小便赤黄，大便干，略白,既往有胆囊结石20年,胆囊炎3年,一直未行手术治疗.1.临床症状临床表现为全身皮肤、巩膜黄染,皮肤瘙痒。辅助检查B超报的是胆总管结石,肝内外胆管扩张,胆囊萎缩。第九十页，共九十八页。91病例讨论2.实验室检查(1)血浆:

Tbil623μmol/L（参考：3.4～17.2）

TP61.7g/L（参考：