胰头占位鉴别两例

胰头占位鉴别两例第一页，共三十五页，2022年，8月28日刘某某，女/60y主诉：

上腹不适2个月，皮肤黄染1个月病例一第二页，共三十五页，2022年，8月28日现病史：

两个月前，无明显诱因出现中上腹不适，渐加重，伴后背部持续疼痛。于当地医院就诊。外院检查（7.20）：

血常规:（-）生化:ALT778U/L,AST2108U/L,GGT334U/L,

ALP183U/L,TBil30.6μmol/L,

DBil18.3μmol/L.腹部CT：胰周少许渗出改变，胰腺炎可能外院诊断：考虑“急性胰腺炎”，对症治疗好转后出院病例一第三页，共三十五页，2022年，8月28日现病史：

一个月前出现尿色加深，呈酱油色，大便呈陶土色，皮肤巩膜黄染，伴皮肤瘙痒。于我院就诊。发病以来，体重下降7kg。既往史、个人史:

无特殊家族史：

父亲，胰头癌；母亲，乳腺癌；一兄弟患，IgG4相关性疾病查体：

全身皮肤、巩膜黄染，双侧甲状腺III度肿大，余未见明显异常。病例一第四页，共三十五页，2022年，8月28日我院门诊实验室检查（8.10）：生化:TBil60.6μmol/L,

DBil50.3μmol/L.CA19-965.7U/ml

；IgG41680mg/L

影像学检查（8.10~9.13）：MRCP示：胰头区见类圆形肿物影，约2.7cm×2.4cm，远端胰管有扩张，胆总管下段受累，腹膜后多发小淋巴结。超声内镜：胰头和胆管下段均未见明确异常回声占位。腹部超声：胰头区似见低回声，大小3.2cm×1.7cm。病例一第五页，共三十五页，2022年，8月28日外院CT（7.20）胰周渗出胆管、胰管无扩张我院MR（8.10）胰头类圆形占位胆总管下段呈鼠尾样改变胰、胆管扩张胆囊增大病例一第六页，共三十五页，2022年，8月28日初步诊断？

下一步诊疗方案？病例一第七页，共三十五页，2022年，8月28日入院诊断诊治方案

胰腺CT薄扫+三维重建PET-CT

胰腺癌？IgG4相关性胰腺炎？梗阻性黄疸▪胰头占位性质待查▪腹膜后多发肿大淋巴结

胰腺癌转移？炎性增生？ERCP置入胆管支架减黄，EUS-FNA定性

肿瘤标志物、肝肾功明确占位性质后，决定下一步治疗方案▪慢性胰腺炎急性发作？病例一第八页，共三十五页，2022年，8月28日入院检查（）：生化：AST204U/L,

ALT191U/L,GGT542U/L,

ALP687U/L,TBil73.1μmol/L,

DBil61.3μmol/L,

AMY94U/L,

LIP210U/L；肿瘤标志物（—）：CA19-922.4U/ml,CEA2.30ng/ml；抗核抗体谱3项：ANA(+)S1:80；自身免疫性肝炎相关自身抗体谱(5项):ANA(+)S1:80,余（-）；病例一第九页，共三十五页，2022年，8月28日ERCP（9.20）胆总管腺内段线样狭窄，上段胆管扩张，置入塑料支架减黄。EUS-FNA（9.20）胰头回声不均，未见明确异常回声占位穿刺涂片：未见恶性肿瘤细胞。免疫组化：IgG（-）,IgG4（-）狭窄胆道置入支架病例一第十页，共三十五页，2022年，8月28日回声减低胰管扩张超声提示（10.11）：

胰腺形态不规则，回声减低、欠均，胆总管增宽、胰管扩张，考虑胰腺炎性改变。病例一第十一页，共三十五页，2022年，8月28日动脉期CT提示（10.11）：

胰头等密度肿胀，边缘毛糙，胰管全程不规则扩张。胰腺及胰周病变可符合IgG4相关硬化疾病。动脉期病例一第十二页，共三十五页，2022年，8月28日

三维重建（10.11）：脾静脉全程受累，管腔不规则狭窄病例一第十三页，共三十五页，2022年，8月28日PET-CT（10.08）：

胰头代谢异常增高肿物，平均SUV4.8，最高8.2，

考虑胰腺癌可能性大，伴胰体尾部炎性改变。病例一第十四页，共三十五页，2022年，8月28日目前的诊断？

下一步治疗方案？病例一第十五页，共三十五页，2022年，8月28日PET-CTCTEUSBloodMRMDT考虑诊断胰头占位、梗阻性黄疸诊断明确，不除外恶性可能，具备手术指征诊治方案与病人及家属充分沟通，交待病情后，同意手术。病例一第十六页，共三十五页，2022年，8月28日手术探查术中胰头颈部触及直径3cm肿物，质硬，与周围组织密切粘连，远端胰腺质地较韧，遂行whipple术。术中冰冻：

胰腺断端：（胰腺切缘）胰腺组织，未见特殊。病例一第十七页，共三十五页，2022年，8月28日术后病理镜下：大量炎性细胞浸润，小叶腺泡部分萎缩，间质广泛纤维化；淋巴结呈慢性炎；慢性胆囊炎。免疫组化：CD138（+）、CD38（+）、IgG（+）、IgG4（-）病理诊断：

慢性胰腺炎，考虑为自身免疫性胰腺炎（2型）病例一第十八页，共三十五页，2022年，8月28日IgG4CA199入院前168065.7术前86022.2IgG4和CA199变化Van等报道，当以IgG4>1000mg/L且CA199<72U/ml作为界值，鉴别自身免疫性胰腺炎与胰腺癌的灵敏度94%，特异度100%。该研究被2016年NCCN胰腺癌指南引用。1.vanHeerdeMJ,etal.DigDisSci.2014;59:1322-1329.AIPn=33PCn=53OPDn=145文献复习第十九页，共三十五页，2022年，8月28日病例二王某某，男/59y主诉：

餐后中上腹痛1年余，加重3月第二十页，共三十五页，2022年，8月28日现病史

患者过去一年间因饱餐、饮酒、油腻饮食后多次出现中上腹胀痛，伴左侧腰部放射痛，1-2天可缓解，未诊治。三个月前腹痛加重不能缓解，当地医院按“胰腺炎”

治疗后好转。本次患者因再次腹痛，于我院就诊。

患者近3月体重下降约15kg。

病例二第二十一页，共三十五页，2022年，8月28日既往史：Ⅱ型糖尿病3年个人史：

吸烟30余年，1包/日；饮酒30余年，每两天半斤白酒家族史：父母、哥哥均有糖尿病查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，无其他明显异常。病例二第二十二页，共三十五页，2022年，8月28日辅助检查：外院检查（2016.07）：血生化：脂肪酶1082U/L↑，淀粉酶143U/L↑CT、MRI提示：胰腺形态饱满，周围脂肪间隙模糊，胰头囊肿，考虑胰腺炎。我院检查（2016.10）：EUS检查：胰头钩突部低回声，胰腺回声不均匀，慢性胰腺炎不除外。胰腺增强MRI：胰腺钩突部饱满并异常信号，占位性病变可能，胰腺Ca

不除外；胰头周围、腹膜后多发淋巴结。MRCP：胰体尾部胰管略增宽PET-CT未见异常病例二第二十三页，共三十五页，2022年，8月28日我院MRCP胆囊饱满，肝内外胆管无扩张，胰体尾部胰管略增宽我院超声内镜胰头钩突部低回声,大小约1cm；胰腺回声不均匀；慢性胰腺炎不除外病例二第二十四页，共三十五页，2022年，8月28日初步诊断？

下一步诊疗方案？病例二第二十五页，共三十五页，2022年，8月28日入院诊断诊治方案

胰腺CT薄扫+三维重建慢性肿块型胰腺炎可能性大胰腺癌？▪胰头占位性质待查

必要时EUS-FNA

肿瘤标志物、肝肾功明确占位性质后，决定下一步治疗方案▪慢性胰腺炎▪2型糖尿病▪肝、肾多发囊肿病例二第二十六页，共三十五页，2022年，8月28日入院检查实验室检查：粪便潜血：（+）生化指标：（—）。肿瘤标记物：（—）。

CA19-9小于0.600U/ml,CEA3.56ng/ml,CA1256.4U/ml。血清IgG亚类测定(4项):（—）病例二第二十七页，共三十五页，2022年，8月28日CT：胰腺钩突占位，动脉期呈不均匀低强化，约2.7cm×1.9cm，恶性可能大。病变以远胰管扩张。胆总管下段受累。病例二第二十八页，共三十五页，2022年，8月28日腹部超声:胰头区见一低回声，大小3.9×2.1cm，边界模糊，形态不规则；肝内外胆管扩张，胆囊增大，主胰管扩张。病例二第二十九页，共三十五页，2022年，8月28日

我院CT检查（11.02）三维重建：病变邻近肠系膜上动脉及肠系膜上静脉，管腔未见明显异常，腹膜后多发小淋巴结。第三十页，共三十五页，2022年，8月28日目前的诊断？

下一步治疗方案？病例二第三十一页，共三十五页，2022年，8月28日EUS-FNA：胰头近钩突可见一低回声占位，大小约2.5cm，边界不清楚，回声不均匀穿刺涂片：凝血中见少数异型导管上皮细胞，可疑导管腺癌。病例二第三十二页，共三十五页，2022年，8月28日目前诊断（11.01）胰头占位：胰腺导管腺癌不除外慢性胰腺炎2型糖尿病肝内多发囊肿双肾多发囊肿与患者及家属充分沟通、交待病情，手术治疗病例二第三十三页，共三十五页，2022年，8月28日剖腹探查+胰十二指肠切除术术中所见：