宁波市产后出血防治方案

产后出血(PostpartumHemorrhagePPH)是产科常见而又严重的并发症,是引起产妇死亡的主要原因。预防、早期鉴别和及时适当的干预是降低并使其对母体的影响减至最小化的关键。为帮助临床医师预防和处理产后过多出血特制定本方案。一、诊断标准胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。二、临床表现见表1。表1PPH的临床表现休克程度L轻度下降(80-100mmL轻度下降(80-100mm虚弱出冷汗心动过速L无极度下降*(50-70mm明显下降(70-80mm血量 (收缩压)和征g三、预防(一)重视孕前、产前保健1.有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再怀孕，必要时应在孕早期终止妊娠。2.预防及纠治贫血,提高产妇对失血的耐受性。预防用药时,可在孕20周起服用铁剂。重度贫血如口服不能耐受可用右旋糖酐铁,严重贫血者除针对病因治疗外还可通过输血等措施进行纠治、血液专科治疗。娠合并症。如对重度子痫前期及肝病患者—2—应加测血小板,肝、肾、凝血功能等,作为治疗的依据。4.对每一位孕妇在妊娠晚期和分娩期作全面评估，了解有无产后出血的病因及危险因素。对有高危因素的孕妇应加强产前检查，针对性处理，决定分娩地点、分娩时机、分娩方式等，制定分娩中危险因素预防及处理预案，包括分娩前配血备用，手术及表2PPH的危险因素展力或解剖畸形关物残留胎盘异常残留留功能疾病、肝病史特发性血小板减少性紫癜板减少症染胎盘早剥危险因素儿时间延长分胎盘残留超声下胎盘异常，子宫收缩乏力宫底部胎盘胎儿死亡血宫收缩 (tone)伤—3—性抗凝治疗血块史(二)正确处理产程1.第一产程：重视产妇休息及饮食，防止疲劳，加强护理和心理支持。用产程图监护产程进展,发现产程进展异常者及时处理，合理使用子宫收缩剂和镇静剂，产程中静滴缩宫素时要有专人观察,避免医源性急产和子宫破裂。2.第二产程：接产时应加强保护会阴，正确掌握会阴切开指征和时机，及时压迫止血,或进行血管结扎，正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快，严禁用外力压迫子宫底逼迫协助胎儿娩出,以防子宫、其他内脏及盆底血管破裂，适当使用宫缩剂，胎儿前肩娩出后(双胎须待第二胎儿前肩娩出后)宫底或肌肉注射缩宫素10单位。对有PPH危险因素的孕妇分娩时要保持静脉开放,胎儿娩出后即在液体中加入缩宫素20单位静脉滴注,维持4小时左右,作为预防产后出血常规。应仔细检查胎盘、胎膜是否完整,如有残留可疑应及时作宫腔探对手术助产者，应同时检查宫颈和阴道上部。(三)剖宫产剖宫产应掌握手术时机,选择适当的手术方式。必须注意的是缝合子宫切口时两侧角要超过0.5cm,以防血管内缩所致的出以免子宫肌层缺血坏死而于术后发生晚期产后出血；遇产程长,—4—先露低情况时,应选择适当位置的子宫切口，安排技术熟练的医生施行手术,必要时可由助手戴消毒手套经阴道上推胎头,协助娩出。胎儿娩出后勿急于人工剥离胎盘,若超过5分钟胎盘未能自行剥离者,可行人工剥离术。(四)产后观察产后2小时内应在产房留观,置聚血盆于产妇臀下收集出血量,每15分钟观察出血量,血压,脉率,宫高变化及注意有无肛门坠胀感等情况,并作好记录。剖宫产术中有出血多或血压偏低者需严密观察,待情况稳定后方可离开手术室，产妇送休养室前,经腹一手上推子宫,另一手挤压子宫底,排空宫腔积血,测量出血量并记录，产后督促及鼓励产妇及时排空膀胱,不能排尿者作导尿术。(五)正确评估产后出血量积法和面积法来测量出血量,也可参考称重法和其它方法，对于无法了解失血量尤其是从下级医院转诊或家中分娩的患者，至为重要的是识别患者的高危因素及通过休克指数来评估失血量。产后24小时出血量，应在病程录中做好记录。1.容积法:用量杯测量积留在容器中的血液。2.面积法:按事先检测过多大面积的敷料被血染后需多少亳升的血来进行推算，例:10×10cm为10ml,即每1cm2为1ml3.称重法:使用前先把纱布,卫生纸等称重,记下数量,使用后再行称重,将前后数量相减所得的值，按血液比重1.05g换算为1ml。—5—4.休克指数(SI)=脉率/收缩压，正常值0.5。SI=1.5:丢失血量约30—50%,即1500—2500mlSI=2.0:丢失血量约50—70%,即2500—3500ml四、针对出血原因予以止血措施先决条件是有通畅的静脉通路，治疗原则为查明原因，迅速止血，防止休克及预防感染。(一)子宫收缩乏力出血的治疗子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因，治疗原则：先简单、后复杂；先无创，后有创。1.按摩子宫按压子宫要有效，直至宫体收缩变硬,出血显著减少或停止(1)经腹按摩子宫法；(2)腹部—阴道双手按摩子宫法术者一手握拳置于阴道前穹窿顶住子宫前壁，另一手自腹壁要二人轮流按摩至子宫收缩良好后，再继续按摩20分钟。2.宫缩剂u静脉点滴：10-20u加入500ml晶体液中，以长效缩宫素类药物(卡贝缩宫素)，临床尚未推广。前列腺素：针剂--欣母沛(PGF2α)0.25mg深部肌肉注射或子宫肌壁注射，需要时每15-90分钟可重复用药，总量不超过2mg。建议有产科的医院将欣母沛作为分娩室和手术室的抢救—6—列甲酯栓)1mg，直肠或阴道给药。禁忌症：哮喘、青光眼、心肺疾病、高血压。3.其他止血药物氨甲环酸、血管加压素、垂体后叶素、人重组活化因子Ⅶa (是一种新型止血剂，非常昂贵，需要冷藏，常用于伴有DIC的难治性出血)。4.手术治疗如上述方法未见显效，出血不止，根据产妇具体情况，可采再次手术时机。(二)胎盘滞留1.胎盘滞留引起的出血，应立即进行人工剥离胎盘。方法:(内加缩宫素)、输血(或配血备用)下进行。术者一手在腹部固定常规检查软产道有无裂伤。术后用抗生素及宫缩剂。—7—理。胎盘剥离困难者应考虑植入性胎盘的，及时进行B超检查，不能盲目暴力挖取，根据情况可考虑子宫切除或保守治疗。保守治疗措施是将胎盘部分或全部留在宫腔内，该方法适用于血流动力学稳定，无败血症危险，能够严(三)软产道撕裂1.软产道检查：先用手探查子宫体部及子宫下段,阴道穹窿是否有裂伤,然后环视子宫颈,阴道等软产道.环视软产道时应在有良好照明,用拉钩充分暴露的条件下进行全面检查.环视子宫颈时宜用三把无齿卵圆钳轮流按时钟方向夹持,尤应注意3点,9点处有无裂伤；会阴侧切的阴道顶端,阴道四壁及肛门括约肌有无裂理：切开血肿、排除血块、止血缝合，或加用橡皮片引流。较大的血肿应在麻醉下由有经验的医生指导或手术。术后用抗生素预防感染。(四)凝血功能障碍克，⑵血浆凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、血小板(PLT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)及D-二聚体等的动态、整体监测、综合分析，同时应除外稀释性低凝血症及大量输入库血引起的凝血障碍。—8—⑶DIC判断并观察6分钟。判断纤维蛋白含量：若血液在6分钟内凝固表示凝血功能正常，血纤维蛋白原含量约在1.5g/L以上；血液凝固时间超过6分钟，且血凝块不稳定，血纤维蛋白含量约DIC筛选试验:血液不凝者,要考虑凝血功能障碍,应作凝血及纤溶功能测定的三项筛选试验。PT≥15秒或超过对照3秒以上；FIB<1.5g/L。试验中二项为异常者需加测3P试验，如为阳性亦提示为凝血功2.治疗基础性疾病，及时补充血容量最好输入新鲜血及各种凝血物质，合理、慎重应用肝素，应DIC命的活动性出血。3.维持治疗数>50*109/L、红细胞压积(HCT)>30%。(五)剖宫产术中出血1.按摩子宫及宫缩剂的使用(同前)。2.宫腔填纱止血端，由切口向两侧子宫宫角，依次来回折叠填塞。纱条24小时感染。也可参考“中华妇产科学”用放置水囊的方法，压迫宫腔预防感染。3.手术治疗(同前)。五、失血性休克(低血容量休克)的抢救科及内外科医师及护士组成的抢救小组迅速而有条不紊地进行抢救，对随时出现的各种问题作相应处理。1.护理：吸氧、保证静脉通畅(至少有两路静脉开放)(1)及时记录血压、脉搏、出入量、每小时尿量、用药及经皮氧饱和度测定等。(4)快速开通静脉通路，至少有两路静脉开放。有条件医院气分析；无条件者至少应尽量在肘正中静脉、(上肢)头静脉或和安全性。2.动态监测血常规、血气、凝血及血生化功能，根据病情每与液体类型的选择提供客观依据。后1小时开始输入,注意葡萄糖不能作为扩容剂使用。血容量补充一定要做到目标性治疗，如HB<7g/dl,Hct<25%是快速输血等进行补充，总的补液量应根据病人总体循环改善和中心静脉压值决定，并动态监测。如一时得不到适合的血制品时，也不要等(1)晶体：早输，最初20分钟内快速输入晶体液1000ml。(2)代血浆：万汶、贺斯、低分子右旋糖酐等，24小时内用量不宜超过1000ml。容量以补充新鲜血液为佳,输红细胞悬液时应等比例输入新鲜的冰冻血浆。大量输血制品时，应监测并适当补充钙离子，以改善凝血功能异常。①收缩压>100mmHg，脉压差>30mmHg；②心率<100次/分；③尿量>30ml/小时；④红细胞压积(HCT)>30％。好，皮肤温暖、红润、静脉充盈、脉搏有力。入5%葡萄糖溶液中静脉点滴，亦可用氢化考的松200-300mg加入5%葡萄糖溶液中静脉点滴。管活性物质：根据病情需要使用，应在较充分扩容的基多巴胺40mg、阿拉明20mg溶于500ml平衡液中静脉滴注。7.纠正酸中毒：严重的代酸，常需静脉给药，根据血气分析结果，计算5%碳酸氢钠溶液的需要量，公式：所需碱液的mmol=(24-HCO3的测得值)×体重(kg)×0.6或所需碱液的mmol=-BE×体重(kg)×0.6，补充时应先给计算量的1/3-1/2，然后再根据病人情况进行补充。血气分析报告前可根据经验用5%碳酸氢钠1