颅内血肿微创清除术

颅内血肿微创清除术专家观点一般而言，脑叶出血经手术（开颅）治疗可降低病死率和致残率，而对深部血肿和丘脑出血则无益！开颅手术无论多么“微创”对患者的脑组织和机体都是一种比较大的损害，这种损害在很大程度上抵消了其清除血肿的意义！目前仍缺乏有关微创手术治疗脑出血的大样本询证医学证据，需要进一步深入探讨。（1）脑叶出血≥30ml；（2）基底节区出血≥30ml；（3）丘脑出血≥10ml；（4）小脑出血≥10ml；（5）脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；适应症

1、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿；2、脑干功能衰竭；3、凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病。禁忌症手术时机的选择：

高血压脑出血的手术时机分为:超早期:发病6小时内早期:发病48小时内延期手术:发病48小时以后自发性脑出血如果病情趋于稳定，建议手术在发病6小时后进行。条件允许或病情进展的，可进行超早期手术。如果病情快速进展，复查CT血肿明显增大，有发展成脑疝趋势或已经脑疝者，应立即手术。部分病人经内科治疗，生命体征基本平稳，但仍持续昏迷，或呈嗜睡状态，复查CT显示颅内血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍应手术治疗。微创术方案的选择

1、类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量<50毫升，可做单针穿刺。2、大量出血（＞50ml）或不规则血肿选择双针穿刺。3、丘脑出血<10ml或基底节出血<30ml，破入脑室合并脑室铸型或梗阻，单侧脑室引流，再根据Ⅲ、Ⅳ脑室铸型的情况，决定是否做腰穿。4、丘脑出血≥10ml、基底节出血≥30ml，破入脑室合并脑室铸型或梗阻，血肿穿刺＋同侧或双侧脑室引流。5、原发性脑室出血合并脑室铸型或梗阻，可行单侧或双侧脑室引流颅内血肿穿刺定位法

（一）穿刺点的选择原则1、避开重要血管和功能区。2、表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。3、硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最厚处。主要标记线：1)下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。2）上横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。3）前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。4）中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。脑膜中动脉：

脑膜中动脉主干。从下横线与前垂直线的相交处至颧弓中点上方约2cm处，分为前、后两支。前支向上前行至上横线与前垂直线的交点即翼点，然后再向上后走向颅顶；后支经过上横线与中垂直线的交点，斜向上后走向人字点。

手术中实用定位法：定眉间至枕外隆凸为矢状线，在颧弓中点上方4cm处(约2横指)即为翼点。1）中央沟：从翼点至矢状线中点(50%)后2cm处的连线。2）中央前回：位于中央沟投影线的前1.5cm的范围内。3）中央后回:位于中央沟投影线的后1.5cm的范围内。4）大脑外侧沟：从翼点至矢状线前四分之三处(75%)的连线。眉间中央沟50％75％外侧沟2cm（二）血肿靶点的选择原则1、在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿中心稍偏后位置，有利于血肿引流。2、大量出血或不规则血肿或肾形血肿（含出血量大的椭圆形血肿）应选择双针穿刺，第一靶点选择靠下的位置，以便快速解除血肿对脑干的压迫，第二靶点选择靠上、血肿量较多的层面，与第一穿刺针距离>2cm。3、伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺。

CT片定位法1.确定CT扫描基线2.确定血肿穿刺平面3.确定头表穿刺点

①首先根据CT片提示的病灶侧眼（瞳孔）、耳（孔）位置，确定扫描层面种类，在患侧头皮上将基底层面线标记出来②常规横断扫描采用的基底层面线有以下几种：a、眶耳线（OM线）:外眦至外耳孔的连线。b、瑞氏基底线（RB线）:眶下缘与外耳孔上缘的连线。c、眉听线（EM线）:眉毛上缘中点与外耳孔的连线。

1.确定CT扫描基线③选取血肿最大层面为穿刺平面，在患者头部标出三条线：第一条线：为正中矢状线，做为参照线和参照平面。第二条线：为实际CT片的基线。第三条线：是血肿最大层面线（穿刺平面线），标出平行于基线的一条线(层面线垂直距离=层面数*扫描厚度)。2.确定血肿穿刺平面④在血肿最大层面的CT片上，选择穿刺靶点，穿刺点及进针方向⑤在CT片上测定的距离ab（其中a点为穿刺平面线与前正中矢状线的交点，b点为穿刺点），进针深度以及血肿内外缘距离。⑥在血肿最大层面线上标出穿刺点（由a点在穿刺平面上通过ab弦长确定b点），穿刺方向垂直于矢状面达到靶点。3.图上确定头表穿刺点ab专用器械准备

1、龙胆紫，皮尺，分规。2、手枪式充电电钻或手钻，根据血肿深度选择相应规格的“一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针”或“一次性使用颅脑外引流器”。3、一次性5ml注射器2支，10ml注射器1支。4、无菌引流袋。5、血肿手术包：包括治疗巾（4~5块）、敷料、弯盘、量杯、剪刀、血管钳等。外形结构及组成：1.针钻一体化钻头；2.三通针体；3.钝头针芯；4.针形血肿粉碎器；5.无孔盖帽；

使用方法：

1.选定好所用的长度规格，取出出厂时已配好的一体化钻头，与充电式手钻直接连接固定（与钻头根部留有适当距离），钻头垂直向上，扣动电钻扳机，观察钻头转动，发现钻头摆动，应将钻头取下，转动方向重新安装，重复上述操作，直至钻头转动平稳为止。

2.根据血肿位置，选择适当的穿刺点沿穿刺方向进行穿刺（穿刺时电钻一定要正转及顺时针旋转），钻透硬脑膜。3.将钻头与电钻分离，用无菌剪刀剪开钻盖与三通针体连接封条最窄部分，拔出钻盖，三通针体不动。4.将钝头针芯插入三通针体内，并与三通针体一起平缓地推入至血肿边缘。

5.将引流管一头与三通针体侧引流口连接，一头与注射器连接，拔出钝头针芯，将密封环放置在三通针体上端平面内，将无孔盖帽与三通针体拧紧。

6.用注射器抽吸液态血肿（转动三通针体，沿360度方向抽吸，寻找液态血肿），便抽吸边将三通针体缓慢推入至血肿中心，切忌抽吸过猛、过快，首次抽吸量一般不超过总血肿量的1／3。7.注射器抽取5毫升生理盐水，通过引流管进行等量置换。采用振荡手法造出针形血肿粉碎器起步工作空间。8.拧下无孔盖帽，插入针形血肿粉碎器并拧紧，利用血肿冲洗液或血肿液化剂，经针形血肿粉碎器用力推入血肿（只能推注，不能抽吸，否则会损坏粉碎器），对半固态及固态血肿进行连续冲刷和融碎。切记推注药液不得超过5毫升，等量置换。

9.引流管与引流袋连接并夹闭，通过针形血肿粉碎器注入适量血肿液化剂（一般不得超过3毫升），拧下针形血肿粉碎器，换上无孔盖帽并拧紧，夹闭4小时后开放引流。重复抽吸、冲洗、液化、引流，直至血肿清除，拔出三通针体。

脑室出血单侧脑室铸型时.行铸型侧脑室引流双侧脑室铸型时.同时行双侧脑室引流.常规穿刺法（额入法）:发际后2-2.5cm（或眉弓上8-10cm）,中线旁开2-2.5，穿刺方向对准两耳假设连线并平行于矢状面进针,深度以流出脑脊液为准(5-6cm).脑室出血

微创术操作规范（一）血肿冲洗液、液化剂配比方法1、冲洗液配方及应用：（1）生理盐水500ml＋肝素12500U的冲洗液是最常见的冲洗液配方。（2）单一生理盐水常用于急性硬膜外血肿、慢性硬膜下血肿，有出血倾向的血肿和脑室内血肿的冲洗。（3）冰生理盐水500ml＋肾上腺素1mg的冲洗液用于有出血倾向的患者。2、液化剂配方及应用：（1）复合液化剂：生理盐水1-3ml尿激酶1-5万U＋肝素12500U＋透明质酸酶1500U（配成3-5ml）用于脑内血肿的液化。（2）单一液化剂：尿激酶1-5万U＋生理盐水3-5ml用于脑室血肿、与脑室相通的脑内血肿、急性硬膜下和硬膜外血肿。血肿的处理：出血后血液凝固形成三种物理状态即液态、半固态和固态。前两种者约占总量的30~50%。

①血肿液态部分的处理：抽吸用5ml注射器抽吸时若遇阻力可原位旋转穿刺针方向，调整针尖部侧孔的方位；逐步深入针芯尽量将液态和半固态血肿部分吸出。穿刺过程切勿随意反复进出，以免造成不必要的损伤。抽吸时不宜用力过猛、负压过大，这样易引起再出血或者导致颅内积气。

②血肿半固态部分的处理：冲洗用5ml注射器抽吸3-5ml生理盐水，经针体侧管用适当力度快速推注、缓慢回抽，重复2-3次。插入针形粉碎器，用冲洗液经针形血肿粉碎器用加压推注的方式喷射到血肿中，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排除。注意：液态和半固态血肿的抽吸量，以不超过计算血肿量的30%为宜（或较大血肿不超过15ml），血肿余下部分可通过以“等量交换”冲洗及引流方法排出，这样可提高手术安全度。③血肿紧密固态部分的处理：液化穿刺针重新放入塑料针芯后，将穿刺针深入血肿中心，取掉针尾盖帽置入针形粉碎器，用3-5ml血肿液化剂，经针形血肿粉碎器加压注射到血肿的各个部位，液化剂注入后再加注1.5ml生理盐水，将存留在管内液化剂全部注入血肿内，关闭引流管。引流管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流（若病情危重，可根据情况提前开放引流。

术后处理（一）复查CT

通常在术后12小时内复查CT，了解穿刺针位置和残余血肿情况，确定下一步治疗方案。如术后患者情况不稳定，应立即复查CT，调整穿刺针的位置或再次手术。（二）术后血肿冲洗液、液化剂方法1、冲洗液及液化剂配方与术中的配方相同2、冲洗、液化周期

第一个24小时内，作3-4个周期处理；第二个24小时酌情使用2-3个周期，三天内血肿被清除掉；3-5天内根据病情拔针，原则上留针时间不超过6天。

抽吸血肿冲洗清除血肿注入液化剂闭管、开放引流（三）引流方法1、术中有再出血采取开放引流（不夹闭引流管），待出血停止后，根据复查CT情况，决定是否冲洗和液化血肿。2、血肿引流采取低位。与脑室相通的血肿引流或单纯脑室引流，应注意抬高引流袋高度（引流袋顶端高于穿刺点15cm）以调控颅内压、避免产生低颅压。3、一般血肿引流时间3—7天。脑室引流可延长到15天左右，停止引流前先挂高引流袋或夹闭引流管1天，若无颅内压增高表现方可最后终止引流。（四）拔针的指征方法1、拔针指征（1）血肿基本清除。（2）流出的脑脊液已清。（3）复查CT，无明显中线结构移位及脑受压表现。（4）临床上残留血肿＜10ml，幕下残留血肿＜5ml者，无颅压增高症状。2、拔针方法（1）严格消毒，无菌下操作。（2）敞开冒盖；分段拔针。即每拔出0.5cm时，停1分钟，无出血时，再拔0.5cm直至拔出。（3）当发现有新鲜出血时，应立即插入针型粉碎器，按再出血处理。（4）若引流液为大量脑脊液，穿刺针口应缝合。（5）伤口包扎。与微创术有关的并发症及处理（一）术中并发症1、再出血：术中再出血是影响手术治疗效果是主要的原因，有时甚至会造成患者的死亡。（1）原因：①术前准备不好，血压过高或波动范围过大，病人躁动不安；②大而不规则的血肿；③定位不准，穿刺针位于血肿边缘或直接损伤血管；④抽吸时负压过大；⑤血肿扩大迅速，短期内进行性发展，常提示较大动脉出血；⑥有酗酒史、肝功能严重障碍；⑦严重凝血功能障碍、有明显出血倾向者；⑧因脑血管淀粉样变，血管畸形或动脉瘤并发的颅内血肿者。

（2）临床表现：①术中抽吸、引流的血肿量超过经CT计算出的血肿量（指新鲜血量），引流管持续有新鲜的，不凝固的血液流出、流出速度不随时间推移而减缓；②病人手术中发生躁动、血压突然升高；③诉头痛或出现神经症状加重；④手术中术侧瞳孔散大。再出血（3）防治：①针对病因作好相应的预防性处理，术前严格把关。②术前做好处理再出血的充分准备工作。③小量新鲜出血时，不一定都会酿成大量的再出血，应谨慎地采用加有冰生理盐水、肾上腺素容液的冲洗液冲洗，边冲选边观察。若新鲜出血逐渐减少直至停止，可不要做更多的操作处理，开放引流。等待术后复查CT后再行进一步处理。④中等量出血采用浓度逐渐升高的肾上腺素容液（肾上腺素0.5—4.0ml＋生理盐水5ml），经针形粉碎器注入血肿腔、开放引流，若仍无效则改用开颅手术。⑤大量出血或经上述方法难以止血者，应当机立断作好开颅决定。在进行开颅术前准备同时、继续引流、使用止血液冲洗和补充血容量。2、置管位置不理想：达不到引流减压的目的。（1）原因：①术前定位不准；②术中进针位置，深度偏差；（2）临床表现：①术中术中抽吸、引流的血肿量少，或仅抽出新鲜脑组织；②术中冲洗不畅，只进不出，进多于出（3）防治：①术前准确定位。②术中掌握进针方向，深度。③术中怀疑置管位置不佳时停止冲洗，复查CT，根据结果调整穿刺针位置，必要时重新置管。置管不理想置管不理想（二）术后并发症1、颅内积气（1）原因：①抽吸过多；②冲洗过程中进入气体；③长时间低位引流。（2）临床表现：较大量积气可有轻度或中度颅内压增高表现，CT显示可见气体聚积。（3）处理：严重积气引起中线结构移位或高颅压表现，可根据CT复查结果，调整头位由穿刺针排出。2、低颅压（1）原因：①抽吸过多。②引流过度。③过量应用脱水剂。（2）临床表现：头痛、躁动不安，神经症状不好转，有时与高颅压难以鉴别。过低颅压可并发脑梗塞，过度低位引流可诱发硬膜下出血（桥静脉破裂）。（3）处理：及时复查CT，对症治疗，症状即可好转。3、颅内感染

（1）原因：术中，术后未能严格按照无菌操作规范，置管时间过长。（2）临床表现：发热；腰穿CSF压力增高、常规及生化异常，CSF培养有或者无细菌生长。（3）处理：拔引流管，根据病情选择是否再穿刺；腰穿测压、CSF送检、细菌培养），放脑脊液，脑室或鞘内注药（万古20mg）；CSF培养、药敏试验，选择大剂量、高效、易透过血脑屏障的抗菌素，用药持续时间为体温降至正常、血象及脑脊液细胞计数正常一周以上；对症支持治疗。（4）预防：术中穿刺，术后冲洗严格无菌操作，尽量减少置管时间。术后出现气脑合并颅内感染例1：女，42岁。因突发头痛、头晕、左侧肢体无力5小时收入院。既往有高血压病史3年。入院查体：神智嗜睡，精神差，左侧肢体肌力0级，左巴氏征阳性。CT（图1）示右侧壳核出血，形成血肿以外囊为主，波及内囊，约40毫升。发病后15小时行微创穿刺血肿清除术，清除血肿约25毫升，后尿激酶每日一次液化引流3天后CT（图2）复查血肿基本清除，拔除穿刺针。术后3月，左侧肢体肌力3级。

例2：男，44岁

，有高血压病史。头痛，意识障碍4小时入院。神志昏睡，GCS评分6分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径4mm，右侧偏身运动障碍，上下肢肌力2级。CT左侧外囊血肿60毫升。穿刺成功后抽出血肿约20毫升，应用血肿粉碎器冲洗15分钟，1小时后意识障碍减轻。两次血肿腔内注入尿激酶2万单位，第二天CT血肿剩余十余毫升，继每日两次血肿腔内注入尿激酶2万单位，第4天拔除穿刺针。住院14天出院。出院时神志清楚，右侧肢体肌力4+级。例3：男，57岁。突发言语不清、右侧肢体无力，意识障碍6小时入院。既往高血压10年。查体：血压190/100mmHG，神智浅昏迷，右侧肢体疼痛刺激无活动，右侧巴氏征阳性。CT示左侧基底节区出血约80毫升。发病后9小时行血肿穿刺清除术，穿刺后抽吸粉碎引流血肿约50毫升；后每日一次血肿腔内注入尿激酶1万单位，5天后血肿基本清除拔针。壳核出血