2023年中医诊断学笔记详细

《中医诊断学》上篇四诊部分笔记绪论概念:根据中医学理论体系,运用一定的方法来收集资料，再加以分析判断从而对疾病进行辨证、诊断的一种方法【目的规定】1、掌握中医诊断学的含义、内容,中医诊断的基本原理和原则２、了解中医诊断学的发展简史,明确学习方法第一节中医诊断学发展简史1、公元前五世纪扁鹊“切脉、望色、听声、写形”2、公元前三世纪《黄帝内经》从理论上奠定了中医诊断学的基础3、西汉淳如意创“诊籍”４、东汉张仲景《伤寒论》创六经辨证，概念清楚，层次分明5、东汉华佗《中藏经》论症、论脉、论脏腑寒热虚实,甚为精当中医诊断学发展简史6、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专著7、隋巢元方《诸病源候论》,是我国第一部病源诊断的专著8、元朝敖氏《点点金》《金镜录》为论舌的第一部专著９、明朝张景岳《景岳全书》10、明朝李时珍《濒湖脉学》１1、清朝林之翰《四诊抉微》四诊并重,色脉并重第二节中医诊断学的范围与原则一、审察内外必须从整体上进行多方面的考察,而不能只看到局部的表现。1、人体是一个有机的整体;2、人与自然是一个有机的整体；二、辨证求因病证结合,以证为主三、中医诊断疾病的基本法则“证”和“症”和概念“证”指的是一组症状群,这类症状具有相同的性质,或由某一共同的病机所引起。辨证就是对疾病的本质作出决定如:痰热壅肺证肾阴虚证卫分证三、四诊合参四诊并重,不可偏废第三节中医诊断学的重要内容(一)四诊：是中医诊察收集病情的基本方法望—诊察病人的神、色、形、态闻—听声音、嗅气味问—询问有关疾病的情况切—诊脉和按诊中医诊断学的重要内容（二)八纲(三）辨证:对表现出来的症状拟定证型辨证的方法病因辨证气血津液辨证脏腑辨证六经辨证卫气营血辨证第四节学习中医诊断学的方法一、打好基础：掌握基本理论知识二、博览群书:以教材为主，兼看一些其它书籍三、参与临床实践：“熟读王叔和，不如临证多”第二章四诊第一节望诊望诊注意事项：（1）光线(2)动作纯熟、灵敏“一望而得”（3）有环节、有重点先全身→分部；上→下,头→足第一节全身望诊一、望神二、望色三、望形态四、望姿态一、望神(一)望神的含意：神是人体生命活动的总称广义──指整个人体生命活动的外在表现:生命狭义──人体的精神活动:精神(二）望神的原理和意义先天之精→神←滋养后天之精神、精、气三者同盛同衰精能生神，神能御精,精足则形健，形健神旺望神可以了解脏腑精气的盛衰“得神者昌,失神者亡”（三）望神的要点目光（重点）、神情、气色体态、言谈举止、应答反映得神的临床表现及临床意义得神:有神、精充气足神旺面色:面色润泽两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺形态:形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神：精神充沛、神清、对外界反映合理饮食:正常或稍减临床：正气未伤,脏腑功能未衰,病轻预后好得神失神的临床表现及临床意义失神：无神、精损气亏神衰面色:晦暗暴露两目：活动迟钝、目无精采言语呼吸:言语失常、呼吸气息低弱形态:形体瘦弱、大肉已脱、逼迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线精神：神志不清,精神萎靡不振,对外界反应失常临床意义：正气已伤,脏腑功能衰败（虚)失神假神的临床表现及临床意义假神:垂危病人出现精神暂时好转的假象,临终前预兆(回光反照，残灯复明）面色:忽然颧红如妆两目：目光忽然转亮、浮光外露言语呼吸：忽然言语不休、声音转亮精神：忽然精神转佳、意识似清饮食：忽然思食、索食临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决阴不敛阳,虚阳外越假神1、神气局限性：轻度失神虚证患者２、神志异常癫-－抑郁型（湿痰蒙闭)狂－-兴奋型(痰火扰心)痫-－发作型(肝风挟痰上扰)望神的注意事项1、重视诊察病人时的第一印象2、做到神形合参3、抓住重要症状和体征4、注意假神与重病好转的区别二、望面色望色,又称色诊,是医生通过观测病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。一般以望面部色泽为主（一)面部色诊原理面部色诊原理：面部血脉分部丰富“十二经脉，三百六十五络,其气血皆上于面而走空窍”(1)色泽是脏腑气血之外荣(2）面色与脏腑有内在联系(二)面部色诊的意义1、判断气血的盛衰:２、辨认病邪的性质：3、拟定疾病的部位：气色正常:脏腑未伤，正气未挫,预后较好,其病易治气色不正常:脏腑已伤,正气已虚，预后不佳,其病难治色与泽的关系色与泽，又称“气色”色属阴，主血,反映血液的盈亏泽属阳,主气，反映脏腑精气和津液盛衰《内经》记载望色的方法（1）按照五色与五脏相应的关系青－－肝赤--心黄－－脾白-－肺黑－－肾按照颜面的脏腑分部位诊图（1)按照颜面的脏腑分部位诊图（2）(三)望色十法（四)常色与病色1、常色：健康人面部的色泽红黄隐隐,明润含蓄──有胃气,有神气(1）主色──面色、肤色一生不变的色泽(2)客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色常色2、病色(1)五色善恶顺逆善色－五色光明润泽虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面,“气至”,预后良好恶色-枯槁、晦暗、暴露气血匮乏,脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差《素问五脏生成篇》青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如乌羽青如草兹、赤如血、黄如枳实、白如枯骨、黑如炲(2)五色主病1、青色主寒证、痛证、瘀血和惊风面色淡青或青黑－阴寒内盛面色青灰，口唇青紫-心阳虚衰面色青灰，突发剧烈心痛－心阳暴脱眉间、唇周青灰－小儿惊风五色主病２、赤色主热证，亦可主戴阳证实热：满脸通红、目赤虚热:午后颧红戴阳证：面红如妆五色主病3、黄色主虚证、湿证虚证：脾虚──黄胖（黄而虚浮）血虚──萎黄(淡黄枯槁无光)黄疸:阳黄──黄而鲜明如橘子阴黄──黄而晦暗如烟熏五色主病4、白色主虚证、寒证、脱血、夺气淡白无华──气血局限性恍白──阳虚水泛苍白──阳气暴脱或阴寒凝滞大失血证五色主病5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血肾虚:阳虚──面黑暗淡阴虚──黑而干焦水饮：眼眶黑瘀血：黧黑，肌肤甲错（五）色、脉、证合参１.注意病色与常色的比较2.注意整体色诊与分部色诊相结合3.注意面部色泽的动态变化4.注意非疾病因素对面色的影响小结1、神的含义、得神、失神、假神2、常色：主色、客色３、病色:五色善恶4、五色主病三、望形态扁平胸──肺肾阴虚或气阴两虚桶状胸──肺肾虚损、伏饮积痰鸡胸──先天局限性、后天失养呼吸节律不整──多为重病腹部膨隆──肝气郁滞、水肿病、积聚腹壁青筋暴露──多属肝郁血瘀脐部突起──水肿、臌胀腹部凹陷──腹皮甲错,深凹着脊(舟状腹）:精气耗竭，多属病重四肢肿胀──多见于水肿病膝部肿大──热痹:风湿郁久化热鹤膝风:寒湿久留气血亏虚龟背──先天局限性、或后天调理失宜背曲肩随──心肺精气衰败脊疳──极度消瘦，脊骨突出“膝内翻”(“Ｏ”型腿）“膝外翻”（“Ｘ”型腿)两者均属先天局限性,或后天失养小腿青筋暴露──多属血瘀手指变形──梭状指：风湿久蕴，筋脉拘挛杵状指:心肺气虚,血瘀湿阻四、望姿态喜动仰卧常揭衣被者阳证喜静俯卧喜加衣被者阴证角弓反张肝风内动循衣摸床，撮空理线邪热扰心四、望头颈五官九窍(一）望头面颈项与头发（一)望头面１、头形过小──囟门早闭过大──先天性脑积水均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚)2、囟门高突：“囟填”──多属实证、热证下陷：“囟陷”──多属虚证迟闭、不闭:“解颅”──肾气局限性3、头摇４、面肿──水肿：阳水、阴水火肿：红肿焮热──火毒邪ﻫ热上攻5、腮肿：耳下肿痛──感受时邪热毒６、口眼歪斜:中风三、望躯体2、望颈项瘿瘤──颈前颌下结喉之处,有肿物如瘤,逐渐长大，可随吞咽移动。肝郁气结痰凝,或与地方水土有关瘰疬──颈侧颌下,肿块如垒,累累如串珠，历历可数。肺肾阴虚、感受风火时毒项强──温病火毒上攻，或太阳经证项软──肾气亏虚、或病危颈脉搏动──安静明显：肝阳上亢（高血压)、水肿病卧位怒张：哮喘、征忡（心肾阳虚,水气凌心）4、特殊面容：“惊恐貌”──小儿惊风、狂犬病“苦笑貌”──新生儿脐风、破伤风“狮面”──麻风病3、头发发黑浓密润泽——肾气盛,精血充足发黄稀疏干枯——精血局限性片状脱发——血虚受风白发——肾虚禀赋小儿发结如穗——疳积（二)望目五轮学说：心──内外眦的血络──血轮肝──黑睛──风轮肺──白睛──气轮脾──眼胞──肉轮肾──瞳人──水轮目部色诊目赤肿痛──热证眦赤：心火 白睛赤：肺火 全目赤肿:肝火、肝经风热上攻 眼胞红肿湿烂:脾火白睛黄──黄疸(湿热、寒湿)、脂肪沉着目眦淡白──血虚、失血目胞色黑晦暗──肾虚目形主病目胞浮肿──水肿 老人下睑虚肿:肾脾气虚，失于约束目窠凹陷──伤津耗液，气血局限性眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧)目形主病针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛昏睡露晴──脾虚、疳积目态主病瞳孔缩小──肝胆火炽、中毒（川乌、有机磷农药)瞳孔扩大──肾精耗竭、中风、绿风内障目翻上视、瞪目直视、戴眼反折──危重眼睑下垂──脾肾双亏、外伤（三)望耳正常人──耳廓红润，厚薄适中（肾精充足）1、色泽变化：润枯——润：肾气充足枯:先天肾阴局限性淡白──气血亏虚,白而薄肾败(垂危）青黑──痛、寒干枯焦黑──肾精亏耗红肿胀大──肝胆湿热、热毒上攻耳背络红、耳根发凉──小儿麻疹先兆２、形态变化：肉厚润泽──先天之肾精充足耳薄干枯──肾精局限性耳廓甲错──久病瘀血、肠痈3、耳道分泌物脓耳──耳内流脓:肝胆湿热,肾阴局限性、虚火上炎(四)望鼻1、五色变化鼻头色青——腹中冷痛鼻头色黄——里有湿热鼻头色白——亡血鼻头色赤——脾肺二经有热鼻头色微黑——有水气鼻头色明润——无病或病将愈(四）望鼻2、形态变化与意义：鼻红肿生疮──胃热、血热鼻端色红生粉刺──酒齄鼻：肺胃蕴热鼻柱塌陷，眉毛脱落──麻风恶候鼻煽──肺热、哮喘、肺气将绝（久病）鼻流清涕──外感风寒或阳气虚弱鼻流浊涕──外感风热鼻流腥臭脓涕(鼻渊）──肝胆湿热鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络(五)望口与唇1、色泽唇色红润:胃气充足，气血调和淡白──血虚、气血两虚（血不上荣)深红──实热深红而干──热盛伤津赤肿而干──热极紫暗或暗黑──瘀血2、形态变化与意义（1)口唇干裂──热盛伤津，阴虚火旺(2）口角流涎──小儿脾虚湿盛或成人中风(３）口唇靡烂──色红：脾胃积热淡红:虚火鹅口疮:心脾积热（4）口唇生疮──疔、疮:火毒郁结（５）口腔粘膜斑点──麻疹粘膜斑口撮──上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风口僻──口角向左或右歪斜:中风口角掣动──动风之象(六）望齿与龈1、望齿牙齿洁白润泽──津液内充，肾气充足干燥如枯骨──阴液已伤（胃阴或肾精)牙齿松动──肾虚咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞2、望龈正常──色淡红而明润：胃气充足,气血调匀淡白──血虚、失血牙龈肿痛──胃火上炎齿衄──兼红肿:胃火上炎红肿不甚:脾虚失摄（七）望咽喉1、红肿痛:红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾)──实热(肺胃热毒壅盛）红色娇嫩，肿痛不甚──虚热（肾水亏少,虚火上炎)2、伪膜松厚、易剥、不出血:肺胃热盛坚韧、着实、刮不去、出血:白喉３、辨脓液咽喉局部红肿高大,有波动感——脓已成压之坚硬——脓未成(八）望下窍1、望前阴阴囊肿──水疝：阴囊水肿狐疝:疝气阴挺──子宫下垂：脾虚下陷阴部湿疹──肝胆湿热下注（二)后阴肛痈──湿热下注或外感热毒肛裂──燥热痔疮──风燥湿热肛瘘──同肛痈、痔疮脱肛──中气下陷五、望皮肤（一)色泽发赤──丹毒(抱头火丹、流火、赤游丹)发黄──黄疸:阳黄、阴黄发黑──肾阳虚衰白斑──白殿风：风湿侵袭，气血不荣(二)润枯皮肤润燥──干涩：津液已伤如鱼鳞片:肌肤甲错(三）肿胀肿胀──近按之如泥：水肿(阳水、阴水）按之随手而起:气胀（气机不畅）（四）痘疮1、天花2、水痘(五）斑疹斑──色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。阳斑、阴斑疹──形如粟粒，色红而高起,摸之碍手，压之褪色麻疹、风疹、瘾疹（六)白与水疱白碚—湿温等患者皮肤上出现的白色小颗ﻫ粒，多由湿郁,汗出不畅所致痱子──湿郁湿出不彻(暑湿、湿温)热气疮──外感风热或肺胃蕴热缠腰火丹——多为肝火所致湿疹──湿热蕴结,复感风邪（七）痈疽疔疖痈:红肿高大,根盘紧缩（阳证）疽：漫肿无边,皮色不变(阴证)疔:形小根深，麻木痒痛疖:形小而圆,红肿热痛不甚六、望络脉正常络脉:色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支,粗细适中。形色主病浅浮──主表(邪浅、病轻)沉滞──主里（邪深、病重）(二）色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是疳三关测轻重风关──邪浅病轻气关──邪深病重命关──危重透关射甲──凶(二）望鱼际络脉（三）望指甲形色七、望排出物与分泌物(一)望痰涎涕唾1、痰与涕痰黄粘稠成块──热痰痰白清稀，灰黑点──寒痰痰清稀而多泡沫——风痰痰少而粘难咯──燥痰痰白滑量多易咯出──湿痰痰中带血、鲜红──热伤肺络脓血腥臭痰──肺痈咳吐涎沫,口张气短——肺痿鼻流浊涕——外感风热鼻流清涕——外感风寒久流浊涕——鼻渊2、涎与唾口流清涎量多──脾胃虚寒（脾冷)口中时吐粘涎──脾胃湿热（脾热)不自主流涎──中风后遗症“滞颐”(小儿口角流涎)──脾虚、胃热虫积（二）望呕吐物小结：名词解释：1、解颅囟填囟陷2、瘿瘤瘰疬３、斑疹痈疽疔疖简答:1、何谓“五轮学说”2、试述痰的性状与病机３、试述小儿指纹色泽的临床意义八、望舌概念：是通过观测舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法目的规定:1、掌握舌色、苔色的主病及其机理2、掌握舌态、苔质的主病及其机理3、了解相兼舌的分析方法重点：舌色苔色主病难点:舌态、苔质变化与主病舌诊历史简介1、《黄帝内经》舌诊历史简介２、张仲景《伤寒杂病论》舌诊历史简介３、宋代有了我国第一部舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》舌诊历史简介4、叶天士《温病条辨》注重“温病察舌”一、舌诊基础（一）舌的结构与舌象的物质基础舌的结构舌的结构舌正面图舌的显微结构（二)脏腑经络与舌象1、舌为心之苗,手少阴心经之别系舌本（二）脏腑经络与舌象形成的关系2、舌为脾之外候,足太阴脾经连舌本,散舌下(二)舌与脏腑的关系3、肾藏精,足少阴肾经挟舌本精气神与舌象舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液)舌诊脏腑部位分布图（三）舌诊的方法和注意事项(一）望舌的体位和伸舌姿势1、坐位或卧位2、自然伸出(二)望舌的方法1、先看舌尖,再舌中，舌侧，最后看舌根部２、刮舌：以鉴别舌苔真伪诊舌的注意事项１、光线影响：变色2、饮食或药品影响:染苔３、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等正常舌象及生理差异(一)正常舌象：淡红舌、薄白苔舌体大小适中,柔软灵活,舌苔均匀干湿适中-－为气血充足,阳气旺盛（二）舌象的生理差异１、年龄因素：儿童多淡嫩;老人多紫暗２、体质因素:有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现3、性别因素:无明显差异4、气候因素:夏季炎热潮湿,舌苔略黄厚腻秋季气候干燥,舌象微干而欠润四、望舌质概念：即舌体的颜色、形态的变化分类正常舌象：淡红舌病理舌象：舌色变浅—淡白舌舌色加深—红绛舌、青紫舌(1）察舌神(二）望舌色淡白舌淡红舌红舌绛舌紫舌青舌(１)淡白舌(2)红舌实热虚热（阴虚)(3)绛舌(4)紫舌淡紫舌：为气虚寒凝,温运无力所致绛紫舌：热盛伤津,血凝所致淡红瘀点:气滞血瘀所致注意点：青紫舌主病的两重性绛紫舌色红,干枯少津－－热盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津－-寒凝血瘀(3)望舌形老舌、嫩舌胖大舌、肿胀舌瘦薄舌点剌舌裂纹舌(1）老嫩老：舌体坚敛苍老,纹理粗糙，舌色较暗；--主实证嫩：纹理细腻,舌色浅多津；-－主虚证(2)肿胀:舌体较正常大而厚淡白而胖大-－气虚、阳虚;红肿而胖大－-心脾积热;(3）瘦小舌:舌体较正常瘦小而薄;淡白而瘦小－－气血两虚;红绛而瘦小,少苔或无苔-－阴虚火旺；(4)裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹红而干燥有裂－-热盛伤津;淡白有裂--阴血局限性；（５)芒剌舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛；ﻫ舌尖--心火亢盛ﻫ舌中-－胃火亢盛（4）望舌态(1）强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆（2)痿软：气血两虚阴液枯竭(3)震颤：气血亏虚肝风内动（４)吐弄：心脾有热动风先兆（5)歪斜：肝风内动痰瘀阻络(6）短缩：寒凝经脉热灼筋痿二、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成。正常为薄白苔舌苔的变化苔色的变化苔质的变化白苔黄苔灰黑苔(1)白苔:主表证、寒证白而干裂如积粉-－内热伤津,瘟疫暴起（２）黄苔：主里证、热证黄色有浅黄与焦黄的不同黄色越深则表达热越深(3）灰苔：主热证、寒湿证灰而干燥--热甚伤津灰而滑润－-内有寒湿(4）黑苔:主里证（热极或寒极)多由灰苔发展而来黑而干燥--热极津枯黑而滑润－－寒湿内盛（２)润燥：反映津液状况润苔－－为津液未伤,过润则为水湿内停；燥苔－-为津液已伤，主热盛；由润变燥-－病情加重;由燥变润-－病情好转;(3）腐腻：腐苔-－如豆腐渣主胃气衰败；腻苔-－如油状物主湿浊内盛;(4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损所有脱落－－镜面舌、猪腰舌部分脱落－-地图舌淡白舌：红舌：绛舌：青紫舌：小结淡白舌:主虚寒证红绛舌:主热证(有实热与虚热之分）青紫舌：主瘀血证（有寒热之分)舌色的现代研究１、淡白舌：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。２、红绛舌:Ａ、高热、脱水、维生素缺少,电解平衡失调等导致体内“阴”局限性;可作为弥漫性血管内凝血初期诊断的参考；B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄,舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致；3、青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。病例分析第二章闻诊概念：听声音、嗅气味【目的规定】1掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。2熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化的一般临床意义,口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。第一节听声音声音的产生除了发音器官外,还与脏腑功能有关“言为心声”“气动则有声”“音声之器,在心为言,在肺主声,然由肾间动气上出于舌，而后能发其声”“听声审音,可察盛衰之存亡”正常声音发声自然声调和谐柔和圆润言与意符语声变化与情志的关系喜——发声快乐而和缓怒——发声急厉哀——发声悲惨而断续敬——发声严厉爱——发声温柔而愉悦病变声音（一)语声1、语声重浊:外感风寒,肺气失宣２、嘶哑音哑——发音困难失音——完全不能发音实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣)虚证:肺肾阴虚，虚火灼金(金破不鸣)妊娠:胞胎阻碍经脉,肾精不能上荣病变声音3、呻吟:痛楚结合姿态来判断(护处必痛)4、惊呼:小儿-惊风、惊恐、疼痛、食积等成人－剧痛，病位在骨节、脏腑“喜惊呼者，骨节间病”痫病-口中如作猪羊声（二）语言（１)谵语:神识不清，语无伦次，声高有力---热扰神明(实证）（2)郑声：神识不清，语言反复,时断时续,声音低弱---心气大伤(虚证）(３）独语：自言自语,喃喃不休,首尾不续,见人则止——气郁痰结(癫症)语言异常（４)错语:语言错乱,说后自知——心脾两虚(5)狂言:语无伦次,骂詈不避亲疏——痰火扰心(6）语言謇涩:吐字困难，思维正常——中风先兆和后遗症（三)呼吸虚、寒：气微而慢实、热:气粗而快喘:呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧实证:病邪壅塞肺气,气机不利虚证:肺虚不能主气,肾虚不能纳气哮：呼吸急促,喉中有痰鸣声，时发时止宿痰内伏,复感外邪呼吸异常气短—呼吸急而短，数而不能接续，似喘而不抬肩,主症有虚实之分少气—呼吸薄弱，短而声低,气少局限性以息,多见于虚证。气虚所致“短气者,气短不能续息也；少气者，气少而不能称形也”(四）咳嗽咳——有声无痰；嗽——有痰无声;“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”实证—咳声重浊虚证—咳声无力，声低气怯外感:风寒、风热、风燥内伤:阴虚、痰湿、留饮,表现为肺失宣降，

脾失健运,肾失摄纳咳嗽咳声重浊紧闷——寒痰湿浊停聚咳声不扬,痰稠而黄——热证燥咳—干咳无力,痰少而粘湿痰咳嗽——痰白量多而易咳顿咳—阵发,气急，连声不断,终止作

鹭鸶叫百日咳白喉—咳声如犬吠(白喉)（五）呕吐实热—声大、势猛、黄绿苦水虚寒—声小、势缓、清水“朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆实热—呃声频作、声高有力虚寒—呃声低沉、气弱无力（七）嗳气食滞胃脘—嗳气酸腐，ﻫ肝气犯胃—嗳气频作与情绪相关ﻫ脾胃虚弱—嗳声低沉，纳呆乏力如囊裹水,振动有声－-痰饮

饥肠漉漉，得食则减-－中气局限性

肠鸣消失，腹胀痛拒按－－腑气不通ﻫ(八）太息：又称叹息肝气不舒(九）喷嚏：新病为风寒侵袭,阳气无所发越久病突发喷嚏为阳气回复之证（十)鼻鼾：肥胖气道不利,痰湿内停热入心包或中风入脏（十一）肠鸣：第二节嗅气味一、病体之气（一)口气秽臭-－--胃热酸臭气--－胃有宿食腐臭－--牙疳或内痈（二)汗气汗出腥膻---湿热久蕴汗出臭秽---热毒内盛腋下汗气膻臊---狐臭（三)痰涕之气（四）呕吐物之气(五）排泄物之气二、病室气味臭气触人——多为瘟疫病尸臭味——脏腑败坏血腥味——失血腐臭——疮疡尿臊味——水肿晚期烂苹果味——消渴病闻诊小结1、闻诊涉及听声音和嗅气味两方面2、“金实不鸣”“金破不鸣”3、语言病变多属心,为神明失守所致实、热:狂言、谵语虚、寒：郑声、独语、错语4、喘、哮、咳嗽与肺病有关5、呕吐、呃逆、嗳气与胃气上逆有关６、尿臊味（水肿病晚期）７、烂苹果味（消渴病晚期）问诊第三章问诊第一节问诊的意义及方法一、问诊的意义:通过有目的地询问,了解病情,协助诊断。二、方法：有目的,有环节，重点突出,内容全面,避免套问、暗示。要在安静的环境下进行，态度要亲切,少用医学术语，尽量询问其本人。

第二节问诊的内容一、一般情况二、主诉:例：①发热、咳嗽三天。②发热、咳嗽三月。③发热、咽痛伴颜面浮肿一周。问诊三、现病史（一)发病情况:时间、起因等（二)病变过程：病情演变情况（三）诊治通过：检查与治疗的情况四、问既往病史：五、个人生活史:六:家族病史：第三节问现在症状

《十问歌》(明·张景岳)一问寒热二问汗,三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热寒—怕冷：“恶寒”加衣被，近火取暖,寒热不减——外邪侵袭，卫阳被遏“畏寒”加衣被,近火取暖,寒热缓解——阳气局限性，失去温煦热—发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热常见的寒热症状有四个证型（一)恶寒发热——恶寒发热并见,多见于外感表证机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热根据恶寒发热的轻重分为表寒证—恶寒重，发热轻表热证—发热重,恶寒轻表虚证—发热、恶风、汗出（二)但寒不热——只怕冷而不发热,有虚实之分实寒：寒邪直接侵袭,损伤机体阳气（新病）虚寒：素体阳虚,不能温煦肌表(久病)（三）但热不寒——只发热不怕冷,见于里热证,根据发热的特点分为三种类型:但热不寒壮热：连续高热,多见于里热实证，乃阳盛ﻫ热实的表现,伴面赤、汗多、口渴多饮潮热：发热象潮水同样有定期,准时而热或ﻫ准时热势增高微热：长期发热而热度不高或自觉发热而体

温正常，见于阴虚证、气虚证或疰夏病潮热问寒热(四)寒热往来—恶寒发热交替而作,邪正分争在半表半里少阳病：寒热往来无定期——外感病达半表半里阶段疟疾：寒热往来，发有定期——邪伏膜原,定期而发二、问汗概念“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。意义诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰,病情的轻重和预后。内容1、辨汗出有无２、辨汗出时间3、辨汗出部位(一)表证辨汗表证有汗－－外感风邪(中风证）表证无汗－-外感寒邪（伤寒证)（二)里证辨汗自汗：气虚或阳虚盗汗:阴虚或气阴两虚大汗：里热证亡阳证战汗:邪正相争之转折点黄汗:湿热交争(三）局部辨汗课堂小结:寒热症状的四个类型:１、恶寒发热:外感表证2、但寒不热：恶寒畏寒3、但热不寒：壮热潮热4、寒热往来：少阳病疟疾问汗：自汗盗汗三、问疼痛病机实——邪气壅盛，阻滞气血、经络;ﻫ“不通则痛”虚——阴阳气血局限性、脏腑经络失于濡养；“不荣则痛”(一）问疼痛性质胀痛——痛而有胀感,多为气滞刺痛——疼痛如针刺锥穿,多为瘀血所致走窜痛——疼痛部位游走不定，或走窜攻痛胸胁脘腹部多为气滞;四肢关节为行痹固定痛——脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛冷痛——疼痛有冷感而喜暖,多为寒邪伤阳灼痛——疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致问疼痛的性质绞痛——痛势剧烈如刀绞;有形实邪阻碍气机隐痛——疼痛不剧烈,但连绵不止,多因精血局限性、阳气局限性筋脉失养所致重痛——疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致空痛——气血精血亏虚掣痛-经脉失养，多与肝有关酸痛——疼痛而有酸软的感觉,可因湿邪侵袭或因肾虚１、头痛头痛的部位与经络的关系:(从部位分)头痛连项——太阳经两侧头痛——少阳经前额痛——阳明经巅顶痛——厥阴经2、胸痛(1)肺热——胸痛发热，咳喘,吐黄痰(２）气滞证——胸胀痛走窜，太息善怒(3)瘀血证——胸部刺痛,固定不移(4）胸阳不振,痰浊内阻，气虚血瘀——胸痛憋闷，痛引肩背(5）真心痛——胸痛彻背如针刺刀绞,面色青紫，脉微欲绝3、胁痛多属肝胆病变４、脘痛“脘”是胃所在的部位,其病变有虚实之分5、腹痛（1)腹痛——脐以上部位疼痛，多属脾胃病变（2)小腹痛——脐以下部位疼痛，多属膀胱、大、小肠及胞宫病变（3)少腹痛——小腹两侧痛，多属肝胆病变6、背痛:７、腰痛“腰为肾之府”实证－寒湿、瘀血阻滞经络虚证-肾虚及肾的实质性病变8、四肢痛：四肢关节疼痛多属痹证,因感受风寒湿邪所致;独见足跟疼痛，甚者引腰背,或胫膝酸痛者，多属肾虚9、周身疼痛:四、问头身胸腹不适(一）头晕:有晕眩之感,视物旋转,站立不稳肝火上炎—晕眩伴烦躁易怒，口苦口干,舌红苔黄,脉弦数肝阳上亢—晕眩伴见头胀,耳鸣,腰膝酸软，颜面烘热,舌红少苔，脉细数气血亏虚—头晕面白，神疲体倦,每因劳累加重，舌淡,脉细痰湿内阻—头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶,舌苔白腻,脉弦滑瘀血阻络—多见于外伤后瘀血阻滞,脉络不通;问头身胸腹不适(二）胸闷:与心、肺有关（三）心悸:心悸—心中悸动不安怔忡—心跳剧烈（四）胁胀：肝胆病变(五)脘痞：脾胃病变(六)腹胀:喜按—属虚:脾虚不能运化拒按—属实：气机阻塞不通（七）身重:与脾肺有关,水肿,湿困等(八）麻木:气血亏虚,肝风内动，痰饮瘀血(九）乏力:五、问耳目（一)问耳1、耳鸣：实证—突发、声大,按之不减；肝胆火炎虚证—渐觉、声小，按之鸣减;肾精亏虚2、耳聋：“精脱者耳聋”实证—暴聋;实邪上壅于耳，清窍闭塞虚证—渐聋；年老精衰气虚，脑海失充3、重听:年老肾之精气虚衰（二）问目1、目痛:红肿疼痛明显——肝火上炎,暴发火眼等微痛并感干涩——阴虚火旺2、目眩:眩晕症3、目昏——视物不清(视力减退)雀盲——每至黄昏视物不见歧视——视一为二七、问饮食口味(一)口渴与饮水：１、口不渴：多见于寒证、湿证２、口渴多饮:伴壮热、口渴喜冷饮——阳明经证伴小便量多,体渐瘦——消渴病3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证渴欲饮但水入即吐:饮停于胃渴但欲漱水不咽:内有瘀血(二)食欲与食量:1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运

纳少—脾虚;纳呆—湿邪困脾２、厌食：食积－“伤食必恶食”厌油腻—湿热ﻫ妊妇—胃失和降3、消谷善饥:胃火炽盛4、饥不欲食：胃阴局限性５、偏嗜食物:小儿虫积等６、除中:脾胃之气将绝ﻫ(三)问口味1、口淡:脾胃气虚,寒证2、口苦:热证3、口甜：湿热蕴脾4、口酸:消化不良，肝气犯胃5、口涩:燥热伤津6、口咸：肾虚及寒水上犯7、口粘腻:湿浊，痰饮六、问睡眠(一）失眠：难入睡浅睡眠早醒多梦心肾不交,虚火上扰—烦躁多梦，难入睡心脾两虚，血不养心—浅睡眠,早醒胆郁痰扰，神志不宁—易惊醒,口苦食滞胃脘,上干心神—腹胀，难入眠“胃不和则卧不安”（二）嗜睡:气虚痰湿阳衰饭后易困—气虚,阳虚易困倦,体胖脘痞—痰湿困脾精神极度疲乏,似睡非睡—心肾阳衰八、问二便(一)问大便1、便次异常(1）便秘—秘结不通或排便时间延长热秘：热伤津液冷秘:阴寒凝滞气秘:气虚无力推动虚秘：血虚肠道失润（2）泄泻—脾失健运,水走肠间水样泄：脾失健运五更泄：肾阳亏虚,命门火衰，脾土失温湿热泄:饮食不洁，湿热内蕴问大便2、便质异常完谷不化——大便中有较多未消化的食物脾肾阳虚,不能腐熟水谷溏结不调——大便时干时稀，稠结不爽肝郁脾虚,肝脾不调脓血便——大便中夹有脓血粘液痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损问大便3、排便感异常肛门灼热—大肠湿热里急后重—痢疾,湿热内阻肠道气滞排便不爽—肝郁乘脾:腹痛作泻,泻后痛减伤食：酸腐臭秽,泻后痛减湿热蕴结：泻下黄糜,粘滞不爽滑泻—肾阳虚衰肛门气坠:脾虚中气下陷(二）问小便１、尿量异常：（１）尿量增多虚实证——气不化津消渴证——肾虚（2)尿量减少里热证——热盛伤津水肿病——肺、脾、肾功能失常２、尿次异常(1）小便频数下焦湿热:小便频数，短赤而急肾气局限性：量多色清，夜间尤甚（2)癃闭:点滴而出为癃；点滴不出为闭虚证:阳虚气化无力,开合失司实证:瘀血、结石阻塞３、排尿感异常(1）小便涩痛:湿热蕴结,膀胱气化不利（２)余沥不尽：肾气不固，膀胱失约（3)小便失禁：肾气不固,下焦虚寒(４）遗尿:肾气不固，膀胱气化失约九、问经带十、问小儿第四章切诊基础医学院中医诊断教研室陈启松脉诊简史１、扁鹊:已将脉诊用于临床实践２、《内经》：“三部九候论”“独取寸口”３、张仲景:“平脉辨证”4、王叔和:著《脉经》,记载２４种脉象５、李时珍：著《濒湖脉学》，记载27种脉象6、周学霆:著《三指禅》，以缓脉为权衡标准7、黄宫绣：著《脉理求真》8、赵绍琴：著《文魁脉学》一、脉象形成的原理1、心脏是形成脉象的重要脏器“心主血,其充在脉”“心藏脉、脉舍神”2、气血是形成脉象的物质基础“气为血帅,血为气母”“气行则血行”“脉不自行,随气而至,气动脉应”3、其他脏腑与脉象形成的关系肺主气,朝百脉脾主运化,统血,为气血生化之源;“脉以胃气为本”肝主藏血，调节血量肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉二、诊脉的部位和方法(一)脉诊的部位1、遍诊法(三部九候法)：上部、中部、下部2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊二、诊脉的部位和方法

3、寸口诊法:寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口”“脉口”寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？“独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之法,何谓也?”“气口何以独为五脏主？”寸口诊法原理寸关尺的定位1、先定关:以高骨(桡骨茎突)为标记２、再定寸、尺:关前为寸关后为尺寸口与脏腑相配配属原理：1、上竞上，下竞下:恰似一个倒立的人形《难经•十八难》:“上部法天,主胸以上至头之有疾也；中部法人,主膈以下至脐之有疾也;下部法地,主脐以下至足之有疾也”２、表里配：根据脏腑经络相表里的关系配属肺与大肠同归右寸,心与小肠同属左寸寸关尺与脏腑配属的原理寸口与脏腑配属的原理左手右手心（君火)肺(金)肝（木)脾（土）肾（水）肾(相火）阴、血、精阳、气寸关尺与脏腑配属的原理1、此配属符合五行的原理:２、符合阴阳（气血)的原则：肺主气,脾气主升，命门之火，少火气愤，故气旺于右为阳;心主血,肝藏血，肾藏精，精血同源，故血旺于左为阴左为心肝肾,右为肺脾命脉诊的方法和注意事项1、平息和体位平息：“人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息，脉五动闰以太息,命曰平人”体位：坐位卧位与心脏等高2、诊脉时间：平旦为佳，安静诊脉方法指法:手指略成弓形倾斜,指腹对脉脊。高大者宜疏,矮小者宜密,小儿用拇指定关法１、举：轻取2、按：重取3、寻:中取循法、推法、总按、单按总按单按错误的诊脉手法三、脉象的要素及平脉特性（一）构成脉象的八个要素脉位：脉管的浅深至数：脉搏的频率脉长：脉动的范围长短脉力:脉搏的强弱脉宽:脉管的粗细流利度:脉来的通畅限度紧张度:脉管的弛缓限度均匀度:脉动的节律（二）平脉平脉既正常脉象的特点１、胃：脉来从容、和缓、流利“脉弱以滑是有胃气”“胃少为病”ﻩ“无胃为死”《素问•玉机真脏篇》2、神：应指有力,节律整齐“按指下之有条理,先后秩然不乱者,此有神之至。”３、根:尺脉沉取有力,按之不绝“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。”《脉经》平脉的形象脉位：不浮不沉，中取即得脉数:一不快不慢，一息四至脉势：从容和缓,应指有力脉形态：不大不小,不滑不涩脉律:均匀无歇止脉象的生理变异课堂小结:１、部位:寸、关、尺2、指力：举、按、寻3、平脉：胃、神、根四、常见脉象及临床意义1、浮脉、沉脉2、迟脉、数脉３、洪脉、细脉４、长脉、短脉5、虚脉、实脉6、滑脉、涩脉7、弦脉、紧脉8、结脉、代脉、促脉ﻫ１、浮脉【脉象特性】轻取即得，重按反减举之有余，按之局限性崔氏《脉诀》：“浮脉法天,轻手可得，泛泛在上，如水漂木。”《诊宗三昧》：“浮脉者,下指即显浮象,按之稍减而不空”脉位分类浮脉【临床意义】主表证,亦主里虚（虚阳外越)脉理:１)主表证-－外邪侵袭，人体正气趋向于表,故脉浮2）主里虚－-久病精气衰竭,阴不敛阳，虚阳外越。“三秋得之应无恙,久病逢之确可惊”两者的区别:表证脉浮但有根;里虚脉浮而无根

２、沉脉【脉象特性】轻取不应，重按始得举之局限性，按之有余《濒湖脉学》“如石投水，必极其底。”《脉诀汇辨》“有深深下沉之势”《脉诀刊误》“轻手于皮肤之间不可得，渐渐按至肌肉中部间应指,又按至筋骨下部乃有力,此沉脉也。”脉位分类沉脉【临床意义】里证常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等沉而有力－里实:气血内困于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引,水性沉潜，积滞则阳气伏郁)沉而无力－里虚:阳气虚不能升举3、迟脉【脉象特性】脉来迟缓，一息局限性４至(一分钟不满60次）《脉诀汇辨》:“往来迟缓,三至一息”《诊家枢要》：“迟,不及也，呼吸之间,脉仅三至”脉率分类迟脉【临床意义】主寒证,亦主邪热结聚里实证1）主寒证－－有力为实寒;无力为虚寒实寒：寒邪凝滞,阳气失于宣通虚寒:阳气虚弱失于温运凡阳虚局限性,命门火衰者，多见迟而无力之脉。症见畏寒泄泻,腹痛喜按口吐冷涎等“作者临床常见五更泄，多见迟而无力的脉象，特别是两尺尤甚，以四神丸补命门火，温脾阳。”刘冠军脉率分类迟脉2）亦主热证：邪热结聚,经隧阻滞多见于里热实证。（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎等）《四诊抉微》“迟脉属脏主寒，此一定之理,乃其常也。若论其变,又有主热之证治，不可不知。所以然者,以热邪壅结,隧道不利,失其常度,脉反变迟矣。”《伤寒论》“阳明病，脉迟，有潮热者，……可攻里也，大承气汤主之”“又如脑膜炎，常因脑压增高，出现高热、脉迟，须脉证合参,勿作寒论。以免误诊”刘冠军

4、数脉【脉象特性】脉来急促,一息5－6至《濒湖脉学》:“一息六至,脉流薄疾”《脉诀启悟》：“不似滑脉之往来流利,动脉之厥厥动摇，疾脉之过于急疾。”脉率分类数脉【临床意义】主热证,亦主虚证1)主热证-－因热迫血妄行，故脉数凡外感发热、胃热、肠热、肺痈、肠痈、疮疡、或阴虚火旺等均可见数脉《难经·九难》:“数则为热”《脉药联珠》:“凡数脉总由火毒”２)主虚证-－精血耗损，元气亏虚,脉来虚数。多见于虚劳日久之人

5、洪脉【脉象特性】脉形宽敞,滔滔满指，来盛去衰《诊家正眼》:“洪脉极大，状若洪水,来盛去衰,滔滔满指。”《濒湖脉学》:“洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜”《脉理求真》：“洪脉既大且数”脉的宽度分类洪脉【临床意义】主热甚（气分热甚）里热内盛，气盛血涌故脉来洪洪大有力,此为太过,多为里热炽盛,必伴见壮热，烦躁,口渴,吐血,疮疡及暑热汗出等。《伤寒论》：“大烦渴不解，脉洪大者,白虎汤主之”《金匮要略》:“肠痈者……脉洪数者，脓已成,不可下也。”脉的宽度分类洪脉亦主虚证：若洪大无力，则不主气分热盛，乃阴精耗竭，孤阳将欲外越之兆。凡久病气虚,或虚劳、失血、久泄等病证,出现洪脉则为阴损阳散之危重证候。

6、细脉【脉象特性】脉细如线，应指明显,按之不绝《脉经》：“细脉,小大于微,常有，但细耳”《诊家正眼》：“细直而软,累累萦萦,状若丝线,较显于微”《濒湖脉学》：“小于微而常有,细直而软，若丝线之应指”脉的宽度分类细脉【临床意义】主气血两虚，诸虚劳损；主湿侵1）气血局限性，不能充盈脉道,则脉来细而无力凡久病气血亏耗，年迈体弱,失血,盗汗，自汗,阳虚畏寒,虚胀,泄泻等，可见到细脉《脉诀刊误》：“主血少气衰”《伤寒论》:“手足厥冷，脉细欲绝者,当归四逆汤主之”脉的宽度分类细脉2）主湿侵:脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉道,故脉细凡湿邪伤人,或内困脾胃，或留滞经络，常可见到细脉《金匮要略》:“太阳病关节疼痛而烦,脉沉细者，此名湿痹”《诊宗三昧》“湿痹脚软,自汗失精，皆有细脉”７、微脉【脉象特性】极细极软,按之欲绝，若有若无主病：气血虚甚,阳气衰微正气将绝,鼓动无力,故脉微欲绝《伤寒论》:“少阴病,下利清谷，里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝，……通脉四逆汤主之”《诊家枢要》：“微,……为气血俱虚之候,为崩漏败血不止,为少气”8、散脉【脉象特性】浮大无根，应指散漫，按之消失【临床意义】为元气耗散,脏腑精气欲绝《濒湖脉学》：“至数不齐,涣散不收”《诊宗三昧》：“其脉散者死”脉理:阴衰阳消,心气不能维系血液运营９、虚脉【脉象特性】举之无力，按之空豁,应指松软,是一切无力脉的总称《脉经》：“虚脉,迟大而软,按之无力,隐指豁豁然空”《脉理求真》:“浮大而软，按之不振,如寻鸡羽，久按根底不乏不散”《三指禅》:“虚脉大而松,迟柔少力充”脉力度分类虚证【临床意义】主虚证血虚不能充盈，气虚不敛而外张可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等《诊家枢要》:“虚,气血俱虚之诊也,为暑，为虚烦多汗，为恍惚多惊”《三指禅》：“多因伤暑毒,亦或血虚空”ﻫ１0、实脉【脉象特性】应指幅幅,举按皆然是一切有力脉的总称《濒湖脉学》“浮沉皆得大而长，应指无虚幅幅强”《诊宗三昧》“实脉有力，长大而坚”《脉经》“实脉,大而长,微弦”脉力分类实脉【临床意义】主实证邪盛正实,正邪相搏,气血涌盛脉道充满故实凡邪气有余，阳热内郁所致高热谵语，腑实便坚，三焦火盛，食滞胁痛等,皆可见实脉《伤寒论》“病人烦热,……日晡所发热者，属阳明也,脉实者，宜下之”《脉学正义》“实主火热有余之证，或发狂谵语,或阳毒便结,或咽肿舌强，或脾热中满,或腰腹壅痛……”11、滑脉【脉象特性】往来流利，如盘走珠，应指圆滑《诊家正眼》“滑脉替替,往来流利，盘珠之形,荷露之义”《脉经》“与数脉相似”脉流利度分类滑脉【临床意义】主痰饮、食滞、实热诸证1)主痰饮:痰饮为阴滑之物,痰湿聚于体内,足使脉内阴液增长，血流如粒而现滑象《素问脉要精微论》“滑为阴气有余也”2)主食滞：宿食化热，气实血涌《金匮要略》“脉数而滑者,实也，此有宿食，当下之，宜大承气汤”3)主实热:正盛邪实，气血涌盛《伤寒论》“伤寒脉滑而厥者，有里热，白虎汤主之”脉流利度分类滑脉１)主妇人的孕脉：气血充盛《景岳全书》“妇女脉滑数而经断者,为有孕”《脉诀》“尺脉滑利,妊娠可喜,滑疾不散,胎必三月，但疾不散，五月可别”２)见于正常人：滑缓为平人之常，多见于青壮年,尤以女性明显《景岳全书》“若平人脉滑而和缓，此自营卫充实之佳兆”ﻫ12、涩脉【脉象特性】往来晦涩,如轻刀刮竹《濒湖脉学》“如雨沾砂，如病蚕食叶”《脉经》“细而迟，往来艰,或一止复来”脉流利度分类涩脉【临床意义】主伤精、血少、痰食内停,气滞血瘀1）涩而无力－-伤精、血少多见于亡血,失精,闭经,死胎，或精冷阳萎《金匮要略》“男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷”《诊家枢要》“涩,为少血，为无汗,为血痹痛,为伤精”脉流利度分类涩脉2)涩而有力－－实证（痰食积滞、瘀血）气、血、食、痰阻碍脉道,脉行不畅《金匮要略》“寸口脉浮而大,按之反涩,故知有宿食”主瘀血：凡胸痹、腹中积块、症瘕、痛经、经闭，及附件包块、陈旧性宫外孕包块等，可见之《素问脉要精微论》“涩则心痛”1３、长脉【脉象特性】脉体较长,超过寸关尺《诊家正眼》:“长脉迢迢,首尾俱端,直上直下,如循长竿”《濒湖脉学》：“长脉不大不小，迢迢自若,如循长竿末梢,为平；如引绳，如循长竿，为病”“过于本位脉名长，弦则非然但紧张，弦脉与长争较远，良工尺度自能量。”脉长度分类长脉【临床意义】主阳证、实证、热证。多由邪气盛实,正气不衰,邪正搏击所致脉长而洪数--阳毒内蕴；为热深、癫狂;《脉经》：“浮洪大长者，风眩癫疾”脉长而弦－－为肝气上逆,气滞化火《素问脉要精微论》“长则气治”正常人气血旺盛，精气盛满，脉气盈余14、短脉【脉象特性】只现于关部,它部不显李中梓：“两头低而沉下,中间突而浮起”《濒湖脉学》“不及本位,应指而回，不能满部”【临床意义】短主气病,有力为气郁，无力为气损气郁不能展，气虚不能鼓动故脉短《诊宗三昧》“胃气厄塞，不能调畅百脉,或因痰气食积,阻碍气道，所以脉见短涩之状”15、弦脉【脉象特性】:端直以长，如按琴弦《脉经》“按之如弓弦状”《脉诀刊误》“状若筝弦，从直中过,挺然于指下，曰弦”《濒湖脉学》“如张弓弦,按之不移,绰绰如按琴瑟弦”脉的紧张度分类弦脉【临床意义】:主肝胆病、诸痛症、痰饮、疟疾等弦为肝脉,为气机不畅之象凡肝气胁痛、腹痛、冷痹、疝瘕、疟疾等多见弦脉《伤寒论》“脉弦者,必两胁拘急”《金匮要略》“脉沉而弦者，悬饮内痛”“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”“疟脉自弦”《内经》“阳弦头痛,阴弦腹痛”16、芤脉【脉象特性】浮大中空，如按葱管【临床意义】失血脉理:阴血不能维阳气,阳气浮散《金匮要略》“脉极虚芤迟,为清谷,亡血,失精”《景岳全书》“芤脉为孤阳脱阴之候,为失血脱血,为气无所归,为阳无所附”17、紧脉【脉象特性】脉形紧急,如牵绳转索《脉经》“如切绳状”《诊家正眼》“紧脉有力,左右弹指,如绞转索，如切紧绳”脉的紧张度分类紧脉【临床意义】主寒证、痛证、宿食寒主收引,脉管内缩故紧多见于寒邪内侵引起的伤寒发热，头痛咳嗽心腹痛或胀满，呕吐泻利,阴疝痃癖等《脉诀刊误》“紧为寒为痛”《金匮要略》“紧脉如转索无常者，有宿食也”“紧脉,头痛风寒,腹中有宿食不化也”1８、缓脉【脉象特性】一息四至，来去有怠有二种意义１）脉管柔和,脉来和缓,有悠然之意。为有神,有胃之平脉2）脉管纵使缓,脉来懈怠《脉经》“去来亦迟,小快于迟”主病:多由脾虚,或湿邪困阻1９、革脉【脉象特性】中空外坚,如按鼓皮《濒湖脉学》“芤脉，弦而芤,如按鼓皮”《医学实在易》“革脉外强”徐春甫:“革为皮革,浮弦大虚，如按鼓皮，内虚外急”脉的紧张度分类革脉【临床意义】亡血、失精、半产、漏下等革为精气内虚,气无所恋而浮越于外所致《金匮要略》“妇人则半产漏下，男子则亡血失精”《伤寒论》“脉弦而大,弦则为减，减则为寒，芤则为虚,寒虚相搏，此名为革”再生障碍性贫血常此类脉,脉形阔大,按之中空，为高度贫血征象。此外，肿瘤，肝硬化等亦可见之。芤脉与革脉的比较二脉均为中空外强脉,主里虚阳无所附芤脉:皮软而中空,主失血或失血先兆革脉:皮硬而中空，主精亏虚寒20、牢脉【脉象特性】实大弦长,沉取始得,坚着不移李中梓:“牢有二义，坚牢固实之义,又深居在内之义”《脉说》：“沉而有力，劲而不移,实大弦长,牢之体也”【临床意义】阴寒内盛，疝气症瘕脉理:阴寒内积,阳气沉潜于下,故脉来沉而实大弦长。２1、弱脉【脉象特性】极软而沉细《脉经》:“弱脉极软而沉细,按之欲绝指下”《脉理求真》：“沉细软弱,举之如无，按之乃得”脉力分类弱脉主病:主阳气虚衰或气血俱虚阳虚不能温运,鼓动无力多见于元气虚耗,阳气衰微之人。症见面白肢冷气短少力，惊恐自汗,筋骨痿弱，遗精泄泻等。《诊家正眼》:“弱为阳陷,真气衰弱”《金匮要略》：“男子平人，脉虚弱细微者,喜盗汗也。”２2、濡脉【脉象特性】浮而细软，如絮浮水《脉经》“极软而浮细”滑伯仁“濡无力也，虚软无力，应手散细,如棉絮之浮水中，轻手乍来,重手即去”《诊家正眼》“必在浮候,见其细软,若中候沉候,不可得而见也”濡脉【临床意义】:主诸虚，又主湿凡气虚,自汗,身倦乏力,短气等可见濡《诊家枢要》:“濡，为气血俱足之候，为血少,为无血,为疲损，为自汗，为下冷，为痹”《略谈色脉诊》:“濡脉多为湿邪盛的反映，正由于濡脉主湿邪,所以凡患身体困倦,肌肤浮肿，以及疮疡癣疥等,脉来多濡,按如泥浆而不爽也”２3、伏脉【脉象特性】比沉脉更深,需重按着骨始可得，甚至伏而不现《诊家正眼》“推筋着骨,得始其形”【临床意义】邪闭、厥病、痛极(伏而有力）多因邪气内伏，脉气不得宣通所致如气闭、寒闭、热闭、火闭、痛极、霍乱等可见伏而无力-气血亏损,阴枯阳竭,“心衰脉伏”2４、动脉【脉象特性】脉动如豆,见于关部《脉经》“动脉见于关上，无头尾,大如豆,厥厥动摇”【临床意义】多见于惊恐、疼痛之症2５、促脉【脉象特性】数而一止,止无定数《脉经》“促脉来去数，时一止复来”《濒湖脉学》“来去数,时一止复来，如蹶之趣，徐疾不常”脉的均匀度促脉【临床意义】主阳盛热实邪热内盛,壅滞脉道,脉行不利《崔氏脉诀》“阳盛则促,肺痈阳毒”《濒湖脉学》“促脉惟将火来医,其因有五细推之，时时喘咳皆痰积，或发狂斑与毒疽”26、结脉【脉象特性】缓而一止,止无定数《伤寒论》“脉来缓,时一止复来者名曰结脉”《脉诀刊误》“脉来缓,时而一止,无常数”《诊家正眼》“迟滞中,时见一止”脉的均匀度结脉【临床意义】主阴盛气结阴寒凝滞,心阳被抑多见于气结、血瘀、寒痰、饮食停滞、癥瘕积聚等《崔氏脉诀》“阴盛则结，疝瘕积聚”《诊家枢要》“结……阴独盛而阳不能相入也,为症结，为七情所郁”２７、代脉【脉象特性】脉来一止，止有定数,良久方来《脉经》“代脉来数中止，不能自还,因而复动”《活人书》“往来缓动而中止,不能自还，因而复动,名曰代也”脉的均匀度结脉【临床意义】主脏气衰微1)脏气衰微，无力继续，故脉歇止难复《诊家正眼》“代主脏衰，危恶之候”“心疼夺食，脉三动一止,良久不能自还”2）又主痛症、七情惊恐、跌仆损伤“惊则气乱”２8、疾脉【脉象特性】一息七至以上【临床意义】多见于阳亢无制，真阴垂绝之候。为虚弱，阳气将绝之征注意：“室上性心动过速”,其心率可达１60/分以上，但不属于危症及死症促结代脉的鉴别三种脉均为节律异常的脉象,但1、促脉和结脉是无规律的歇止；代脉是有规律的歇止2、结脉和代脉是缓而有歇止;促脉是数而有歇止第六节脉象类比、相兼脉和真脏脉一、相类脉比较1、脉位类：浮－－浮、芤、虚、濡、洪沉-－沉、伏、牢、弱２、脉率类:迟--迟、缓、涩、结数－－数、洪、滑、促脉象类比、相兼脉和真脏脉3、脉宽类:大（粗)－－大、虚、洪、芤、实小（细)－－细、弱、濡、弦４、脉力类:虚－－虚、弱、濡、微实－-实、弦、紧相兼脉的主病规律概念:两种以上的脉同时出现称为相兼脉因素：(1)正气有盛衰,邪气常兼夹（2）脉的位、数、形、势、律主病－各脉所主病之总和浮数脉＝浮(表）＋数(热)表热证沉数=里热;弦数＝肝郁化火；滑数=痰热三、真脏脉病情深重,胃气衰败，真脏脉现1、无胃之脉：弦硬不柔，如循刀刃偃刀脉、弹石脉２、无根之脉：浮大无根,按之消失釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉３、无神之脉：脉率无序,脉形散乱雀啄脉、屋漏脉、解索脉脉症顺逆与从舍ﻫ脉症的顺逆(１)脉症相符实证,新病,暴病-阳脉，实脉虚证,久病,缓病-阴脉，虚脉(2)脉症不符

脉症的从舍-常用于寒热、虚实的真假（１)症真脉假-舍脉从症腹痛，便秘，舌红苔黄-胃肠燥热脉沉迟-热结胃肠,脉道不通(２)症假脉真-舍症从脉四肢厥冷伴身热烦渴舌红-假寒脉洪数-热闭于内，格阴于外-真热小结

1、主寒－－迟、紧、弱2、主热－-数、洪、滑、促3、主虚-－虚、弱、细、濡4、主实－－实、弦、紧5、主痛-－弦、紧、代、促(动、伏）６、主血瘀--涩、结7、主痰饮－-滑、涩、弦、促、结8、主虚主湿－-细、缓、濡9、主食积－－滑、促、涩、紧（短)10、主阴竭阳脱-－微、疾(散)１1、脉律失常－-促、结、代第八节脉诊的意义一、辨别病情二、阐述病机三、指导治疗四、推断预后第二节按诊一、按诊的方法与意义(一）按诊的方法：触、摸、按、叩（二)注意事项态度认真、举止大方，遵守医德手法轻柔、纯熟灵敏,避免刺激先轻后重、由浅入深,密切观测二、按诊的内容按胸胁按脘腹按肌肤按俞穴（一)按胸胁１、按胸部：虚里(心尖搏动处)正常-－动而不紧,缓而不急异常－－薄弱:宗气虚其动应衣：宗气外泄２、按胁下：（二）按脘腹(胃脘、腹部）1、按胃脘2、按大腹按之充实,痛而拒按，叩之浊音－实证按之空虚，痛而喜按,叩之空声－实证辨肿胀有波动感-水臌;无波动感-气臌辨肠痈辨积聚辨蛔虫（三)按肌肤辨寒热肌肤热而喜冷-阳证、热证肌肤冷而喜温-阴证、寒证察润燥肌肤湿润－汗出或津液未伤肌肤干燥－无汗或津液已伤按肌肤3、诊肿胀水肿-按之凹陷不起气肿－按之凹陷,随之而起者4、审痈疡阴证－按之肿硬不热,根盘平塌漫肿阳证－按之高肿灼手,根盘紧缩按尺肤诊“尺肤”:肘部内侧至掌后横纹处的一段皮肤尺肤缓（松弛）－－主热尺肤急(绷急）－－主寒尺肤热甚--主热尺肤凉－-主阳虚尺肤柔润温和-－气血调和尺肤干涩－－津枯，气血虚(四）按手足辨手足冷热俱冷－阳虚或阴盛俱热-阴虚或阳盛辨手掌冷热手足心热-内伤发热麻疹患儿，中指尖独冷－发疹(五)按俞穴对病位判断具有一定意义肺病：中府、肺俞、太渊肝病：期门、肝俞、太冲胃病:胃俞、足三里肠痈：右下腹压痛，阑尾穴压痛思考题词解:水肿、气肿、按尺肤如何鉴别水臌与气臌、水肿与气肿？第三章八纲辨证学习目的１、掌握八纲基本证候的要领及临床表现2、掌握八类证候的鉴别要点３、熟悉八纲证候间的关系重点１、八类证候的重要临床表现2、八类证候产生的机理难点1、证候的相兼、挟杂、转化2、证候的真假及其鉴别要点八纲辨证的概念概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的大纲表里——辨别病位的浅深寒热——辨别疾病的性质虚实——判断邪正的盛衰阴阳——划分疾病的类别八纲辨证源流1、《内经》：“善诊者,察色按脉，先别阴阳”2、《伤寒论》:六经辨证,分三阴三阳3、《景岳全书》:“阴阳篇”“六变篇”４、《伤寒质难》：正式提出“八纲”名称第一节表里是辨别病位外内浅深的一对大纲表里的相对性：表－－躯壳、腑、经络里--内脏、脏、脏腑表里的狭义性：表--身体的皮毛、肌腠、经络里－-脏腑、骨髓表里辨证的意义表里辨证在外感病中有重要意义表证:邪浅病轻表证入里病进里证:邪盛病重里证出表病退一、表证概念:表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。属外感病的初期阶段。临床表现:发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛,咳嗽１、表寒证;2、伤风表证；3、表热证;表证的二个特点:1、外感时邪；2、邪浅病轻;二、里证概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。成因:1、表邪失治,内传入里2、外邪直中,侵犯脏腑３、七情、饮食、劳倦等里证临床表现：（症状多种多样，取其1,以与表证相鉴别)壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁,腹胀腹痛,呕恶，大便干结,小便短赤，或神昏谵语,舌红苔黄厚,脉洪数或沉数有力特点：1、病位深在2、有内脏各系统的功能障碍三、半表半里是指病邪在由表入里过程中的一个阶段又称为“少阳病”临床表现:往来寒热，胸胁苦满或疼痛,心烦欲呕,不欲食，口苦咽干,目眩，脉弦(四)表里证的鉴别要点重要是审察其寒热、舌象、脉象等变化１、发热恶寒属表,但热不寒属里2、表证小便清利，饮食如故3、里证有内脏系统的机能障碍4、有一分恶寒，就有一分表证四、表证与里证的关系（一)表里同病表证和里证同一时期出现。（二)表里出入1、表邪入里:2、里邪出表：第二节寒热寒热是辨别疾病性质的一对大纲《景岳全书》“寒热者，阴阳之化也”《素问•阴阳应象大论》“阳盛则热,阴盛则寒”《素问•调经论》“阳虚生外寒,阴虚生内热”一、寒证是疾病的本质属于寒性的证候外寒：寒邪入侵肌表所致－－表寒内寒：寒邪直中脏腑－-实寒自身阳虚－－--虚寒临床表现:恶寒、畏寒、冷痛,喜暖,口淡不渴,肢冷蜷卧,痰涎涕清稀,小便清长,大便稀溏，面色白舌淡苔白而润,脉紧或迟等二、热证是疾病的本质属于热性的证候。表热：热邪外袭肌表所致里热:外邪入里化热气郁化火,食积化火阴虚生内热－-虚热临床表现：发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤,烦燥不宁,痰黄涕浊，小便短赤,大便燥结，舌红苔黄而干燥,脉数等三、寒证与热证的鉴别《医学心悟•寒热虚实阴阳辨》“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷,烦躁与厥逆,溺之长短赤白,便之溏结,脉之迟数以分之。假如口渴而能消水,喜饮冷食，烦躁,溺短赤，便结脉数,此热也；假如口不渴或假渴而不能消水，喜饮热汤,手足厥冷,溺清长,便溏,脉迟，此寒也”四、寒证与热证的关系(一）寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同性质的症状１、上热下寒:如《伤寒论》中的“黄连汤”证胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之２、上寒下热:如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频,尿痛,小便短赤八纲证候间的关系3、表寒里热：《伤寒论》中“大青龙汤”证发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者,大青龙汤主之4、表热里寒:《伤寒论》中“桂枝人参汤”证外证未解,而数下之，利下不止,桂枝人参汤主之八纲证候间的关系（二）寒热转化1、寒证化热，2、热证化寒八纲证候间的关系(三）寒热真假：是指疾病在危重阶段,可以出现一些症状与本质相反的“假象”1、真热假寒:“热极似寒”２、真寒假热:“寒极似热”证候真假真热假寒－－内有真热，外现假寒产生机理：邪热内盛,阳气郁而不能外达临床表现：高热伴四肢厥冷,恶寒或寒战,神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗,口渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干证候真假2、真寒假热--内有真寒,外现假热产生机理:阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳)临床表现:身热烦躁，面红如妆，神志躁扰又见下肢厥冷,小便清长，舌淡苔白，脉浮大但重按无力１、阴盛格阳重证徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前,置而不饮,异常大躁，将门窗洞启,身卧地上,辗转不快,规定入井,一医视为热,以大承气汤与服。余诊其脉,洪大无伦,重按无力。余曰:阳欲暴脱,外显假热，内有真寒,观其得水不欲咽,情已大露,岂水尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠热,必有大雨,此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱,甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之,缩手不愿与诊,阳微之状始著,再与前药一剂,微汗热退而安。（《寓意草》清·喻家言)名案欣赏分析：假象——身热目赤，异常大躁,索水，脉洪大;细诊——得水不欲咽，脉洪大而重按无力;结论_＿＿内有真寒，外显假热,阳虚欲脱治疗_＿_回阳救逆寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别要点：①假象的出现，多在四肢,皮肤和面色方面,而脏腑、气血、津液等方面的内在表现,是如实的反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据寒热真假的鉴别②假象毕竟和真象不同,如假热之面赤,是面色恍白而仅在颧颊上浅红娇嫩,时隐时现,而真热的面红却是满面通红；假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身卷卧，欲得衣被寒热真假的鉴别《景岳全书》提出试寒热法:“假寒误服热药,假热误服寒药等证，但以冷水少试之。假热者必不喜水，即有喜者,或服后见呕,便当以温热药解之;假寒者必多喜水,或服后反快而无所逆者,便当以寒凉药解之”五、寒热与表里的关系(一）表寒证（二）表热证（三)里寒证(四)里热证附病案1:1、张某,男，54岁，19９5年８月１2日就诊。患者于8月９日晚间起，感周身疼痛,发热,咳嗽，10日上午体温高达39.9℃初诊(8月12日):发热，头痛,咳嗽,吐白粘痰，咽痛而干,流涕,胸闷，纳差,四肢酸痛无力。舌淡红，苔薄黄不燥，脉象浮数。附病案1:辨证：外感风热治则:辛凉透表,清热解毒处方：银花12连翘12葛根１5菊花12板蓝根15竹叶6芦根15桔梗1２ﻫ荆芥12神曲1２藿香6甘草6附病案22、丁某，女14个月。于1972年11月８日入院。现在症:发热咳喘已旬日,汗出热不解，三天前发疹，并遍及全身，融合成片，色红，现忽然隐没，身灼热,咳嗽喘促，鼻翼煽动，喉中有痰鸣,目赤多眵，口干唇燥，腹胀,便溏,日二、三次,神疲嗜睡。脉疾数,指纹青紫，已达命关。附病案２:辨证：疹毒内攻,肺有蕴热，移热于大肠,肺气壅遏治则:清热解毒,泻肺平喘处方：杏仁３桔梗3前胡6牛蒡子3ﻫ黄芩６木通1青皮１桑白皮６浙贝母４银花1２连翘10甘草３另配牛黄定喘散ﻫ附病案3：刘某,男，３３岁,农民，1９９7年12月2日就诊问诊:主诉上腹剧痛已两天。两天前因食后受寒而致剧烈胃痛，曾经本地医生给予内服阿托品片剂等,后来又注射阿托品针剂两支,均未能止住疼痛,后注射度冷丁10０ｍmｇ才止住。令晨胃痛又作,上腹部痞闷胀满,不思饮食，疼痛剧烈，辗转不安,大便三日未行。来中医科就诊。望诊:发育正常，急性痛苦病容,侧卧于被窝中,怀抱热砖熨腹。舌苔白满,中后部略浮一些黄色。附病案3：闻诊：语声略低偶有低吟。切诊:脘腹痞满，疼痛拒按,喜暖,余未见异常。脉象沉紧。分析:高寒地带，时值严冬,饱食受寒，食滞中焦,寒食相加,胃腑气血升降、运营受阻而致胃脘疼痛。观其胃部喜暖，知有寒邪,亦为中焦有滞。四诊合参,诊断:胃脘痛（胃寒)附病案3:治法:温中止痛，导滞消积方药：高良姜干姜吴萸木香枳实厚朴神曲三棱元胡酒军第三节虚实虚实是辨别邪正盛衰的一对大纲“邪气盛则实，精气夺则虚”