2022年医学专题--糖尿病急症

糖尿病急症(jízhèng)金华职业(zhíyè)技术学院医学院胡建伟第一页，共四十二页。糖尿病酮症酸中毒第二页，共四十二页。概述酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。糖尿病加重(jiāzhòng)时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸缺乏，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步升高。第三页，共四十二页。概述DKA分为几个阶段：①早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症；②酮体中β-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储藏碱，初期血pH正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期血pH下降，为失代偿性酮症酸中毒；③病情(bìngqíng)进一步开展，出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。第四页，共四十二页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)〔一〕诊断1、糖尿病病史(bìnɡshǐ)2、诱因：感染最常见，各种应激情况、AMI、手术、严重精神刺激、胰岛素中断或不适当减量、饮食不当等。3、临床表现〔1〕“三多〞加重〔2〕代谢性酸中毒〔恶心、呕吐、头痛、呼气有烂苹果味〕第五页，共四十二页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)〔3〕严重(yánzhòng)脱水→休克、循环衰竭〔4〕C.N.S——嗜睡、昏迷〔5〕尿糖+++~++++，尿酮体阳性血糖＞16.7mmol/L或300mg/dl血酮体＞4.8mmol/L代谢性酸中毒、低钠、低氯、高钾尤其对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者应警惕DKA可能。第六页，共四十二页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)〔二〕鉴别诊断应与脑血管意外(yìwài)、尿毒症、肝性昏迷、中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒进行鉴别。第七页，共四十二页。急救〔一〕现场急救1、吸氧2、建立静脉通道3、快速补液：生理盐水，注意补钾4、小剂量胰岛素持续(chíxù)静滴5、监测生命体征，尤其是血压和尿量第八页，共四十二页。急救〔二〕急救措施(cuòshī)1、绝对卧床休息，保暖，吸O2，去除诱因。2、快速补液——首要和极其关键的措施①迅速建立两条静脉通道；一条用于快速补液，另一条用于小剂量RI持续静滴。②起初1~2hr需输入生理盐水1000~2000ml，前4小时可达2000~4000ml，24hr补液量可达4000~6000ml，严重失水者可达6000~8000ml。第九页，共四十二页。急救〔二〕急救(jíjiù)措施2、快速补液③当血糖降至13.9mmol/L时，将生理盐水改为输注参加RI的5%葡萄糖液。〔2~4g葡萄糖加1U胰岛素〕第十页，共四十二页。急救〔二〕急救措施3、胰岛素治疗〔1〕目前均采用小剂量持续静脉滴注：0.1U/kg·h使血清胰岛素浓度恒定到达100~200μU/ml，这已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降低(jiàngdī)血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。〔2〕血糖下降速度不宜过快，以每小时3.9~6.1mmol/L为宜。第十一页，共四十二页。急救〔二〕急救措施(cuòshī)3、胰岛素治疗〔3〕重症患者[指有休克和〔或〕严重酸中毒和〔或〕昏迷者]应酌情静脉注射首次负荷剂量10～20U普通〔短效〕胰岛素。第十二页，共四十二页。急救〔二〕急救措施4、纠正酸中毒一般不必补碱，补碱指征为血pH<7.1，HCO3－<5mmol/L。应采用等渗碳酸氢钠〔1.25％～1.4％〕溶液(róngyè)。给予碳酸氢钠50mmol/L，即将5％碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4％等渗溶液，一般仅给1～2次。第十三页，共四十二页。急救〔二〕急救措施5、补钾DKA患者有不同程度失钾，失钾总量达300～1000mmol。补钾应根据(gēnjù)血钾和尿量：1〕治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，头2～4小时通过静脉输液每小时补钾约13～20mmol/L〔相当于氯化钾1.0～1.5g〕；第十四页，共四十二页。急救〔二〕急救措施5、补钾2〕血钾正常、尿量>40ml/h，也立即开始补钾；3〕血钾正常、尿量＜30ml/h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；4〕血钾高于正常，暂缓补钾。5〕头24小时(xiǎoshí)内可补氯化钾达6～8g或以上。第十五页，共四十二页。急救〔二〕急救措施6、处理(chǔlǐ)诱发病和防治并发症〔1〕休克〔2〕严重感染〔3〕心力衰竭、心律失常〔4〕肾衰竭是本症主要死亡原因之一〔5〕脑水肿病死率甚高，应着重预防、早期发现和治疗。〔6〕胃肠道表现第十六页，共四十二页。转送(zhuǎnsònɡ)及途中本卷须知〔一〕转送一旦诊断明确应立即转院。〔二〕途中本卷须知1、迅速建立(jiànlì)两条静脉通道；一条用于快速补液，另一条用于小剂量RI持续静滴。2、密切监测生命体征，神志、瞳孔、尿量。3、必须的对症治疗。第十七页，共四十二页。高渗性高血糖非酮症综合症

〔高血糖高渗状态(zhuàngtài)HHS〕第十八页，共四十二页。概述1、诱因①饮食不当②感染③创伤④体液丧失⑤药物使用不当⑥多见于老年(lǎonián)患者第十九页，共四十二页。概述2、发病机制〔1〕高血糖血糖＞33.3mmol/L〔600mg/dl〕①应激使体内升糖激素分泌增加②糖摄入过多③使用干扰胰岛素作用(zuòyòng)的药物④严重脱水〔2〕高渗性脱水：血浆渗透压＞350mOsm/L〔3〕电解质紊乱：血钠＞155mmol/L第二十页，共四十二页。临床(línchuánɡ)特征①严重高血糖血糖＞33.3mmol/L〔600mg/dl〕②高渗性脱水血钠＞155mmol/L血浆(xuèjiāng)渗透压＞350mOsm/L③脑脱水→昏迷④循环衰竭→休克第二十一页，共四十二页。临床(línchuánɡ)特征⑤无酮血症⑥半数病人(bìngrén)有代谢性酸中毒，表现为AG〔阴离子间隙〕增高、血HCO3ˉ和pH值下降。⑦肾功能损伤：BUN、Cr增高第二十二页，共四十二页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)诊断(zhěnduàn)：临床表现+实验室检查诊断标准：①血糖＞33.3mmol/L〔600mg/dl〕②血钠＞155mmol/L③血浆渗透压＞350mOsm/L鉴别诊断与DKA同第二十三页，共四十二页。急救〔一〕现场急救1、给与(ɡěiyǔ)普通〔短效〕胰岛素首次负荷剂量10～20U静脉注射。2、其他同DKA。第二十四页，共四十二页。急救〔二〕急救措施1、补液〔量和速度〕高渗性高血糖非酮症综合症＞DKA患者严重失水，可超过体重的12%，故快速补液是抢救成功的关键。〔1〕24小时补液总量6000~10000ml。入院4小时内输入(shūrù)1/3，可以使用低渗液。第二十五页，共四十二页。急救〔二〕急救措施输注0.45%氯化钠溶液〔低渗〕至血浆渗透压降至330mOsm/L时，再改用0.9%氯化钠溶液〔生理盐水-等渗〕。〔2〕补充(bǔchōng)电解质注意钾、钙、镁、磷的补充第二十六页，共四十二页。急救〔二〕急救措施2、胰岛素用量高渗性高血糖非酮症综合症＜DKA〔1〕小剂量持续(chíxù)静滴4~6U/h〔0.1U/kg.h〕〔2〕当血糖降至14~17mmol/L〔250~300mg/dl〕时，改用5%G.S或RI用量减半。第二十七页，共四十二页。急救〔二〕急救措施3、加强监护每2~6小时测血糖、钾、钠、氯和BUN、Cr。4、其他(qítā)治疗同DKA第二十八页，共四十二页。转送(zhuǎnsònɡ)及途中本卷须知〔一〕转送HHS病死率可达40%以上，降低死亡率的关键在于早期诊断和早期治疗。一旦(yīdàn)诊断成立，即刻转院。〔二〕途中本卷须知同DKA。第二十九页，共四十二页。低血糖症(dīxuètánɡzhènɡ)

第三十页，共四十二页。概述指各种病因引起的血糖过低的临床综合症。中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统对低血糖最敏感、反响最强烈血糖快速↓〔低于2.5mmol/L〕→大脑供能缺乏→大脑功能障碍。第三十一页，共四十二页。概述1、糖尿病病人发生低血糖的常见原因〔1〕用胰岛素或口服降糖药物治疗时，未能随病情好转及时调整药物剂量；或在治疗后没有按时进餐或没能吃够平时的主食量。〔2〕临时性体力活动量大，没能事先减少药物剂量或增加饮食量。〔3〕老年糖尿病患者、营养不良、肝肾功能不全者或同时服用有其他可引起低血糖的药物：如乙醇、水杨酸、保泰松等。〔4〕Somogyi〔苏木杰〕效应(xiàoyìng)低血糖后反响性高血糖。第三十二页，共四十二页。概述2、临床表现低血糖最常发生于胰岛素依赖型糖尿病病人(bìngrén)。主要表现为中枢神经系统反响：大脑反响：意识模糊、注意力不集中、站立不稳、头昏、眼花。〔轻度或早期胰岛素反响病症〕内脏神经反响：心动过速、皮肤苍白、出汗和发抖〔特征性表现〕。严重低血糖可导致昏迷、癫痫样发作。第三十三页，共四十二页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)〔一〕诊断对突然昏倒、出汗、面色苍白的患者，应考虑(kǎolǜ)低血糖症可能。测定血糖＞4.0mmol/L，可排除本病；成人血糖＜2.5mmol/L，老人血糖＜3.0mmol/L，静脉注射50%G.S40~60ml后，病症明显改善，可考虑本病；血糖＜2.2mmol/L，可确诊。第三十四页，共四十二页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)〔二〕鉴别(jiànbié)诊断1、胰岛β细胞瘤2、肝源性低血糖3、药物性低血糖4、内分泌疾病所致低血糖：垂体前叶功能低下、生长激素缺乏、肾上腺皮质功能减退、甲减等。5、反响性低血糖〔功能性低血糖〕第三十五页，共四十二页。急救〔一〕现场(xiànchǎng)急救1、病情较轻者口服葡萄糖10~20g或静脉注射50%G.S20ml。2、病情重、神志不清者立即静脉注射50%G.S50~60ml。第三十六页，共四十二页。急救〔一〕现场(xiànchǎng)急救3、低血糖伴休克者立即静脉注射50%G.S100ml，可加用肾上腺素0.5mg皮下注射，或/和胰高糖素1mg皮下注射，使血糖尽快升到4.0mmol/L以上。继之静脉滴注10%G.S1000