糖尿病低血糖的危害和应对

糖尿病低血糖的危害和应对第一页，共五十三页，2022年，8月28日Hypoglycemiaindiabetes

CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912.

一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处第二页，共五十三页，2022年，8月28日高血糖低血糖？？高低第三页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖的定义非糖尿病患者低血糖:

血糖低于≤第四页，共五十三页，2022年，8月28日ADA低血糖工作组2005年报告糖尿病患者低血糖:

血糖值≤3.9mmol/L第五页，共五十三页，2022年，8月28日证据显示血糖3.6–3.9mmol/L已经激发机体升糖机制；血糖≤3.9mmol/L可降低交感神经的反应性

(糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭)。第六页，共五十三页，2022年，8月28日糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭减少神经内分泌对低血糖的的拮抗作用；降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值。第七页，共五十三页，2022年，8月28日胰岛素IGFs运动酒精内源性葡萄糖产生食物血糖稳态第八页，共五十三页，2022年，8月28日胰岛素IGFs运动酒精胰高糖素交感神经系统肾上腺素去甲肾上腺素

生长激素皮质醇

血糖稳态第九页，共五十三页，2022年，8月28日严重神经低血糖症意识水平降低惊厥昏迷神经生理学机能障碍诱发的反应症状发作自发的神经低血糖抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L拮抗激素释放胰高血糖素肾上腺素3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L认知功能障碍无法完成复杂任务EEG改变发作3.0mmol/L<1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反应第十页，共五十三页，2022年，8月28日机体对低血糖防御机制5.03.01.0↓胰岛素↑胰高血糖素↑交感神经激活↑肾上腺素症状认知功能障碍昏迷血糖mmol/L生长激素皮质醇第十一页，共五十三页，2022年，8月28日机体拮抗低血糖的机制抑制内源性胰岛素分泌；拮抗激素释放；

胰高血糖素肾上腺素症状发作（进食行为）。第十二页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖的症状自主性震颤出汗焦虑恶心潮热心悸战栗饥饿虚弱视力模糊昏昏欲睡其它神经系统症状头晕混乱疲劳讲话困难无法集中注意力第十三页，共五十三页，2022年，8月28日糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭后果:减少神经内分泌对低血糖的的反应降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值未察觉低血糖(Hypoglycemiaunawaress)严重低血糖(severeHypoglycemia)第十四页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖的分类严重低血糖：需要旁人积极协助恢复神智，伴有显著的低血糖神经症状，血糖正常后神经症状明显改善或消失；症状性低血糖：明显的低血糖症状，且血糖≤3.9mmol/L；无症状性低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/L；可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖；相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L。第十五页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖的发生机制内源性或外源性胰岛素的相对或绝对增多内源性胰岛素分泌调节机制受损胰高血糖素分泌缺陷神经内分泌功能受损第十六页，共五十三页，2022年，8月28日内源性胰岛素分泌决定胰高血糖素反应胰岛素诱发的低血糖IV甲苯磺丁脲Peaceyetal.JClinEndocrinolMetab1997;82:1458-61.胰高血糖素门脉胰岛素第十七页，共五十三页，2022年，8月28日胰岛素诱发的低血糖IV甲苯磺丁脲Peaceyetal.JClinEndocrinolMetab1997;82:1458-61.胰高血糖素门脉胰岛素α细胞对低血糖的反应决定于β细胞的反应内源性胰岛素分泌决定胰高血糖素反应第十八页，共五十三页，2022年，8月28日胰高血糖素对低血糖的反应拮抗激素缺陷的证据Segeletal(2002)Diabetes;51:724非糖尿病2型口服药治疗2型胰岛素治疗高胰岛素低血糖钳夹实验时间（分）胰高血糖素Pg/mL第十九页，共五十三页，2022年，8月28日1型糖尿病2型糖尿病0.482.83SH发生率6倍3.53.02.52.01.51.00.500.222.15SH发生率9倍3.53.02.52.01.51.00.50事件/病人/年事件/病人/年意识正常意识受损意识正常意识受损1.GoldA.E.etal.DiabetesCare17:697-703,19942.HendersonJ.N.etal.DiabeticMed20；1016-1012,2003未察觉低血糖增加了严重低血糖(SH)的发生危险第二十页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系统功能神经系统其它：眼睛、肾脏社会活动（学习、就业等）第二十一页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖影响心血管系统功能心率增加脉压增加静息期心肌缺血心绞痛心梗第二十二页，共五十三页，2022年，8月28日实验性低血糖与ECG钳夹实验低血糖引起QT间期延长β交感神经激活血清钾降低临床重要性尚不清楚第二十三页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖导致神经缺糖性损害低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害；糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重；严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡。第二十四页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖影响大脑功能脑干脊髓Rostrocaudalsensitivitytoneuroglycopenia脑皮质海马基底神经节前部丘脑第二十五页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖对脑损害的Himwich分期分期症状体征动静脉氧压差EEGI期：大脑皮质损害II

期：脑皮质下－间脑损害III

期：中脑损害IV

期：神经元损害V

期：神经元损害及生命中枢损害定向力下降，吐词不清，嗜睡感觉分辨力丧失，对刺激无反应，但有自主性运动行为，心率快，瞳孔扩大张力性肌强直，眼非同向偏斜，跖反射异常转动头部可诱发四肢的伸肌痉挛昏迷、呼吸弱、心动过缓，眼球固定，瞳孔缩小，无对光反射，体温下降6.8－2.61.8慢波活动增加，α节律(8～14cps)θ带慢波活动δ节律(1～4cps)节律极慢或无脑电波HimwichHE.In:BrainMetabolismandCerebralDisorders.Baltimore,William&Wilins,1951:257.第二十六页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖影响认知功能记忆注意力和集中抽象思维解释能力信息处理速度第二十七页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖降低工作记忆Dearyetal.(2003)J.NeurolNeurosurg.Psych.74:278.血糖正常

低血糖第二十八页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖影响驾驶能力1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37）当血糖低于3.8mmol/L时驾驶能力受损

撞车增多加速和不恰当地制动冲出路面越过路面正中线忽略STOP标识Coxetal(2000)DiabetesCare23:163.第二十九页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖对眼的影响低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺血视网膜的损伤；严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血。第三十页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖对肾脏的影响急性低血糖减少约22％的肾血流；降低19％的肾小球滤过率，加剧肾脏损害；低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率。第三十一页，共五十三页，2022年，8月28日医源性低血糖的发生率胰岛素治疗的1型糖尿病胰岛素治疗的2型糖尿病口服药治疗的2型糖尿病（胰岛素促分泌剂）第三十二页，共五十三页，2022年，8月28日胰岛素强化治疗可引起低血糖UKPDS研究：按剂量进行胰岛素治疗，每年发生一次或以上的低血糖事件的比例是2.3％1DCCT研究：65％的1型糖尿病患者经历了严重的低血糖事件21.UKPDS33.Lancet1998;352:837-53.2.NEngJMed993;329:977-986第三十三页，共五十三页，2022年，8月28日DCCT和UKPDS:

强化血糖治疗有效，但是以低血糖为代价UKPDS(2型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286；2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.DCCT(1型糖尿病)发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）

54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组研究期间HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖发作次数/100病人年强化组常规组第三十四页，共五十三页，2022年，8月28日HbA1c(%)UKPDS33：

低血糖是强化治疗达标的主要障碍每100病人年发生严重低血糖的病例数010203040506070809010066.577.588.599.51010.51111.51212.5常规强化UKPDS33:Lancet1998;352:837–53第三十五页，共五十三页，2022年，8月28日各类药物强化治疗达标导致低血糖发生UKPDS研究对2型糖尿病患者6年随访结果Diabetes1995;44:1249-12582.43.311.201020二甲双胍磺脲类胰岛素N=4209低血糖发生比例（％）第三十六页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖与胰岛素治疗的2型糖尿病Hendersonetal(2003),DiabeticMed20:1016胰岛素治疗时间1-5年6-10年>10年403020100n=147n=39n=29患病率（％）第三十七页，共五十三页，2022年，8月28日两种不同降糖药物

合用增加低血糖发生危险二甲双胍+那格列奈组（n=172）13.626.612.810.1020406080100治疗组总体（n=701）二甲双胍组（n=178）那格列奈组（n=179）DiabetesCare2000;23(11):1660–1665二甲双胍+那格列奈低血糖危险升高低血糖发生比例（％）第三十八页，共五十三页，2022年，8月28日高血糖的治疗目的：降低高血糖、防止低血糖第三十九页，共五十三页，2022年，8月28日糖尿病治疗的平衡之道糖尿病治疗有效安全第四十页，共五十三页，2022年，8月28日严重低血糖的防治第四十一页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖的常见危险因素内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏；低血糖和/或未察觉低血糖的历史；肾功能不全；睡眠状态增加胰岛素敏感性；积极的血糖控制；胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当；未按时进食，或进食过少；近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用；酒精摄入减少内源性葡萄糖生成。第四十二页，共五十三页，2022年，8月28日严重低血糖的预防糖尿病教育（如自我血糖监测等）；合理选择使用降糖药物（适应症、剂量以及与其他药物的相互作用）。第四十三页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖的处理：神志清楚者15-20g快速起效的糖类（如葡萄糖片）；15分钟复查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再给以15g；血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物。第四十四页，共五十三页，2022年，8月28日低血糖的处理：神志不清楚者胰高糖素1mgIM或IV；静脉推注高浓度葡萄糖25g；15分钟复查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再给以25g。第四十五页，共五十三页，2022年，8月28日拜唐苹®在防治低血糖中的作用第四十六页，共五十三页，2022年，8月28日Zick,AcarboseFibel2001时间持续性血糖监测:拜唐苹®

3x50mg/日治疗7周前后比较拜唐苹®降糖治疗－消峰去谷血糖水平(mg/dL)第四十七页，共五十三页，2022年，8月28日拜唐苹—作用机制独特拜唐苹不刺激内源性胰岛素分泌，单药治疗时不引起低血糖碳水化合物吸收十二指肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹空肠回肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹碳水化合物吸收碳水化合物第四十八页，共五十三页，2022年，8月28日拜唐苹®单用或联用其他药物明显降低餐后血糖拜唐苹®+饮食拜唐苹®+二甲双胍拜唐苹®+磺脲