医学专题-万古霉素耐药的肠球菌VRE

如何看细菌药敏报告(bàogào)及常见耐药菌药物选择第一页，共五十六页。第二页，共五十六页。药敏试验(shìyàn)结果的临床意义用它向临床报告具有(jùyǒu)指导治疗的价值。所得的耐药结果表示潜在的耐药机制。在某耐药机制中它是最敏感的指示剂。药敏试验中所选的每一抗菌药物都代表一组或一类抗菌药物（预报药）。例如葡萄球菌，一代头孢比三代头孢治疗效果好，故不需要检测三代头孢的药敏结果。第三页，共五十六页。药敏试验(shìyàn)目的选择治疗药物鉴定细菌流行病学的调查耐药菌株的监测注意：敏感度可以预测的细菌、常驻菌、污染(wūrǎn)菌不应做药敏试验。第四页，共五十六页。如何(rúhé)做好药敏试验正确选择病原菌，对于污染菌，常在菌不应做药敏试验正确选择药物(yàowù)正确理解敏感和耐药的含义S：被检菌MIC小于血清治疗浓度的下限，愈期有效R：被检菌MIC大于或等于血清治疗浓度的上限，治疗愈期无效I（中介度）：被检菌MIC在血清治疗浓度上、下限之间，治疗效果不肯定。

第五页，共五十六页。药敏试验中常用的试验药物(yàowù)及其代表的药物(yàowù)试验药物菌种可被推测的抗菌药物结果苯唑西林/头孢西丁耐药葡萄球菌属所有β-内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均耐药四环素敏感所有菌属对多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感和耐药链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药氨苄西林敏感肠球菌属阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感氨苄西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感青霉素敏感葡萄球菌属、淋病奈瑟菌所有青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类、碳青霉烯类敏感青霉素敏感肠球菌氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感头孢噻吩敏感和耐药肠杆菌科头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨苄敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药所有菌属阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林敏感和耐药磺胺异恶唑敏感和耐药所有菌属所有磺胺类敏感和耐药萘啶酸耐药肠杆菌科所有喹诺酮类耐药头孢噻吩/头孢唑林敏感肠杆菌科所有头孢菌素敏感第六页，共五十六页。天然耐药不做药敏试验(shìyàn)的药物与细菌

细菌名称天然耐药的药物母鸡肠球菌万古霉素（中介）

酪黄肠球菌万古霉素（中介）

粪肠球菌林可酰胺类、头孢菌素类

屎肠球菌林可酰胺类、头孢菌素类克雷伯菌属氨基青霉素、羧基青霉素类

沙雷菌属氨基青霉素类、一代头孢、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛阴沟肠杆菌头孢西丁

产气肠杆菌头孢西丁奇异变形杆菌呋喃妥因、四环素

普通变形杆菌氨基青霉素、头孢噻吩、头孢呋辛洋葱伯克霍尔德菌

氨基糖苷类、亚胺培南铜绿假单胞菌氨基青霉素、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、一代头孢、二代头孢、头孢西丁、四环素类、一代喹诺酮、氯霉素第七页，共五十六页。几种特殊耐药菌株的药敏结果(jiēguǒ)解释耐苯唑西林的葡萄球菌（MRS）产超广谱(ɡuǎnɡpǔ)β-内酰胺酶（ESBLs）菌株肠球菌属铜绿假单胞菌的多重耐药性第八页，共五十六页。全球(quánqiú)关注的高耐药多重耐药菌多重耐药结核分枝杆菌MDR-TB

甲氧西林(xīlín)耐药金黄色葡萄球菌MRSA

万古霉素耐药金黄色葡萄球菌VRSA

万古霉素耐药肠球菌VRE（VREF）（万古霉素耐药屎肠球菌）青霉素耐药肺炎链球菌PRSP

三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌第九页，共五十六页。耐甲氧西林(xīlín)的金黄色葡萄球（MRSA）

目前(mùqián)敏感的抗生素是糖肽类（如万古霉素）。对青霉素，头孢菌素类及β—内酰胺酶抑制剂均耐药第十页，共五十六页。万古霉素中介(zhōngjiè)/耐药金黄色葡萄球（VISA/VRSA）

兼有MRSA的特点，并且(bìngqiě)对糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）耐药；但对新药利奈唑烷敏感。

第十一页，共五十六页。万古霉素耐药的肠球菌(qiújūn)（VRE）

目前尚无单一抗生素可以控制；多采取联合治疗(zhìliáo)措施。第十二页，共五十六页。质粒介导的超光谱(guāngpǔ)β—内酰胺酶（ESBLs）

对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南耐药；但可被棒酸、舒巴坦抑制治疗。对头霉素类和碳青霉烯类敏感。易产超光谱β—内酰胺酶的菌株：肺炎(fèiyán)克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。第十三页，共五十六页。易产碳青酶烯酶菌株嗜麦芽窄食单胞菌（天然耐药）、阴沟肠杆菌(gǎnjūn)、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌(gǎnjūn)。第十四页，共五十六页。药敏试验结果分析与临床(línchuánɡ)应用第十五页，共五十六页。临床(línchuánɡ)常见病原菌的归属和分类革兰阳性球菌：葡萄球菌(pútáoqiújūn)属、链球菌属、肠球菌属革兰阴性杆菌：肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、变形杆菌属弧菌科细菌：弧菌属、气单胞菌属、邻单胞菌属非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌属革兰阴性球菌：奈瑟菌属革兰阳性杆菌：棒状杆菌属第十六页，共五十六页。葡萄球菌(pútáoqiújūn)药敏试验结果分析及抗生素选择主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素结果(jiēguǒ)进行判断和选药，可分为：青霉素（S）青霉素（R）苯唑西林（S）青霉素（R）苯唑西林（R）万古霉素（S）第十七页，共五十六页。葡萄球菌药敏试验结果分析(fēnxī)及抗生素选择青霉素（S）：表示对青霉素类、头孢菌素(tóubāojūnsù)类均敏感青霉素为首选抗生素可选择一代头孢第十八页，共五十六页。葡萄球菌药敏试验(shìyàn)结果分析及抗生素选择青霉素（R）苯唑西林（S）表示(biǎoshì)对不耐酶的青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林＋舒巴坦使用一代、二代头孢第十九页，共五十六页。葡萄球菌(pútáoqiújūn)药敏试验结果分析及抗生素选择青霉素（R），苯唑西林（R），即MRS，约占40%-70%，对所有的青霉素类、头孢类和其他ß－内酰胺类抗生素均耐药，此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染惟一有效抗生素是万古霉素。轻症感染：喹诺酮类，四环素类，复方磺胺(huánɡàn)，磷霉素等联合用药重症感染：糖肽类，如万古霉素，替考拉宁＋利福平尿路感染：呋喃妥因，复方磺胺，环丙沙星第二十页，共五十六页。肠球菌属药敏结果(jiēguǒ)分析及抗生素选择根据青霉素，万古霉素和高浓度氨基糖肽类抗生素敏感试验结果判断(pànduàn)，可分为：青霉素（S）青霉素（R），万古霉素（S）青霉素（R），万古霉素（R）高浓度氨基糖苷类（S）高浓度氨基糖苷类（R）第二十一页，共五十六页。肠球菌属药敏结果(jiēguǒ)分析及抗生素选择青霉素（S）/氨苄青霉素（S）：轻症感染：青霉素，氨苄青霉素重症感染：高剂量青霉素或氨苄青霉素联合，氨基(ānjī)糖苷类，亚胺培南氨苄青霉素（R），万古霉素（S）：严重感染：万古霉素＋氨基糖苷类抗生素第二十二页，共五十六页。肠球菌属药敏结果(jiēguǒ)分析及抗生素选择氨苄青霉素（R），万古霉素（R）：即VRE壁霉素/新生霉素联合(liánhé)庆大霉素、氟喹诺酮类治疗利福平、四环素、红霉素、氯霉素等也可作为联合用药可选择奎奴普丁/达福普丁、泰利霉素等第二十三页，共五十六页。肠球菌属药敏结果(jiēguǒ)分析及抗生素选择尿路感染：喹诺酮类、呋喃类高浓度氨基糖苷类（S）表示可以(kěyǐ)用青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药高浓度氨基糖苷类（R）表示青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药无效第二十四页，共五十六页。肠杆菌科细菌药敏结果分析(fēnxī)及抗生素选用主要根据头孢菌素类，氨基糖苷(tánggān)类及头霉素药敏结果进行判断，可分为：一代头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S）一代（二代）头孢(R)，三代头孢（S）三代头孢（R），头孢西丁（S）三代头孢（R），头孢西丁（R），亚胺培南（S）第二十五页，共五十六页。肠杆菌科细菌(xìjūn)药敏结果分析及抗生素选用头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S）：轻症感染(gǎnrǎn)：可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢重症感染：三代头孢第二十六页，共五十六页。肠杆菌(gǎnjūn)科细菌药敏结果分析及抗生素选用一代（二代）头孢(R)，氨基(ānjī)糖苷类（R），三代头孢（S）选用三代头孢第二十七页，共五十六页。肠杆菌(gǎnjūn)科细菌药敏结果分析及抗生素选用三代头孢（R）ESBLs（＋）头孢西丁（S）：提示可能为ESBLs，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药.选用:碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南头霉素类：如头孢西丁ß－内酰氨酶抑制剂组成的复方(fùfāng)制剂：如头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）易产生ESBLs的菌株主要是：大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌。第二十八页，共五十六页。肠杆菌(gǎnjūn)科细菌药敏结果分析及抗生素选用某些(mǒuxiē)菌株三代头孢（R），头孢西丁（R）：提示可能为高产AmpC酶，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。选用碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南可选用四代头孢（头孢吡肟）易产生诱导型AmpC酶的菌株主要有：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。高产AmpC酶的产生与抗生素诱导有关，三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为强诱导剂。第二十九页，共五十六页。铜绿假单胞菌药敏结果(jiēguǒ)分析及抗生素选用该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗3～4天后(tiānhòu)需重新分离细菌做药敏。第三十页，共五十六页。铜绿假单胞菌药敏结果分析(fēnxī)及抗生素选用由于该菌耐药率高，一般选择联合用药三代、四代头孢＋氨基糖苷类（以头孢他啶最好）亚胺培南＋氨基糖苷类脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）＋氨基糖苷类酶抑制剂的复合(fùhé)制剂＋氨基糖苷第三十一页，共五十六页。铜绿假单胞菌感染(gǎnrǎn)治疗病原宜选药物可选药物败血症头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类医院获得性肺炎哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类第三十二页，共五十六页。不动杆菌属感染(gǎnrǎn)特点不动杆菌是医院感染的重要条件致病菌，可引起严重的感染，该菌的耐药率很高，对多数抗生素呈多重耐药，因此对不动杆菌感染的治疗，药敏试验(shìyàn)是重要的参考指标。第三十三页，共五十六页。不动杆菌属药敏试验(shìyàn)A组：头孢他啶，美洛培能、亚胺培能B组：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、氧氟沙星，环丙沙星、四环素、米洛环素、多西环素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、复方磺胺对常规药物(yàowù)均耐药时可试验多粘菌素/粘菌素敏感性第三十四页，共五十六页。不动杆菌属药敏试验(shìyàn)该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择(xuǎnzé)治疗药物根据药敏试验监测结果，目前对不动杆菌敏感性较高的是亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和喹诺酮类第三十五页，共五十六页。多药耐药的革兰阴性(yīnxìng)杆菌多重耐药的铜绿(tónglǜ)假单胞菌，

鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，对目前使用的抗生素均耐药。第三十六页，共五十六页。特殊情况下的药敏结果(jiēguǒ)报告第三十七页，共五十六页。ESBLs+菌株的药敏报告(bàogào)

克雷伯菌属、大肠埃希菌和奇异变形杆菌中的产ESBLs菌株应报告(bàogào)对所有青霉素类、头孢菌素及氨曲南耐药。第三十八页，共五十六页。肠球菌(qiújūn)属药敏报告肠球菌属对头孢菌素类、氨基糖苷类（仅筛选高水平耐药性）、磺胺甲恶唑/甲氧苄嘧啶和克林霉素在体外可能有活性，但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物(yàowù)敏感。第三十九页，共五十六页。耐甲氧西林的葡萄球菌(pútáoqiújūn)（MRS）药敏报告

对于甲氧西林、苯唑西林耐药的葡萄球菌(pútáoqiújūn)定义为耐甲氧西林的葡萄球菌(pútáoqiújūn)（MRS），应报告对所有β-内酰胺类耐药。第四十页，共五十六页。耐药菌增加(zēngjiā)的原因耐药菌产生增加（抗菌药物选择性压力）：由于过多地使用抗菌药物，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉感染造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主(sùzhǔ)病人的转移，耐药菌在医院之间甚至社区中传播第四十一页，共五十六页。特殊(tèshū)耐药菌的检出率分析ESBLs数量/总数%大肠埃希菌190/73725.78克雷伯菌属85/37422.73MRSMRSA346/52466.03MRSCN439/55678.96注：ESBLs=超广谱(ɡuǎnɡpǔ)β内酰胺酶，

MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，MRSCN=耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌第四十二页，共五十六页。根据(gēnjù)致病菌的敏感性选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌(lǜnónɡɡǎnjūn)、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异。抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加。借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。

第四十三页，共五十六页。抗菌药物(yàowù)的选择感染部位？感染病原体？抗生素敏感性？单用？联合用药？病人年龄？宿主防御因素以往不良反应？遗传/代谢(dàixiè)因素？肝/肾功能？妊娠？给药途径局部因素药代动力学因素住院/门诊治疗？第四十四页，共五十六页。合理(hélǐ)使用抗菌素原则

1、根据被检菌药敏试验结果，选择治疗药物在未获得药敏试验结果前，可根据经验选择药物。但药敏试验结果与经验用药不符，应尽早更改。经验用药时间尽可能缩短，以免病原菌被抑制而培养不出来。2、尽量(jǐnliàng)选择对病原菌有效的窄谱抗菌素。广谱药不可长期使用，也不可多种药物同时使用，以免大量杀灭体内正常菌群，导致菌群失调，诱发二重感染。第四十五页，共五十六页。合理使用(shǐyòng)抗菌素原则尽可能使用原有抗菌素，如无效再选择新药。用药过程中应注意疗效(liáoxiào)和其他不良反应，如无效或发现副作用，应及时停药。是否有多耐药菌株，一定要采取针对该菌株的有效药物治疗。不可在皮肤，粘膜伤口处用药，以免细菌少量多次接触药物，诱发耐药。感染脓肿要切开引流再用药。第四十六页，共五十六页。忠告(zhōnggào)没有一种抗菌药物能完全避免耐药问题尽量减少不必要的使用(shǐyòng)尽量避免使用高选择性的品种使用抗菌药物不能取代良好的感染控制措施及时、准确的病原学检查有助于抗菌药物合理应用第四十七页，共五十六页。预防抗菌药物(yàowù)耐药的12项措施：

12遏制医务工作者传播

11隔离患者

10及时停用抗菌药物

9严格掌握万古霉素应用指证

8治疗感染，而非寄殖

7治疗感染，而非污染

6专家会诊

5应用当地资料

4控制抗菌药物应用

3针对性病原治疗

2拔除导管

1接种疫苗

预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings第四十八页，共五十六页。细菌药敏与临床(línchuánɡ)药效不符的常见原因

体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异,主要是因为体外和体内的环境不同(bùtónɡ),有些细菌可以利用体内的一些物质生成抵抗抗生素的成分,使抗生素失效,导致出现体外敏感,而体内耐药的情况。一些细菌产生耐药性。致病菌判断不正确,或者没有检出,我们认为这才是最可能原因。有些药物是用于联合治疗选用的，单独治疗无效。有些药物仅用于特定部位感染，用于治疗其他感染无效第四十九页，共五十六页。细菌药敏与临床药效不符(bùfú)的常见原因药敏试验方法选择错误导致药敏结果不正确。药敏纸片或药物浓度变化或失效,造成假耐药情况。临床用药剂量与药敏实验的实际剂量有较大差异,也是造成细菌药敏实验结果与临床药效不符的原因(yuányīn)。严格按要求做药敏试验也是很重要的,包括选用合格的平皿、琼脂、培养基的厚度、菌液的浊度、孵育的温度及时间等。第五十页，共五十六页。临床医生应如何(rúhé)看待病原微生物的培养与药敏测定第五十