多发硬化护理查房VIP

多发硬化的护理查房神经内科宋涛科别：神经内科病室：8A床号：14姓名：xxx性别：女年龄：28岁职业：职员民族：汉籍贯：湖南婚姻状况：已婚文化程度：中学信仰：无入院方式：步行主管医生：xxx责任护士：xxx入院日期：2014-06-1008：11出院日期：2014-06-入院定性诊断：多发硬化病例介绍（一般资料）入院缘由及经过主诉：左眼视力减退7个月，右侧偏身麻木2周现病史：患者7个月前感冒后出现左眼事物模糊，视力下降，3天后出现左眼失明，就诊于当地医院，诊断为视神经炎。应用地塞米松注射液及鼠神经生长因子治疗2周后视力复原正常。2周前病人无诱因出现右手指麻木不适，病情进行性加重，渐渐偏身麻木，就诊于当地医院完善头颅核磁共振，考虑为多发硬化，为进一步诊治收治我科。现在身体状况患者神志清晰，右侧肢体麻木较入院时明显减轻，无视物模糊，重影，大小便正常。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，活动自如。腰穿术后头痛现以缓解。入院缘由及经过既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病病史。否认慢性肾脏疾病病史。否认肝炎及接触史。否认药物食物过敏史过敏史：无个人史：原籍诞生，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，无毒物、粉尘剂放射性物质接触史，生活规律，健康生活习惯，无吸烟，饮酒史。月经婚育史：月经初潮14岁，经期5天，周期28天，未绝经，无痛经，月经规律。20岁结婚，育有1子1女，家庭和谐，配偶体健，儿女体健。家族史：无家族性遗传病史、传染病史，无冠心病，无高血压，无糖尿病家族史。

有谁能来回答何为多发硬化？多发硬化患者的一天病灶分布多数中枢神经系统缓解复发白质脱髓鞘青壮年多发自身免疫系统疾病多发硬化（MS)疾病介绍MS多发硬化病因迄今不明确病毒感染与自身免疫反应遗传因素环境因素高纬度寒冷地区发病率高脑室四周白质1视神经2脊髓3脑干传导束4小脑白质5主要侵扰部位难过麻木束带感烧灼感痛温觉减退

感觉障碍肢体无力痉挛性瘫痪偏瘫共济失调运动障碍缓解-复发视力减退视野缺损视神经炎视觉障碍尿急排尿不畅尿失禁排空不全膀胱功能障碍주요연혁主要症状临床症状多发硬化的临床分型多发硬化的预后多发性硬化的发作频率和病损的严峻程度常常难以估计，大多数预后较好，可存活20-30年良性型预后较好；恶性型预后差；高龄发病者预后不佳，有共济失调及瘫痪者预后差，以复视、视神经炎、眩晕、感觉障碍为主要症状者预后相对较好。饮食睡眠排泄形态入院前入院后

饮食一日三餐，主食二两，喜素食。每日饮白开水共1500～2000ml无改变。每日饮白开水1500～2000ml

睡眠每日睡眠6～7小时，午睡2小时，每日睡眠6～7小时，午睡1小时

排泄每日大便1次，为黄色软便，小便每日4～5次，量约2000ml，尿液清亮淡黄色，无尿频，尿急每日大便1次，为黄色软便，小便每日4～5次，量约2000ml，尿液清亮淡黄色，无尿频，尿急体格检查一般查体——内科系统查体T：36.8℃P：76次/分R：18次/分BP：120/80mmHg发育正常，养分良好，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软无抗拒，未见颈动脉异样搏动及颈静脉怒张。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心尖搏动正常，心界不大，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部移动性浊音（－），肠鸣音4次／分。双下肢无可凹性水肿。体格检查神经系统检查神志清晰，言语流利，高级皮层功能检查未见明显异样，查体合作。颅神经检查未见明显异样。右利手，肌张力适中，四肢肌力Ⅴ级，双侧面部及四肢针刺痛觉、音叉振动觉对策存在。双侧腹壁反射对称存在，双侧肱二头肌反射。肱三头肌反射、桡骨膜反射均（++），双侧膝腱反射、跟腱反射均（++),双侧掌颏反射（-），双侧Hoffmann征、Rossolimo征均（-），Babinski征、Chaddock征（-）。脑膜刺激征阴性。中枢神经损伤时出现的异样反射Chaddock征Babinski征查多克(Chaddock)征属于病理反射。查多克(Chaddock)征阳性是锥体束损害时最重要的体征。阳性表现为拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。Babinski征是当刺激足底外侧缘时，出现拇趾背屈现象，被认为是锥体束征之一。典型的Babinski征是第2～5趾扇形散开，拇趾呈背屈。中枢神经损伤时出现的异样反射Hoffmann征Rossolimo征Hoffmann征出现于锥体束或大脑运动皮层损害，是上肢锥体束征的一种表现形式，在解除大脑皮层病损后，主要考虑颈部脊髓锥体束病变Rossolimo征又称弹趾（指）征。检者用手指将病人诸趾（或指）尖一齐向上弹拔。阳性者可为足趾跖屈或提未节屈曲。帮助化验检查全血细胞分析（6-11）尿10（6-11）项DIC全项（6-11）生化21（6-11）感染四项(6-11)粪便常规(6-11)脑脊液生化脑脊液常规淋巴细胞%↓白细胞↑凝血酶原时间↑尿酸↓╱╱微量蛋白0.35g/l外观清透中性细胞%↑红细胞↓血糖↑╱╱葡萄糖3.25mmol/l潘氏实验阴性嗜酸性细胞%↓上皮细胞↑甘油三酯↓╱╱氯130.8mmol/l总细胞0/ul

淋巴细胞#↓细菌1996低密度脂蛋白↓╱╱白细胞0/ul中性细胞#↑钾↓血小板↓二氧化碳↓帮助化验检查颈椎核磁：颈椎曲度正常，扫及范围内脊髓未见明确异样信号，桥脑信号异样，结合病史运动/感觉神经传导速度：未见明显异样腹部B超：盆腔肠间隙少量积液TCD:双侧血管血流速度未见明显异样胸片正侧位：胸部未见活动性病变超声心动：静息状态下，心脏结构未见及心内血流未见明显异样帮助检查头颅MRI:桥脑。胼胝体压部、双侧额叶下白质、室旁、半卵圆中心可见多发点状长T1、T2信号。FLAIR序列呈高信号、DWI桥脑、胼胝体压部。双侧半卵圆中心见多发片状高信号。影像诊断：1.多发硬化，部分病史呈活动期2.空蝶鞍影像资料侧脑室旁白质脑桥腰穿脑脊液/检查单检查项目参考范围结果提示lgG指数=1.33＜0.85↑CSF的lgG鞘内合成率＜7.0mg/24h↑血、脊髓碱性蛋白（MBP)＜2.5μg/L↑CSF髓鞘碱性蛋白自身抗体＜0.650↑CSF抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白体＜0.560↑多发硬化：脑脊液lgG约70%上升MBP上升多提示多发硬化急性发作病人的健康状况和问题心理社会状况：1精神状况：神志清晰，表情自如，言语流利，定向力精确，记忆力正常，心情稳定，能正确回答问题，听、嗅味觉正常2对疾病（健康）问题的相识和理解：认为“没有疾病”就是健康3应对实力：遇事能独立解决，对于突发事情处理问题比较冷静、应对实力强，能适应病房环境、饮食，与家人、邻居挚友关系融洽,有确定思想负担，担忧疾病复发和转归。病人的健康状况和问题心理社会状况：4人格类型：独立、松弛、主动、外向5四周环境及人际关系：生活环境良好、患者与家人、邻里及挚友的关系融洽、和谐。6付费方式：外地医疗保险（有确定经济负担）治疗原则治疗原则激素冲击疗法（类固醇）干扰素（预防复发）养分神经疼惜胃肠道，补钙治疗-预防激素冲击不良反应主要用药皮质类固醇（1）甲泼尼龙（甲强龙）：qd或bid，3-5天，改口服，渐渐减量至停药。（2）泼尼龙：足量口服一周，渐渐减量至停药。干扰素主要是§干扰素，30ug/周im或50ug/次qod皮下注射，持续2年倍泰龙（注射用重组人干扰素β1b）1.用于治疗多发硬化2.用法剂量滴定时辰表（假如发生任何显著不良反应可调整滴定时段）治疗第1、3、5天：赐予62.5ug（0.25mL）治疗第7、9、11天：赐予125ug（0.5mL）治疗第13、15、17天：赐予187.5ug（0.75mL）治疗第≥19天：赐予250ug（1.0mL）。3.不良反应：初期可出现流感样症状、注射部位红斑、发冷、发热、肝功能异样、恶心、呕吐、嗜睡、白细胞削减等；大剂量运用时刻出现抑郁症4.配置配制溶液：将冻干的重组人干扰素β-1b配制成注射液：将带有针头的药瓶适配器连于小瓶上，将预装稀释液的注射器连于药瓶适配器上，将1.2mL稀释液（氯化钠溶液，5.4mg/mL(0.54%w/v)）注入重组人干扰素β-1b的小瓶中。将粉末完全溶解，不要摇动。

配制好后，从小瓶中吸入1.0mL溶液至注射器中。

在注射前将小瓶和药瓶适配器从预装注射器上取下。

运用前检查：在运用之前目测配制好的药液。配制好的药物为无色至微黄色，略微乳白至完全乳白色。假如其中含有颗粒状物质或变色，运用之前就要废弃药液。需25℃以下保存

主要治疗及用药主要治疗及用药神经内科护理常规二级护理低盐低脂饮食口服药：维生素B1片10mgTID1养分神经补达秀缓释片500mgTID1补钾碳酸钙D3片600mgQD1补钙泰美尼克肠溶片40mgQD1疼惜胃粘膜醋酸泼尼松片60mgQD118/6-23/6激素醋酸泼尼松片30mgQD123/6--冲击主要治疗及用药静脉药物：（糖皮质激素冲击疗法）0.9%生理盐水250ml+甲强龙500ugQD210/6-12/60.9%生理盐水250ml+甲强龙240ugQD212/6-15/60.9%生理盐水250ml+甲强龙120ugQD215/6-18/6肌注药物灭菌注射用水2ml+注射用腺苷钴胺1.5mgQD1养分神经皮下注射（干扰素治疗限制疾病发展）倍泰龙62.5ug（0.25mL）QOD注射2次倍泰龙125ug（0.5mL）QOD注射2次倍泰龙250ug（1.0mL）QOD注射2次MorechoicesandvisualtrendsAwiderangeofsubjects护理支配Inspirationforyourfineperformance护理诊断1.有外伤的紧急2.焦虑3.PC:药物的副作用4.学问缺乏护理诊断1日期：2014年6月10日09:52护理诊断：有受伤的紧急：与患者右侧肢体麻木有关诊断依据：患者右侧肢体麻木护理目标：住院期间内患者不发生外伤护理措施措施依据1评估患者肢体麻木的程度及跌倒评分评估是制定护理措施的依据2.保持地面干燥、环境整齐、清除障碍及危险物品降低患者发生跌倒的几率4.在床尾悬挂跌倒提示牌加强医护人员、家属和患者的防跌倒意识，做好防范工作3.告知患者穿防滑鞋降低患者发生跌倒的几率4.指导患者呼叫器的使用降低患者发生跌倒的几率5.指导患者起床“三部曲”降低患者发生跌倒的几率6.加强巡视，及时满足患者需求降低缓则发生跌倒的几率2014年6月25日10:30目标完全实现患者在住院期间未发生外伤

护理诊断2日期：2014年06月10日09：52护理诊断：焦虑：与多发硬化反复发作，预后不良有关诊断依据：患者主诉对多发硬化疾病发展和预后表示担忧护理目标：患者在住院期间主诉焦虑心情得到缓解护理措施措施依据评估患者焦虑的原因及程度评估是制定护理措施的依据鼓励患者说出自己的焦虑的原因便于发现患者焦虑的原因，给予对症处理加强与患者的有效沟通便于及时发现和缓解患者焦虑情绪给予患者讲解疾病知识减轻患者焦虑情绪鼓励患者积极参与制定护理计划加强患者自尊感和及治疗疾病的主动性鼓励患者多听音乐，读书分散注意力，缓解焦虑减轻患者焦虑情绪2014年6月25日10:30目标完全实现患者在住院期间内主诉焦虑得到缓解

护理诊断3日期：2014年06月10日09：52护理诊断：PC:药物的副作用诊断依据：药物说明书中的不良反应护理目标：刚好发觉患者在用药期间的不良反应并通知医生赐予处理护理措施措施依据评估患者用药后的不良反应程度评估是制定护理措施的依据用药前告知患者及家属干扰素和激素治疗过程中出现的副作用并注意观察有助于患者及时了解用副作用，减少心理应激向患者解释用药后肯能出现恶心、呕吐、嗜睡、抑郁、低钾、肝功能异常等异常表现，消除恐惧心理，积极配合治疗激素治疗后可以出现满月脸，体形向心性肥胖，消化系统紊乱，电解质紊乱；干扰素治疗后可出现消化系统肝功能不良反应及情绪异常告知患者激素药物饭后服用，不能突然停药，干扰素需25℃一下保存减少患者用药后的不良反应加强巡视和沟通及早发现患者的不适症状及时发现患者