浅谈《伤寒论》蕴含的药学监护思维

浅谈《伤寒论》蕴含的药学监护思维浅谈?伤寒论》蕴含的药学监护思维

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2022.06.031

中图分类号：R228；R222.2文献标识码：A文章编号：1005-5304〔2022〕06-0116-03

Abstract：Pharmaceuticalcarethinkingisorganiccombinationofthepharmaceuticalandclinicalthinking.ShangHanLuncontainsveryrichconnotationoftheclinicalpharmacy，embodiesthepatient-centeredandimmediateinterventionclinicalpharmaceuticalserviceconceptintheprogressofthediseases.Thisarticlesortedoutandconcludedpharmaceuticalcarethinkingfromtheaspectsofconditionassessmentandmedicationselection，medicinetakingmethodsandnotesaftermedication，whichprovidedtheoreticalsupportsforthedevelopmentofclinicalpharmacyofTCM.

Keywords：ShangHanLun；pharmaceuticalcare

《学监护又称为药学保健或药学效劳，是药师应用药学专业知识向公众〔含医务人员、患者及其家属〕提供直接的、负责任的、与药物使用有关的效劳〔包括药物选择、药物使用知识和信息〕，以期提高药物治疗的平安性、有效性与经济性，实现改善和提高人类生活质量的理想目标。药学监护思维是纵向的药学思维与横向的临床思维有机结合。药学思维侧重于理论上的研究结果，关注药理、药代动力学、药物相互作用、不良反馈等，但不足与临床病症和指标的结合；药师进入临床后，应具备临床思维，即针对患者的病症和体征加以分析，并进行假设干鉴别诊断[1]，再根据患者具体情况，设计适宜的药物诊疗方案，以临床指标衡量药物治疗的效果。

?伤寒论》涵盖了中医脉诊、治那么、中药、方剂、护理等内容，同时也蕴藏着非常丰盛的临床药学内涵。笔者通过对?伤寒论》有关临床药学思维的内容进行梳理和归纳，希冀为发展中药临床药学效劳提供借鉴。

1病情评估与用药选择

1.1根据病情，辨证施治

?伤寒论》用其独特的六经辨证体系概括疾病发生、开展与变化的过程，结合八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等举证立法，从纷繁复杂的病症中，有目的、有重点地选取其中的特殊病症、体征或脉象进行辨证，揭示疾病的本质，决定治法方药。?伤寒论》的学习，对培养中药临床药师的中医临床思维有非常大的帮忙。药师应对所治疗的疾病有所了解，才能根据药物的药效学和不良反馈，选用最适宜与合理的药物，包括发现潜在或实际存在的用药问题、解决实际发生的用药问题、预防潜在用药问题的发生。

1.2根据病情进展评估用药合理性

服药后的疗效反馈是临床药师需要关注的，哪些是药物的正常药理反馈、哪些是不良反馈，需要药师指导患者甄别，并为患者和医生作出正确判断。?伤寒论》描述了很多服药后的病情转归情况，借以判断用药适宜与否、是否需要继续用药，以及误用后的反馈和禁忌。

1.2.1继续用药?伤寒论》通过察看汗液、二便、呕吐、口渴、烦躁、恶寒发热及脉象等，判断病情的转归，决定用药与否，如太阳表证服解表剂后，假设表证仍在，宜继续服药，桂枝汤方后记载“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤那么愈〞，“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法〞。又如理中丸治疗霍乱中焦虚寒、呕吐下利、腹中冷痛，服药后，腹中由冷而转有热感，表明有效，可继续服药；假设腹中未热，是病重药轻，当增加药量，故其方后云：“以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三服、夜二服。腹中未热，益至三四丸。〞再如大陷胸丸泻热开结、化饮通便，其方后云：“温顿服之。一宿乃下，如不下更服，取下为效。〞而抵当丸方后亦云：“取七合服之。《《时，当下血，假设不下者，更服。〞

1.2.2药到病除太阳证服药后微微汗出，寒热消退，那么病已愈，所谓“一服汗出病差〞，起效后，不必尽剂。又如大、小承气汤治疗阳明腑实，“假设一服利，那么止后服〞，“得下，余勿服〞，“假设一服谵语止者，更莫复服〞，强调中病即止，不可过服。而瓜蒂散涌吐胸膈痰实，服药后当察看呕吐与否，“得快吐，乃止〞。

1.2.3更换他药太阳病服药后但热不寒，转入阳明，那么治疗的药物要相应修改。如“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤〞。假设服药后往来寒热，是邪陷少阳，如“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之〞。发汗吐下之后，余热未尽，内扰胸膈，亦见烦躁，如“发汗、假设下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之〞。

1.2.4误治预防及救误?伤寒论》除大量成功经验外，还记载了一些失治、误治的变证，以及对疾病误治的预防和出现坏病以后的救误，作为临床经验总结以启迪后人。如误治伤肾阳的救治，“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身《p动，振振欲擗地者，真武汤主之〞。此处“仍发热〞乃是汗多虚阳浮越于外，其病情较原先之表证更重，故治法上有了相应变化。对误治伤心阳的救治，如“下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之〞。又如误治致喘的救治，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤〞。1.3治法禁忌

?伤寒论》对某些症状的治法禁忌作了大量阐述。如发汗禁忌提到“咽喉枯燥者，不可发汗。淋家不可发汗，发汗必便血。疮家虽身疼痛，不可发汗，发汗那么《b。衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能《，不得眠。亡血家，不可发汗，发汗那么寒栗而振〞，这些情况表明阳虚之人虽有表邪，也应忌用汗法；否那么，强发虚人之汗，将更伤营血而致变证蜂起。另外，张仲景也会在方剂条文中提到相应方剂不宜使用的情况，如“呕家不可用建中汤，以甜故也〞“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之〞“诸亡血虚家，不可与瓜蒂散〞等此类提示。

2药物服用办法

?伤寒论》记载的服药方式内容详尽、周到，并密切察看服药前、中、后期效应，根据病情的变化，及时更新服药量或次数，力求用药个体的最正确化。

2.1服药方式

?伤寒论》会在方剂条文中注明服药办法，如温服、冷服、少少含温服等。相同的方剂而不同的治疗成效，其服用办法也有区别，如调胃承气汤的服法有2种：太阳篇中误用桂枝汤发汗后致胃气不和，谵语者，取调胃承气汤“少少温服〞，以通便泻热为度；《明篇治疗阳明燥屎内结，腑气不通那么取“温顿服之〞。

2.2服药时间、频次及剂量

?伤寒论》根据方剂主治症状的不同及需要到达的治疗目的，对于服药时间、频次、剂量的要求也颇为精妙。不仅有助于药力的发挥，而且防止了某些不良反馈的发生。

2.2.1服药时间、次数的要求如桃核承气汤主治太阳蓄血轻症要求饭后服，十枣汤要求晨起空腹服，桂枝人参汤要求日两服、夜一服，黄连汤要求日三服、夜两服。桂枝汤的服法那么不拘泥于时间间隔，而是根据病情的开展来决定服药次数，如“假设不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；假设病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；假设汗不出者，乃服至二三剂〞。

2.2.2毒性药物的用法对毒性大的方剂，采取分次服药、逐渐递增、中病即止的方式，如瓜蒂散治宿食在上脘，“以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止〞；甘草附子汤“汗出复烦者，服五合，恐一升多者，宜服六七合为妙〞；十枣汤攻逐水饮，方中芫花、甘遂、大戟都是具有毒性的泻下峻药，服药后“假设下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养〞；大陷胸汤治疗结胸热实，内含甘遂末，故服法要求“温服一升，得快利，止后服〞。

2.2.3根据不同体质或症状调整剂量?伤寒论》记载了强人、羸人、旧微溏、其人本虚、虚家、喘家等不同体质患者服药时考前须知。如十枣汤攻逐水饮，服时“强人服一钱匕，羸人服半钱〞；白散方治疗寒实结胸无热证，方中巴豆药性辛烈、攻寒逐水恐伤正气，强调服时体虚者要适当减量，“强人半钱，羸者减之〞。再如四逆汤治疗少阴病阴盛阳虚，用“甘草二两〔炙〕，干姜一两半，附子一枚〔生〕〞，服时“强人可大附子一枚，干姜三两〞；通脉四逆汤治疗少阴病阴盛格阳，用“甘草二两〔炙〕，附子大者一枚〔生〕，干姜三两〔强人可四两〕〞。以上两方剂药味相同，但服用剂量不仅根据患者体质进行调整，也随病情轻重而在药量上有所区别，如通脉四逆汤加大干姜、附子的用量，增加温阳驱寒药力，是因为少阴病阴盛格阳，阳气大衰，阴寒内盛，格阳于外，非四逆汤所能胜任。

3用药后考前须知

?伤寒论》记载的服药方式不仅在服药前、服药中有章可循，且详细交待了服药后的辅助措施。这是中药临床药师在临床中需借鉴，有必要对护理人员交待的事项。除饮食禁忌，如“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物〞外，还针对不同药物交代辅助措施。如桂枝汤等方啜热稀粥，使谷气内充，以助药力，酿汗以驱邪；十枣汤、大建中汤等药后啜粥，作用在于顾护胃气，防止峻烈之药克伐正气。又如盖被取暖，桂枝汤“温覆令一时许，遍身《Z《Z，微似有汗者益佳〞；以及大青龙汤发汗，“汗出多者，温粉扑之〞。

4结语

?伤寒论》论述的药学临床思维相关内容，体现了“以病人为中心〞，以及对病情开展即时干涉的效劳理念。药学监护中的干涉要求也是一种即时干涉。因药学监护的职责，是针对每一患者个体，而并非对目标群或药物本身的研究。现代中药临床应用，虽有很多现代化设备可以借助，但理念上远落后于古