糖尿病急性并发症课件

糖尿病急性并发症的识别和处理田勍2017-9-9北京大学第三医院内分泌科糖尿病急性并发症15817我国是糖尿病患者数最多的国家2012年，在IDF公布世界糖尿病地图上显示的：中国已经取代印度，成为全球糖尿病患者人数最多的国家2中国：92,285.0千人20-79岁人口中估计的糖尿病患者人数IDF，国际糖尿病联盟糖尿病急性并发症15817没有被诊断的糖尿病患者占60.7%更为严重的是，我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育3糖尿病急性并发症15817慢性高血糖使全身的组织器官受损4视网膜病变中风、心衰心脑血管疾病心绞痛肾病变下肢浮肿肾功能不全、肾衰下肢血管病变间歇性跛行下肢缺血性溃疡足溃疡/坏疽、截肢糖尿病足腹泻或便秘四肢麻木神经病变感觉丧失/过敏糖尿病急性并发症15817糖尿病控制目标5超重/肥胖者体重减轻5%-10%，可明显改善因肥胖导致的心血管危险因素中年/病程短/无严重心血管疾病者，可严格控制血糖反复低血糖/年龄大/病程长/严重心血管疾病者，血糖控制目标可适当放宽糖尿病急性并发症15817控制糖尿病，我们要达到怎样的目标？近期目标控制高血糖，消除糖尿病症状，防止急性代谢并发症远期目标预防慢性并发症，提高生活质量，延长寿命6糖尿病急性并发症15817主要内容低血糖糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗透压综合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病急性并发症15817主要内容什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血糖8糖尿病急性并发症15817主要内容什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血糖9糖尿病急性并发症15817什么是低血糖糖尿病患者，血糖低于3.9mmmo/L时，称为低血糖3.9mmol/L正常血糖低血糖10糖尿病急性并发症15817低血糖的分类需旁人帮助，常有意识障碍低血糖无症状性低血糖症状性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖。严重低血糖血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状11糖尿病急性并发症15817老年患者肝功能和肾功能减退者有严重微血管和大血管并发症者应用胰岛素或胰岛素促分泌剂治疗者未按时进食，或进食过少运动量增加酒精摄入，尤其是空腹饮酒反复发生低血糖者低血糖的易发人群12糖尿病急性并发症15817主要内容什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血糖13糖尿病急性并发症15817出汗发抖不友好紧张头痛焦虑饥饿低血糖的典型表现急躁易怒14糖尿病急性并发症15817低血糖的不典型表现舌根发麻，说话不清，答非所问烦躁，不理人，意识模糊平时举止端庄，忽然衣冠不整无缘无故打架无故难受、头痛头晕15糖尿病急性并发症15817无症状低血糖更可怕低血糖时没有任何症状是一种危险的情况！16糖尿病急性并发症15817主要内容什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血糖17糖尿病急性并发症15817

影响糖尿病患者发生低血糖的主要因素18糖尿病急性并发症15817引起低血糖的常见原因-药物降糖药物过量用药与进餐时间不匹配19糖尿病急性并发症15817引起低血糖的常见原因-饮食进食太少、漏餐或没有加餐过量饮酒，尤其是空腹饮酒20糖尿病急性并发症15817引起低血糖的常见原因-运动剧烈活动或活动量超过平常21糖尿病急性并发症15817主要内容什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血糖22糖尿病急性并发症15817低血糖治疗的两个“15”规则有条件测血糖进食15克含糖食物等待15分钟23糖尿病急性并发症1581715分钟后血糖血糖血糖仍＜3.9mmol/L或症状无好转，再按前两个“15”规则处理如果血糖依然很低，或出现意识昏迷，需即刻送医院救治血糖大于≥3.9mmol/L症状好转,按正常时间进餐或加餐24糖尿病急性并发症15817低血糖纠正后如果离下一顿饭还有1个小时以上，就再吃含15克碳水化合物和蛋白质的食物，以避免在下一次进餐前血糖再次下降

25糖尿病急性并发症15817低血糖纠正低血糖事件后，请您在日志上记录您经历了一次低血糖反应，并记录低血糖数值。原因不明或严重低血糖，需及时去医院就诊，寻找原因，调整治疗方案。26糖尿病急性并发症15817半杯橘子汁2-4块方糖4片葡萄糖片1杯脱脂牛奶（250毫升）4茶勺白糖3-5颗硬糖3/4杯苏打水150ml可乐快速升糖的15克含糖类食物27糖尿病急性并发症158174片苏打饼干一片面包(30克）小碗燕麦粥（150克）一个小苹果（120克）一个橙子（165克）12-15颗葡萄（85克）常见的15克含糖类食物28糖尿病急性并发症15817

严重低血糖使用胰高血糖素注射胰高血糖素是一种升高血糖的处方药物，与胰岛素一样也是针剂，用于治疗严重低血糖。通常需要别人帮您注射。29糖尿病急性并发症15817低血糖诊治流程糖尿病急性并发症15817主要内容什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血糖31糖尿病急性并发症15817生活规律养成良好的生活习惯按时服药限制饮酒规范注射规律运动32糖尿病急性并发症15817制定合理的血糖控制目标4-5-6-7-8-7-8-9-10-11-11.1强化治疗者老年人33糖尿病急性并发症15817加强血糖监测加强血糖监测睡前血糖5.6mmol/L建议进食，如1杯牛奶，预防夜间低血糖34糖尿病急性并发症15817

随身携带预防低血糖的食物外出时携带糖尿病卡少量糖和食物35糖尿病急性并发症15817主要内容糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗透压综合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病急性并发症15817主要内容糖尿病酮症酸中毒（DKA）高血糖高渗透压综合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病急性并发症15817DKA定义高血糖,高血酮,代谢性酸中毒水,电解质,酸碱平衡失调糖,脂肪,蛋白质紊乱胰岛素↓↓胰岛素拮抗激素↑DKA糖尿病急性并发症15817DKA病理生理学高血酮↑高血糖↑代谢性酸中毒丙酮↑β羟丁酸↑乙酰乙酸↑升糖激素↑↑胰岛素↓↓诱因

（感染、应激、胰岛素用量骤减等）糖脂等代谢紊乱加重糖尿病急性并发症15817DKA诱因

DKA起于糖尿病，其中1型糖尿病患者有自发DKA倾向，

2型糖尿病在某些诱因作用下也可发生DKA

A.B.C.D.感染：超过50%，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等有时还可以无明显诱因糖尿病急性并发症15817DKA临床表现

原有糖尿病症状加重

酮症及代谢性酸中毒的临床表现糖尿病急性并发症15817尿量增多DKA有哪些症状？早期症状血糖升高口渴乏力糖尿病急性并发症15817消化系统食欲不振、恶心、呕吐症状重，体征轻呼吸系统呼出的气体有烂苹果味，呼吸深大循环系统心跳加快、脉搏细弱、血压下降、四肢发冷DKA典型临床表现未及时诊治，病情可迅速恶化（Kussmaul呼吸）糖尿病急性并发症15817DKA典型临床表现神经系统头晕、头痛、烦躁、嗜睡、昏迷脱水症状皮肤粘膜干燥、少尿血压下降心率增快糖尿病急性并发症15817DKA实验室检查糖尿病急性并发症15817血糖增高，

多数为16.7～33.3mmol/La.血糖b.血酮c.血生化d.酸中毒血液检查糖尿病急性并发症15817血酮体定量一般在1mmol/L以上

超过3mmol/L提示酸中毒a.血糖b.血酮c.血生化d.酸中毒血液检查糖尿病急性并发症15817血钾早期正常或偏高，后期可降低。血钠、血氯降低。此外，DKA时常同时伴有低磷和低镁；尿素氮和肌酐可升高（肾前性)；血常规：

血白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高；血淀粉酶和脂肪酶可轻度升高a.血糖b.血酮c.血生化d.酸中毒血液检查糖尿病急性并发症15817主要与酮体形成增加有关二氧化碳结合力(CO2CP)降低血PH<7.35；血液碱剩余(BE)负值增大(<−2.3mmol/L)。a.血糖b.血酮c.血生化d.酸中毒血液检查糖尿病急性并发症15817

高血糖（hyperglycemia)高血酮

（hyperketonemia)代谢性酸中毒(metabolicacidosis）辅助检查123诱因临床表现

DKA诊断糖尿病急性并发症15817A有糖尿病史，结合血糖、血酮体、尿酮体、二氧化碳结合力、血气分析等，不难作出诊断；B对不明原因的休克、昏迷伴酸中毒表现均要考虑有无酮症酸中毒可能；C对呼气中有烂苹果味的、意识障碍的患者，应及时作相关检查以明确有无酮症酸中毒。在临床上，遇有下列情况时要想到DKA的可能：诊断要点糖尿病急性并发症15817病例男性，21岁1型糖尿病3个月上感1周，中断胰岛素治疗5天多饮，多尿加重纳差、恶心、呕吐2天，嗜睡BP85/55mmHg，HR116次/分皮肤干燥，弹性低，呼吸深大，呼气烂苹果味Glu20.1mmol/L血气PH7.08

BE-18mmol/L

HCO3-12mmol/L

尿常规：Ket+++，Glu++++诱因：上呼吸道感染中断胰岛素治疗临床表现糖尿病症状加重酮症及酸中毒症状实验室检查高血糖高血酮代谢性酸中毒糖尿病急性并发症15817

DKA治疗原则纠正脱水、恢复灌注量年龄、血压、心率、尿量小剂量静脉滴注根据血糖调整速度尿量正常血K<5.2尿量>40ml/h严重低钾、先补钾Ph<6.9补碱感染心衰休克心律失常肾衰脑水肿补液胰岛素纠正电解质酸中毒去除诱因糖尿病急性并发症15817补液尽早有效的纠正脱水，在1-2小时内输入1升液体，以后的3小时内再补充1升，直到纠正脱水和维持循环的肾功能，减轻高血糖和酮症酸中毒。开始时可以输入生理盐水，血糖降至13.9mmol/L时可以给5％葡萄糖液。为了避免脑水肿，不宜输入过多钠盐、低张液体和使血糖下降过速。

补液量

1000-2000ml/前4小时内4000-5000ml/24小时内

注意观查尿量DKA治疗原则糖尿病急性并发症15817小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.1u/Kg/小时开始第一个小时血糖下降不明显，且脱水已经基本纠正，则胰岛素剂量可加倍每1~2小时测血糖根据血糖下降速度调整胰岛素用量DKA治疗原则糖尿病急性并发症15817纠正电解质紊乱和酸中毒在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.2mmol/L即可静脉补钾治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾严重低钾血症时应立即补钾，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗血pH在6.9以下时，应考虑适当补碱，直到上升至7.0以上DKA治疗原则糖尿病急性并发症15817

去除诱因休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等治疗并发症心血管系统：补液过多过快时，可导致心力衰竭；失钾或高钾时，易出现心律失常，甚至心脏停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死、休克或猝死；血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症脑水肿：为严重并发症之一，病死率颇高DKA治疗原则糖尿病急性并发症15817急性肾功能衰竭：大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后弥漫性血管内凝血（DIC）：败血症等严重感染及休克、酸中毒等导致糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒：其它：如急性胰腺炎、急性胃扩张等。

DKA治疗原则糖尿病急性并发症15817DKA的预后良好血糖控制预防DKA诱因加强糖尿病教育影响预后的因素①年龄：超过50岁者②昏迷较深，时间长③血糖、尿素氮、血浆渗透压显著升高者④有严重低血压者死亡率高⑤伴有严重感染、心肌梗塞、脑血管病者糖尿病急性并发症15817如何预防DKA一定坚持长期严格控制血糖是最有效的预防措施糖尿病急性并发症15817如何预防DKA患者及家属提高对酮症酸中毒的认识，及时就诊严格遵守胰岛素及降糖药物的治疗方案经常监测血糖、尿糖、尿酮体，了解尿量、体重的变化遇到应激状态先妥善控制血糖坚持运动，增强体质，预防感染中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版，科普版).P186.糖尿病急性并发症15817主要内容糖尿病酮症酸中毒（DKA）高血糖高渗透压综合征(HHS)糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病急性并发症15817什么是HHS是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，病友常有不同程度的意识障碍甚至昏迷糖尿病急性并发症158172.HHS-特点糖尿病急性并发症15817HHS的症状有哪些？最初表现多尿、口渴、多饮、倦怠、乏力加重、反应迟钝、表情淡漠等逐渐出现脱水和神经精神症状，烦躁、嗜睡、昏迷、抽搐，少尿甚至无尿糖尿病急性并发症15817什么是HHS诱因？饮水不足失水过多—腹泻、呕吐、发热高糖摄入应激：感染最常见糖尿病急性并发症15817HHS-化验血糖>33.3血钠>155血浆渗透压>350mOsm血BUN、CRE、酮体增高尿比重高尿糖强阳性尿酮增高蛋白尿管型糖尿病急性并发症15817HHS-诊断血糖≥33.3有效血浆渗透压≥320尿糖强阳性尿酮-、+-动脉血pH≥7.3糖尿病急性并发症15817HHS-治疗补液纠正脱水小剂量INS去除诱因治疗并发症纠正水电解质酸碱失衡糖尿病急性并发症15817高血糖高渗综合征（HHS）主要症状起病隐匿，典型的HHS主要有严重失水和神经系统两组症状体征实验室检查尿糖强阳性，尿酮阴性或弱阳性。血浆渗透压显著增高。诊断标准（1）血糖≥33.3mmol/L（2）有效血浆渗透压≥320mOsm/L（3）血清碳酸氢根≥18mmol/L，或动脉血pH≥7.30（4）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性治疗原则积极补液，纠正脱水小剂量胰岛素静脉输注控制血糖纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡处理诱发因素和并发症预后预后不良，死亡率为DKA的10倍以上早识别早诊断早治疗年龄愈大预后越差慢性并发症者不佳严重感染、脑血栓形成、心梗者不佳癫痫者不佳渗透压越高越差HHS-预后常见死因：感染及血栓栓塞性疾病糖尿病急性并发症15817如何预防HHS积极治疗糖尿病避免高血糖，尤其是老年糖尿病病人，有不适及时就诊适时补充足够的水分规律生活、合理起居、防止各种感染任何不适均应加强血糖监测糖尿病急性并发症15817主要内容糖尿病酮症酸中毒（DKA）高血糖高渗透压综合征(HHS)糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病急性并发症15817什么是糖尿病乳酸性酸中毒？是各种不同原因引起的血乳酸含量持续性升高达

5mmol/L以上，而pH＜7.35所致的临床综合征重症临床少见，但预后差，死亡率高糖尿病急性并发症15817糖尿病乳酸性酸中毒的症状有哪些？原因不明的深大呼吸，伴口唇紫绀疲乏无力