高血压患者中医健康干预调查表

分：无证候；分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活；分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活；分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活；分：上证明显，经常出现，影响工作和生活；高血压患者中医健康指导服务效果评价调查表姓名： 性别：年龄文化程度

（1）女 （2）男岁小学初中高中及技校 中专大专（7）大学及以上职业你认为中医药能防治高血压吗？ 能能道能能你过去的一年里曾采用中医药的 用用用用方法防治高血压吗？ 过您采用哪些中医的方法防治高血 养法穴浴压你的生活起居规律吗？

药 品律你经常锻炼身体吗？ 炼炼炼不锻炼您怎样评价您的生存质量？ 差差差好好11．您对自己的健康状况满意么？ 意意般意1．您患高血压多久了？您是否自测血压？您自测血压的常用形式吗？ 计 区诊其他您入院有些什么高血压症状？ 状痛鸣⑤其他因素吗?

）⑤完全能您知道几种高血压危险因素？ 史 咸胖酒 绪 他您的生活环境对健康好吗？ ①根本不好 ②很少好 ③好（一般）④比较好 ⑤极好活吗？

①根本没有 ②很少有 ③（一般）④数有 ⑤完全有您认为自己的外形过得去吗？ ①根本过不去 ②很少过得去 ③过得去④比较过得去 ⑤完全过得去您有机会进行休闲活动吗？

①根本没 ②很少有③有（一般）④多有 ⑤完全有机会您行动的能力如何？ ①很差 ②差 ③不好也不差 ④好 ⑤很好您对自己的睡眠情况满意吗？ ①很不满意 ②不满意 ③一般满意 ④意吗？

满意 ⑤很满意①很不满意 ②不满意 ③一般满意 满意 ⑤很满意满意⑤很满意26．您对自己满意吗？满意⑤很满意26．您对自己满意吗？①很不满意满意⑤很满意②不满意③一般满意27．您对自己的人际关系满意吗？①很不满意满意②不满意③一般满意⑤很满意28．您对自己的性生活满意吗？①很不满意满意②不满意③一般满意⑤很满意29．您对自己从朋友处得到的支持①很不满意②不满意③一般满意满意吗？满意⑤很满意30．您对自己居住条件满意吗？①很不满意②不满意③一般满意满意⑤很满意31．您对得到的卫生保健服务程度满意吗？①很不满意满意⑤很满意②不满意③一般满意④④④④④④32．您对自己的交通情况满意吗？①很不满意 ②不满意 ③一般满意32．您对自己的交通情况满意吗？①很不满意 ②不满意 ③一般满意④满意⑤很满意33．您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、抑郁）①总有消极感受③时有时无④偶尔有消极感受②经常有消极感受⑤没有消极感受34．您的食欲怎么样？①很差好②差③不好也不差 ④好 ⑤很高血压患者中医健康指导服务效果评价调查表（表二：干预后调查表）姓名： 性别：年龄：文化程度：

（1）女（2）男岁不识字或很少识字小学初中高中及技校中专大专大学及以上职业（询问15岁及以上随访者） （1）机关、企事业单位管理者私营企业主专业技术人机关、企事业单位办事人个体工商户商业、服务业员工非农业户口的产业工人农民工农林牧渔业劳动者学生离退休城乡无业、失业、半失业者其他（请注明）你认为中医药能防治高血压吗？ ①当然能 ②能③不知道 ④不能⑤完不能你过去的一年里曾采用中医药的 ①经常采用②采用③偶儿用④没有用方法防治高血压吗？ 完全没用过7．您采用哪些中医的方法防治高血 ①饮食调养 ②功法③针灸、点穴④中压 足浴⑤中药、中成药 ⑥传统中药保健品你的生活起居规律吗？ ①非常规律 ②规律③一般④没有规律⑤完全没律你经常锻炼身体吗？ ①经常锻炼②锻炼③偶儿锻炼④不锻炼⑤完全不锻炼您怎样评价您的生存质量？ ①很差②差③不好也不差④好⑤很好您对自己的健康状况满意么？ ①很不满意②不满意③一般④满意⑤满意要做的事吗？生活吗？

①非常有②比较有③有（一般④很少有⑤根本没有①根本不要②很少要③需要（一般）④比较要⑤极需要您觉得生活有乐趣吗？ ①根本没 ②很少有 ③（一般）④比较有 ⑤极有乐趣您觉得自己的生活有意义吗？ ①根本没 ②很少有 ③（一般比较有 ⑤极有意义您能集中注意力吗? ①根本不能 ②很少能 ③（一般）④多数能 ⑤完全能日常生活中您感觉安全吗？ ①根本不安全 ②很少安全 ③安全（般）④比较安全 ⑤极安全您的生活环境对健康好吗？ ①根本不好 ②很少好 ③好（一般）④比较好 ⑤极好活吗？

①根本没有 ②很少有 ③（一般）④数有 ⑤完全有您认为自己的外形过得去吗？ ①根本过不去 ②很少过得去 ③过得去④比较过得去 ⑤完全过得去您有机会进行休闲活动吗？

①根本没 ②很少有③有（一般）④多有 ⑤完全有机会您行动的能力如何？ ①很差 ②差 ③不好也不差 ④好 ⑤很好您对自己的睡眠情况满意吗？ ①很不满意 ②不满意 ③一般满意 ④满意 ⑤很满意意吗？

①很不满意 ②不满意 ③一般满意 满意 ⑤很满意您对自己的工作能力满意吗？ ①很不满意 ②不满意 ③一般满意 ④满意 ⑤很满意您对自己满意吗？ ①很不满意 ②不满意 ③一般满意 ④满意 ⑤很满意您对自己的人际关系满意吗？ ①很不满意 ②不满意 ③一般满意 ④满意 ⑤很满意您对自己的性生活满意吗？ ①很不满意 ②不满意 ③一般满意 ④满吗？30．您对自己居住条件满意吗？满意吗？

满意⑤很满意①很不满意 ②不满意 ③一般满意 满意 ⑤很满意①很不满意 ②不满意 ③一般满意 满意 ⑤很满意①很不满意 ②不满意 ③一般满意 满意 ⑤很满意您对自