多发伤诊治要点概要

多发伤诊治要点

2014.5.5多发性创伤多发伤：一个致病因素导致两个或两个以上部位同时发生创伤（头、胸、腹部），且至少一个部位可威逼生命、创伤严峻程度评分（ISS）≥16为严峻多发伤。复合伤：两个或两个以上缘由引起的损伤，例如原子弹爆炸所致热烧伤、冲击伤、辐射伤。损害人类生命和健康的三大杀手（心脑血管疾病、肿瘤、创伤）流行病学特征1.年龄：青壮年多见2.性别：男＞女3.时间：好发高温燥热季节、14点至20点4.致伤性质：交通事故66.5%，施工事故、高空坠落5.伤情特点：运动＞神经＞呼吸＞泌尿系统＞消化系统；撞击伤、挤压伤、坠落伤多见；6.治疗费用：平均住院时间长，救治费用巨大，须要生命支持、连续监护、手术干预。多发伤诊治原先模式：诊断治疗

模式转变抢救诊断治疗伤后60min，抢救“黄金时间”，“黄金1小时”死亡高峰期：1.伤后数秒至数分钟立刻死亡：颅脑、高位脊髓、心脏大血管损伤；2.数分钟至数小时早期死亡：窒息、呼吸循环衰竭、大出血3.伤后数天至数周晚期死亡：器官功能衰竭或感染多发伤诊治多发伤现场抢救：发觉危重患者，转移险恶环境，初步紧急处理，清除气道口咽部异物，加压包扎制止外出血，肢体骨折简洁固定，建立静脉通道，10min内完成。损伤限制性外科手术时机与方式选择：严峻多发伤，表现为“死亡三角”,顽固性低体温＜35℃，代谢性酸中毒（PH＜7.3，血乳酸＞5mmol/L），凝血功能障碍（凝血酶原时间或部分凝血活酶超过正常的50%）。无法耐受常规手术，实行损伤限制性外科：简洁快捷方法止血（填塞或缝合）和限制污染源（裂开肠管外置、缝合，不做吻合），快速结束手术，病情稳定性确定性手术。失血性休克紧急处理及复苏早期失血性休克处理原则：早期救治ABCD阶段A（airway）：保持呼吸道通畅B（breath）：充分氧供C（circulation）：保证脏器灌注D（dysfunction）：防止多器官功能障碍伤后1h：“黄金1小时”，快速、精确、刚好治疗；伤后头10min：“白金10分钟”，预防窒息及缺氧，限制出血避快乐跳骤停限制性液体复苏及临床意义出血未限制的失血性休克，早期大量液体复苏产生严峻副作用。1.血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍，不宜形成凝血块；2.血液过度稀释血红蛋白浓度下降，氧的携带及运输下降，削减组织缺氧引起代谢性酸中毒；3.大量补液造成肺水肿，不利氧的弥散。限制性液体复苏手术限制出血前，谨慎实施限制性液体复苏，避开血液过高、血液过度稀释以削减出血，即可复原组织器官血液灌注，同时不扰乱内环境。无颅脑外伤多发伤，收缩压＞90mmhg；合并颅脑外伤，保证脑灌注压收缩压＞100mmhg；多发伤诊断标准颅脑伤颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折面部伤开放性骨折、伴大出血颈部伤颈部损伤（不论有无神经损伤）胸部伤血胸、气胸、气管和支气管裂开、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤和纵膈气肿（不论有无肋骨骨折）腹部伤腹腔内脏器损伤骨盆伤伴有后腹膜血肿而致休克上肢肩胛骨或长骨骨折下肢长骨骨折软组织伤伴有广泛的挫伤、出血有2项或2项以上合并存在时，即为多发性创伤；仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断多发伤抢救检查要点避开遗漏重要伤情，牢记“CRASHPLAN”指导检查C=心脏（cardiac）R=呼吸（respiration）A=腹部（abdomen）S=脊柱脊髓（spine）H=头颅（head）P=骨盆（pelvis）L=四肢（limb）A=动脉（arteries）N=神经（nerves）试验室检查：血型及交叉配血、血气分析、HGB、肝、肾功能及Cr病情稳定：心电图、X线、B超、CT检查；病情不稳定：床边心电图、床边X线片、床边B超。VIPC严峻多发伤抢救程序归纳为VIPCV=ventilation保持呼吸道通畅充分通气供氧；颅脑外伤，刚好清除口腔血块、呕吐物及分泌物，必要时气管内插管；颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤尽早行气管切开；I=infusion输血、输液扩充血容量及细胞外液；VIPCP=pulsation心功能监测。合并胸部外伤多发伤可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓而致心功能衰竭；低血容量性休克及心源性休克同时存在，血流淌力学中心静脉压、心输出量监测。C=controlbleeding紧急限制明显或隐藏性出血。颅脑外伤严峻程度及分级标准轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1.昏迷0至30min；2.轻度头昏、头痛等自觉症状；3.神经系统和脑积液检查无明显变更。

中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压）1.昏迷12小时以内；2.轻度神经系统阳性体征；3.T、P、R有轻度变更。重型（广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血）1.深昏迷，12h以上，意识障碍加重或出现再昏迷；2.明显神经系统阳性体征；3.T、P、R、BP有明显变更。特重型（重型中更重者）1.严峻原发性脑损伤，伤后昏迷，去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克；2.晚期脑疝表现，双瞳孔散大，生命体征严峻紊乱或呼吸停止。格拉斯哥昏迷评分轻型：13至15分，伤后昏迷30min内中型：9至12分，伤后昏迷30min至6h重型：3至8分，伤后昏迷6h以上，或在伤后24h内病情恶化再次昏迷6h以上特重型：3至5分动态CT在颅脑外伤中的意义伤后72h（72.4%至93.1）是迟发性外伤性脑内血肿形成高峰，72h内严密视察神志、瞳孔、神经系统、生命体征。复查CT指征：1.意识障碍无好转甚至渐渐加重；2.血肿清除后一度好转后又加重；3.颅内压监测持续增高；4.神经系统出现新的阳性体征，一侧瞳孔散大、甚至急性脑疝征象；5.对冲伤或减速伤，保守治疗无好转渐渐加重。闭合性颅脑外伤手术治疗原则颅内血肿手术指征：1.意识障碍程度渐渐加深；2.颅内监测压力超过270mmH2O，并进行性上升；3.局灶性脑损害体征；4.CT检查：幕上＞40ml，幕下＞10ml，或中线结构移位＞1cm，脑室或脑池受压明显；5.非手术治疗过程中病情恶化；重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：1.意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现；2.CT检查中线结构明显移位、脑室或脑池受压明显；3.脱水、激素治疗过程中病情恶化。硬膜外血肿不易吸取、放宽手术指征重度颅脑外伤综合治疗措施1.改善脑血流、避开脑缺血、缺氧；脑灌注压及脑血流下降造成神经组织缺血性损伤，避开低血压及低氧发生，维持脑灌注压≥70mmhg。2.降低颅内压治疗：甘露醇间歇给药0.25-1g/kg；甘露醇+速尿肾功能损害，甘油果糖，白蛋白+速尿亚低温治疗1.降低脑组织氧耗量，削减乳酸积累；2.疼惜血脑屏障，减轻脑水肿；3.抑制兴奋性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物质释放，削减对脑组织损害；4.削减钙离子内流，阻断钙对神经元毒性作用；5.较少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构及功能修复。重度颅脑外伤综合治疗措施激素治疗：糖皮质激素激素显著增加患者病死率，增加感染及消化道出血几率。颅内损伤患者不举荐常规运用大剂量糖皮质激素激素。钙离子拮抗剂：早期钙离子拮抗剂尼莫地平，解除脑血管痉挛，改善脑血流、减轻继发性损害。神经养分因子：大多数神经养分因子难以通过血脑屏障，临床效果不愿定。综合治疗措施养分支持：重型颅脑损伤，基础代谢率上升、能量消耗增加、蛋白质分解大于合成，负氮平衡，低蛋白血症和高糖血症。加重继发性脑损害，增加致残率和病死率。肠内及场外养分支持疗法。催醒治疗：1.高压氧治疗；2.纳洛酮、精神兴奋剂及抗愁闷药物；3.交通性脑积水接受外科治疗；4.音乐疗法；并发症预防肺部感染、养分不良、高热癫痫，合理护理。脊髓损伤病理变更类型：1.脊髓震荡：脊髓遭遇猛烈震荡后出现迟缓性瘫痪，表现为损伤平面以下感觉、运动及括约肌功能完全丢失，无明显病理变更，短暂功能抑制，数小时内可复原；2.脊髓挫裂伤：轻度出血和水肿，或脊髓完全挫裂或断裂；3.马尾神经损伤：其次腰椎以下骨折可产生马尾神经损伤，受伤平面以下迟缓性瘫痪。4.脊髓休克：损伤平面以下立刻出现迟缓性瘫痪，失去高级中枢限制的病理生理现象称为脊休克。2至4周，发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。脊髓损伤临床特征1.感觉障碍：损伤平面以下痛觉、温度觉、触觉及本体感觉减弱及消逝；2.运动障碍：脊休克期，损伤平面以下迟缓性瘫痪、反射消逝；休克期后出现金乱性瘫痪、肌张力上升、腱反射亢进，出现病理反射。3.括约肌功能障碍：脊休克期表现为尿潴留；4.消化系统：肠蠕动减慢、腹胀及便秘。脊髓损伤神经功能推断标准脊髓损伤神经学分类标准：S4-5：肛门指检括约肌自主收缩，运动损伤为不全性A级：完全性损伤：S4-5节段无感觉及运动功能保留B级：不完全性损伤：神经平面以下（包括S4-5节段）保留感觉功能，但无运动功能；C级：不完全性损伤：神经平面以下保留运动功能，至少一半关键肌力＜3级；D级：神经平面以下保留运动功能，至少一半关键肌力≥3级；E级：正常：感觉及运动功能正常。脊髓损伤激素冲击指征甲基强的松龙：改善脊髓血流量、削减脂质过氧化、稳定细胞膜离子通道，提高神经元兴奋性和传导性。8h内，8h后并发症增加、不建议运用；冲击治疗：15至30mg/kg，15min静脉推注45min后5.4mg/kg持续静脉维持损伤3h内，维持治疗24h；损伤后3-8h，维持治疗48h；脊髓损伤治疗措施外科手术治疗综合治疗：1.脱水疗法：甘露醇250ml，bid，减轻脊髓水肿2.自由基清除剂：3.促进神经功能复原药物：4.支持疗法5.早期康复熬炼脊髓损伤并发症高位脊髓损伤并发症：1.呼吸衰竭及呼吸道感染；2.褥疮；3.泌尿系感染；4.自主神经系统功能紊乱、体温失调；5.便秘；脊髓损伤预后1.颈1、2完全横断性损伤，呼吸衰竭立刻死亡；2.颈3、4、5影响膈神经，早期呼吸衰竭死亡，如气管插管、机械通气可存活，肺部感染并发症多，预后不良；3.下颈髓损伤，病死率明显下降，功能复原与损伤程度有关；4.胸腰段脊髓损伤，遗留感觉及运动功能障碍。腹腔间隔室综合征4至6h内3次精确测量腹内压，最小值＞20mmhg和(或)6h内两次测量腹腔灌注压＜50mmhg，或腹腔内出现新的脏器功能障碍；腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压；腹内高压分为四级：I级12-15mmhgII级16-20mmhgIII级21-25mmhgIV级＞25mmhg腹腔间隔室综合征常见缘由原发性：腹盆腔损伤或手术，严峻腹部创伤及手术，腹膜炎、重症胰腺炎、骨盆骨折、腹膜后血肿，肝移植术后；继发性：腹外因素致腹内压增高，严峻感染、烧伤、毛细血管渗漏、大量液体复苏。腹腔间隔室综合征治疗非手术治疗：原发病治疗，冷静，半卧位，胃肠减压，速尿或速尿+白蛋白脱水，胃肠动力药物，保持肠道通畅，连续肾脏替代治疗。手术治疗：腹内压＞20mmhg，或出现明显病理生理变更手术减压。开腹手术，延迟闭合伤口或运用材料短暂关闭伤口，后期手术修复。骨筋膜室综合征诊断四肢密闭骨筋膜室内压力上升，血流量大幅削减，组织坏死。早期：肿胀、难过、感觉异样晚期：“5P”骨筋膜室压力：正常0-15mmhg；难过及感觉异样20-30mmhg缺血性坏死30-40mmhg骨筋膜室综合征治疗外科：筋膜切开术+原发病治疗；综合治疗：1.去除增加骨筋膜室压力的因素、石膏放松绷带；2.高渗液体缓解室内组织水肿，甘露醇；3.碱化尿液，防止肌溶解及肾衰竭；4.高压氧治疗；5.并发症治疗，抗感染、神经养分、镇痛及防止高钾胸部创伤

多发肋骨骨折处理多发肋骨骨折：1.综合治疗：胸带固定1）保持呼吸道通畅；2）开放性气胸清创缝合，尽快转为闭合性，并进行闭式引流；3）血气胸呼吸困难尽早性胸腔闭式引流4）连枷胸或浮动胸壁，外固定或内固定方法孤星胸壁；5）呼吸困难、低氧血症，气管插管或气管切开机械通气；6）阅历性应用抗生素治疗多发肋骨骨折处理2.镇痛：24-48h内难过猛烈、明显，有效镇痛治疗多发肋骨骨折关键。方法：药物镇痛、局部封闭、乐见神经阻滞、硬膜外阻滞。3.手术治疗指征：连枷胸或浮动胸壁，肋骨复位内固定、稳定胸壁避开反常呼吸。方法：钢丝、克氏针、接骨板及钢板内固定张力性气胸及处理裂口与胸膜腔活瓣吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔；呼气时活瓣关闭，气体不能自胸膜腔解除，致胸腔内气体不断增加，压力渐渐增高。纵膈移位，影响呼吸功能，产生低氧血症；胸腔内负压消逝大血管扭曲，回心血流受阻，心输出量削减，出现呼吸循环衰竭。张力性气胸需紧急处理：1.粗针头胸膜腔减压，外接单向活瓣；2.进一步安置胸腔闭式引流负压吸引装置。外伤性血胸及处理胸部创伤后引起胸膜腔积血，早期死亡主要缘由：血胸血液来源：1.肺组织裂伤出血；2.肋间血管或胸廓内动脉破损出血；3.心脏、大血管裂开出血；4.膈肌裂开同时伴有肝、脾裂开出血。外伤性血胸及处理胸腔内急性失血及胸膜腔积血压迫肺组织，纵膈移位。症状及病情程度与出血量及速度有关。治疗：1.非进行性血胸，胸腔穿刺或闭式引流，抗生素预防感染；2.进行性血胸，输血、补液抗休克，开胸探查术；3.凝固性血胸，病情稳定尽早手术清除血块；4.感染性血胸：胸腔穿刺及闭式引流，必要时早期手术解除脓液，抗感染、全身支持治疗。急诊开胸手术指征适应症单纯胸部锐器伤导致的心脏骤停，到达急救中心还存在确定生命活动变现（瞳孔反射、自主活动及有效心电图）胸部创伤后由于胸腔内大出血致持续性低血压，液体复苏效果不佳。胸部创伤后持续低血压，有空气栓塞或心包填塞的证据。禁忌症严峻胸部锐器伤，到达急救中心已没有任何生命活动变现（瞳孔反射、自主活动及有效心电图）患者在急救中心或创伤中心以外出现的心跳骤停已阅历5分钟以上心肺复苏，到达急救中心没有任何生命活动变现（瞳孔反射、自主活动及有效心电图）合并严峻颅脑外伤或胸部损伤仅是多部位严峻损伤的一部分。骨盆骨折分类依据骨折稳定性暴力方向及性质分类（Tile分类）类型伤情A稳定性骨折A1不涉及骨盆环的骨折A2稳定、骨盆环略微移位B旋转不稳定但垂直稳定B1前后骨折B2侧方压缩，同侧骨折B3侧方压缩，对侧骨折C旋转及垂直均不稳定C1