2022年医学专题-生命救治一小时

生命(shēngmìng)救治一小时第一页，共五十页。1976内布拉斯加事件(shìjiàn)InFebruary1976,Dr.JimStyner,orthopedicsurgeon,

crashedhissmallplaneintoacornfieldinruralNebraska.Dr.Stynersustainedseriousinjuries,threeofhischildrensustainedcriticalinjuries,andonechildsustainedminorinjuries.Hiswifewaskilledinstantly.whenIcanprovidebettercareinthefieldwithlimitedresourcesthatwhatmychildrenandIreceivedattheprimarycarefacility,thereissomethingwrongwiththesystemandthesystemhastobechanged

LinconfoundationInJanuary1980,theAmericanCollegeofSurgeonsintroducedtheATLSCourseintheU.S.

第二页，共五十页。Trunkey经典创伤(chuāngshāng)死亡曲线第一(dìyī)死亡高峰（<1h）：50%。严重颅脑损伤、高位脊髓损伤、心脏、大血管破裂；第二峰值(2-4h)：30%。脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血；第三峰值(>1week)：20%。MOF；感染

第三页，共五十页。我院120反应时间大约(dàyuē)30分钟基本要求：开放气道、止血、包扎、固定、暴露

第四页，共五十页。10天前我院演练(yǎnliàn)反应时间用时：30分钟演练时间：下午15:30基本内容：初次评估、开放2条液路、CT检查、主要科室会诊、确定(quèdìng)手术决心、送达手术室。

第五页，共五十页。

怎么(zěnme)省时间？怎么(zěnme)省时间？30分钟第六页，共五十页。

第七页，共五十页。现阶段危重创伤急救(jíjiù)特点是个系统体系：所有从业者都要有危急意识（病人还能活多长？）强化定位：救治链条的一部分，尽快找到合适的救助，想到链条下一环节，麻醉（给麻醉留下足够的时间(shíjiān)、条件）学会打电话：致伤因素、危机程度、关键人、部门快速动起来：节省时间、营造一种气氛关键节点的处理：挂号、开单、办住院互相提醒第八页，共五十页。创伤的极端(jíduān)思维急诊职业思维：“最少时间、最少资料、最快捷有效方法救助病人”,学会简洁、极端思维。明确创伤是突然动力，导致出血、内脏破裂。大部患者是健康人群。解决关乎生命的治疗：损伤控制性手术(damagecontroloperation,DCO)只能回答：脑、脊柱、心肺、腹腔有关生命的诊断，不是全面诊断对一些特殊损伤：刀刺伤、血管断裂不需要(xūyào)任何检查第九页，共五十页。争取(zhēngqǔ)无缝衔接生命救治是个链条，忙而不乱、快速有序的传递，但交接时总有裂隙。要互相补台、善意提醒、善意理解任何环节（现场、急诊科、转运、手术(shǒushù)）都有一个指挥，要时刻关注生命征、想到最关键的处理（呼吸囊、CT片子、人员）关注转运途中安全：危重病人最好医生陪同，不能只按最低职责要求麻醉科、ICU医生扮演着极重要的角色：急救的大本营交接不仅仅是病人交接，包括医疗文书，但是大多时候不主张瞬间交接，因为有一个完善过程、法律证据。初步完整诊断的确立要及时沟通：放射科重大异常发现，急诊科及时追踪最终诊断、化验，手术医生术后及时阅读报告。医务科：全面协调第十页，共五十页。多发(duōfā)伤的处置急救强调生命至上、非致命性伤害后续处理急诊医生要有自己独立的判断：生命、脏器、功能接诊科室要不断修正自己的判断，及时进行新的评估，组织新的会诊(huìzhěn)。前一段脑外伤病例。强调重要脏器全面评估，前一段脑外伤，进行了全面评估。伤后1.5小时胸部CT无胸腔积液。伤后6小时大量积液。300ml/h,血性胸液。最终选择保守治疗。第十一页，共五十页。路途(lùtú)变化呼吸机的基本生理影响：PEEP、高氧浓度：肺动脉扩张剂，降低肺动脉压；高顺应性呼吸。经常可以看到短时移动即出现严重生命征变化：ICU体会最深。临床科室要充分重视。

指标平稳——进入手术室——再次治疗、评估——麻醉、手术。所以聪明(cōngmíng)的医生选择自己亲自接送病人第十二页，共五十页。别忘了告知(ɡàozhī)义务不确定性准确(zhǔnquè)的评估需72小时以上第十三页，共五十页。血是宝贵(bǎoguì)的！！！对于非控制性出血休克，给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒合并颅脑损伤的严重失血性休克患者，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内灌注压，而不宜延迟复苏对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80~90mmHg，以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应进行输血治疗。但是不能机械执行大量失血时应注意凝血因子的补充我院血液储备困难：用血不稳定，临床无法准确估计(gūjì)，尽量别浪费血Cell-saver:一例肝破裂的血液重回输第十四页，共五十页。急救(jíjiù)体系的建立磨合120——急诊外科——检查、检验——手术室（麻醉）、ICU临床专科涵盖着全部过程、占主导地位沟通、磨合；应该鼓励互相讨论、提出更高要求、善意的没事找事(méishìzhǎoshì)只有我们把事情都找到，才能避免病人找事医务科应该成为抢救体系的润滑油，化解矛盾需要大家(dàjiā)不断第十五页，共五十页。

损伤(sǔnshāng)控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）

损伤(sǔnshāng)控制性手术

Damagecontroloperation（DCO）或称DCO是近年来创伤外科领域中涌现出来的

一个(yīɡè)极有实用价值的外科原则第十六页，共五十页。在救治严重创伤病人时改变以往在早期就进行复杂(fùzá)、完整手术的策略而采取分期手术的方法首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术。即：3个阶段(jiēduàn)原则：

1初期简化手术

2紧接着进行ICU复苏

3最后进行确定性手术DCS？处理(chǔlǐ)致命性损伤处理非致命性创伤Damagecontrolsurgery第十七页，共五十页。把存活率放在中心地位放弃(fàngqì)追求手术成功率的传统手术治疗模式核心(héxīn)

不同于常规手术也不同于一般的急诊手术欧美(ōuměi)和日本等国已作为严重创伤救治的原则第十八页，共五十页。1.低温

2.凝血障碍

pH＜7.25，碱剩余(shèngyú)≤-8mmol/L3.代谢性酸中毒

PT＞16s，APTT＞50s病理生理基础(jīchǔ)在于死亡(sǐwáng)三联征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）DCS的理论基础3T＜35℃第十九页，共五十页。（1）体温(tǐwēn)不升（低温）失血、大量液体(yètǐ)复苏体腔暴露使热量丢失增加加之产热功能损害严重创伤患者中心温度明显降低因第二十页，共五十页。（1）体温(tǐwēn)不升（低温）低体温会导致心律失常心搏出量减少外周血管阻力增加血红蛋白(xuèhóngdànbái)氧离曲线左移氧释放减少并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍低温还可抑制免疫监视系统功能果第二十一页，共五十页。（2）凝血机制(jīzhì)紊乱低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少纤溶系统激活(jīhuó)，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加；大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。第二十二页，共五十页。（3）代谢性酸中毒持续低灌注(guànzhù)状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒而酸中毒又进而损害凝血功能。第二十三页，共五十页。

三者互为因果(hùwéiyīnguò)低温(dīwēn)代谢性酸中毒凝血障碍(zhàngài)恶性循环

而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损第二十四页，共五十页。包括3个方面控制出血（Controlhaemorrhage）可采用填塞(tiánsāi)/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效方法控制污染（Preventioncontatmination）快速修补/残端封闭/简单结扎/置管引流等避免进一步损伤和快速关闭体腔（Avoidfurtherinjury）用巾钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单救命(jiùmìng)手术第二十五页，共五十页。包括复温（电热毯/暖水袋/空调/热湿水腹腔灌洗/加热输液装置）、纠正凝血障碍（血小板/凝血因子/纤维蛋白原）、呼吸机通气支持、纠正酸中毒（扩容/吸氧/血管活性物质(wùzhì)/碱性药物）及全面体检避免漏诊。ICU复苏(fùsū)第二十六页，共五十页。（取出填塞/全面探查/解剖(jiěpōu)重建）计划性再手术(shǒushù)第二十七页，共五十页。其中关于救命手术的时间和计划性再手术时机(shíjī)的把握是损伤控制策略成功的关键第一次救命手术(shǒushù)后24～48h是实施第二次（计划性）手术的最佳时机虽然伤员情况此时尚不如人意，但若拖延过久，病情将更趋恶化：全身炎症反应综合征加重，可能出现MODS，感染发生的机会急剧升高，都会对预后(yùhòu)产生负面影响。在两次手术之间和确定性手术之后，还要严密观察，警惕出现腹腔间隔综合征，并使用抗菌药物防治感染。第二十八页，共五十页。第二十九页，共五十页。第三十页，共五十页。胸部(xiōnɡbù)外伤胸部损伤是多见的创伤，且常较严重(yánzhòng)，交通事故伤中35-40%合并胸外伤在创伤导致的死亡中占有很大的比重第三十一页，共五十页。紧急情况处理(chǔlǐ)张力性气胸现场(xiànchǎng)体检确诊，抢时间紧急引流

第三十二页，共五十页。心脏外伤

边诊断，边治疗,白金半小时,急诊科现场(xiànchǎng)开胸解除压塞,近期对5例心脏外伤救治，一例死亡。第三十三页，共五十页。创伤性气管(qìguǎn)断裂第三十四页，共五十页。创伤性膈疝第三十五页，共五十页。第三十六页，共五十页。重症胸外伤(wàishāng)特点严重的胸部损伤常为全身多发伤的一部分，有时会先行在其他部门就诊。伴有胸内心脏大血管、肺及气管支气管的损伤，抢救不及时可在短时间内危及生命。伤后黄金一小时，白金半小时。对严重胸损伤因为伤情较重，完整诊断多为困难，多需要边治疗边诊断。必须快速判断，紧急抢救。对治疗医生的综合(zōnghé)要求较高，要有严格的训练。第三十七页，共五十页。科主任柴巍简介(jiǎnjiè)来自国家首批三甲医院(yīyuàn)，白求恩国际和平医院。具有近2000例心胸重大手术经验。公开承诺以白求恩精神为自己行为典范。第三十八页，共五十页。采用微创切口(qiēkǒu)完成手术采用隐秘部位的小切口（常规切口的1/3－1/46-8mm），不切断胸壁肌肉、不切除肋骨术中、术后出血明显减少术后疼痛较轻，治疗费用减少对劳动力的破坏可以减轻到最低不影响(yǐngxiǎng)美观，对儿童和女性患者尤其适用。第三十九页，共五十页。第四十页，共五十页。第四十一页，共五十页。我科开展(kāizhǎn)的Muscle-sparing小切口“听三角”，“腋下”,“乳房旁”，“胸骨(xiōnggǔ)旁”切口手术切口长度仅为6-8mm肺叶切除术甚至全肺切除术胸部良性病变尤为适用。第四十二页，共五十页。第四十三页，共五十页。第四十四