眼科学 第11讲葡萄膜病

Uveitis

目的和要求认识葡萄膜炎（uveitis）原因的复杂性及预后的严重性掌握急性虹膜睫状体炎（anterioruveitis）的基本症状（symptoms）、体征（signs）、治疗原则（treatment）和鉴别诊断（differentialdiagnosis）了解几种特殊类型的葡萄膜炎22023/2/17te32023/2/17UvealtractTheuvealtractconsistofthechoroid,ciliarybodyand

iris.Uvealtumorsandinflammations(uveitis)togethercomprisethevastmajorityofdiseasesaffectingthesestucturesAnterioruvealtract---slitlampPosterioruvealtract---directorindirectophthalmoscope&slitlampandindirectlens

42023/2/17Iritis—Inflammation

limited

to

the

anterior

chamber

is

called

“iritis”Iridocyclitis

–inflammation

involving

both

the

anterior

chamber

and

the

anterior

vitreous

is

often

referred

to

as

“iridocyclitis”Intermediate

uveitis—also

called

cyclitis,

peripheral

uveitis

or

pars

planitis.

Typical

symptoms

include

floaters

and

burred

vision.

Pain,

photophobia,

and

redness

are

usually

absent,

accompanied

by

vitreous

condensates,

either52023/2/17葡萄膜炎Uveitis一、概述目前认为：葡萄膜炎是眼内炎的总称，它包括葡萄膜、视网膜、视网膜血管及玻璃体炎症葡萄膜的特点：虹膜、睫状体、脉络膜均含有丰富的色素组织(pigment

tissue)

，能遮隔外界弥散光，保证视物成像的清晰但色素组织具有特异性，容易产生自身免疫反应autoimmuneresponse

免疫性炎症激素62023/2/17葡萄膜炎Uveitis血供特点虹膜、睫状体、脉络膜为同一血供两支睫状后长动脉到睫状体时形成虹膜动脉大环，再分支形成虹膜动脉小环，营养虹膜，因此虹膜与睫状体常同时发炎睫状后短动脉主要供应脉络膜，与虹膜、睫状体间互有交通支相连，故炎症亦能向后蔓延，产生全葡萄膜炎由于脉络膜与视网膜相邻，故脉络膜炎症常影响视网膜形成脉络膜视网膜炎葡萄膜具有丰富的血管对全身性疾病的影响极易产生反应，如通过血流播散来的转移性栓子，易在葡萄膜的血管内停滞下来，引起病变-脉络膜转移癌72023/2/17葡萄膜炎对眼球危害大并发性白内障玻璃体混浊视网膜脉络脉炎继发性青光眼眼球萎缩82023/2/17二、病因（一）感染和刺激1．外源性感染：眼球穿孔伤、手术创伤、角膜溃疡后，病原微生物有机会进入眼内，引起葡萄膜炎性反应2．继发性感染：由角膜、巩膜和视神经视网膜炎症的影响，均可引起葡萄膜炎3．内源性感染：身体其它部位病变经血行转移而来，如败血症、口腔或付鼻窦炎症；病原微生物直接侵犯，如结核、病毒和寄生虫等亦可致葡萄膜炎。（二）自身免疫因素正常眼组织中含有多种致葡萄膜炎的抗原，在机体免疫功能紊乱时可出现对这些抗原的免疫反应。92023/2/17二、病因（三）非感染性疾病如中枢神经系统疾病，皮肤病、糖尿病等，虽无病原体侵入，亦可呈现葡萄膜炎症。（四）原因不明目前认为虹膜组织是眼内产生前列腺素（PGs）的主要场所。前部葡萄膜炎时，大量PGs引起血管扩张，渗透性增加。应用消炎痛可抑制前列腺素的合成。102023/2/17三、分类（了解）到目前为止没有一种满意的分类法，我们一般按解剖部位分类。小于三个月为急性，大于三个月为慢性。

前葡萄膜炎：虹睫炎后葡萄膜炎：脉络膜炎周边部色素膜炎：睫状体平坦部炎全葡萄膜炎：整个葡萄膜的炎症按解剖部位分112023/2/17虹膜睫状体炎临床表现症状视力减退blurredvision起病急，畏光photophobia，流泪，疼痛pain房水混浊角膜内皮水肿晶状体表面色素沉着睫状肌痉挛性近视黄斑水肿体征睫状充血或混合充血房水混浊角膜后沉着物虹膜改变瞳孔改变玻璃体混浊视网膜静脉充盈及黄斑水肿122023/2/17AnerioruveitisMostcommonUnilateralTypicalsymtomsPainPhotophobiablurredvisionExaminationcircumcornealrednessminimalpalpebralconjunctivalinjectionDischargeTyndall”s(+)Fiberours/hypopyon/hyphemaPosteriorsymechiaeintraocularpressure(usuallylow)132023/2/17特征睫状充血ciliarycongestion结膜充血conjunctivalcongestion部位角膜附近显著circumcorneal穹窿部明显fornix位置深层deeper浅层surface移动性不随结膜推动而移动随结膜推动而移动颜色暗红色kermesinus鲜红色brightred分泌物无有刺激症状常见无代表性眼病前葡萄膜炎，角膜炎，青光眼急性结膜炎充血(hyperaemia)鉴别142023/2/17房水混浊

aqueousflareTyndall现象（aqueousflare

）：血-房水屏障功能破坏有炎症细胞才代表活动性炎症房水细胞（虹膜侧上流；角膜侧下流）前房积脓hypopyon

：大量白细胞渗出前房积血hyphema152023/2/17前房积血hyphema前房积脓hypopyon纤维渗出fiberours162023/2/17角膜后沉着物(keraticprecipitates)与炎症程度、性质、病因有关粉尘状KP：白色小点状淋巴细胞、浆细胞非肉芽肿性葡萄膜炎羊脂状KP：白色小球形类上皮细胞、巨噬细胞肉芽肿性葡萄膜炎色素性KP：小色素颗粒玻璃样KP：白色小点状，带闪辉172023/2/17keraticprecipitates182023/2/17瞳孔膜闭，白内障Koeppe结节Koeppe结节：瞳孔缘色素上皮表面半透明者Busacca结节Busacca结节：虹膜表面卷缩轮附近者192023/2/17鉴别诊断鉴别急性虹睫炎急性青光眼急性结膜炎症状眼球畏光,流泪,睫状区压痛眼球剧烈胀痛,伴恶心,呕吐异物感,灼热感,脓性或粘液样分泌物眼球压痛睫状压痛有/缓解期无无视力不同程度减退高度减退正常充血睫状充血&混着充血混合充血结膜充血角膜透明,角膜后kp雾状水肿,色素性kp透明，无kp瞳孔缩小,后粘连,不规则形中等大,竖椭圆形正常前房正常&深,房水混浊浅,房水可有混浊正常眼压正常或者低高正常202023/2/17虹膜睫状体炎治疗原则：散大瞳孔、防止后粘连、迅速控制炎症局部治疗散瞳Dilatepupils

首要措施。 常用1％-2％阿托品眼液、眼膏、 托比卡胺（防止散瞳后发生后粘连） 使用要早、时间要充分皮质类固醇corticosteroidhomone

：抑制炎症、减少渗出 长期使用会导致白内障、青光眼非甾体类消炎药non-steroidalanti-inflammatorydrugs

：双氯芬酸钠，普拉洛芬212023/2/17中间葡萄膜炎intermediateuveitis累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边部视网膜的一种炎症性和增殖性疾病儿童和30岁以下的年轻人双眼发病多肉芽肿性炎症部位隐蔽，发病隐匿症状：飞蚊症、雾视、暂时性近视视功能减退，视野改变 （黄斑囊样水肿、并发性白内障）222023/2/17IntermediateuveitisAlsocalledcyclitis/peripheraluveitis/parsplanitis2ndmostcommontypesofintraocularinflammationAffectpatientsintheirlateteensorearlyadultyearsbilateralMenmorecommonlythanwomen

TypicalsymptomsfloatersblurredvisionPainPhotophobiaredness232023/2/17分型：良性型：预后较好，发病数月渗出物消失血管闭塞型：锯齿缘渗出物，视网膜周边血管闭塞，有白鞘严重型：眼底周边部大块絮样渗出，玻璃体机化伴新生血管，牵引致视网膜脱离诊断：有典型的临床表现鉴别诊断：与玻璃体炎性细胞和混浊的疾病鉴别并发症黄斑囊样水肿白内障多表现后囊下混浊242023/2/17治疗：对症治疗为主局部激素治疗，严重者口服激素必要时冷凝治疗 直接冷冻雪堤病灶处的睫状体平坦部免疫抑制剂注意激素治疗的不良反应252023/2/17脉络膜炎（后葡萄膜炎）

choroiditis(posterioruveitis)脉络膜、玻璃体后部及视网膜组织炎性病变易引起视网膜炎或视神经视网膜炎病因：感染、非感染病变范围和形态 局限性、播散性、弥漫性262023/2/17症状：赤道及其前的局灶性炎症可无症状 后极部者：闪光、变形、视力下降体征：眼前段充血及炎性改变：可不出现玻璃体后部微尘状或絮状混浊急性期：眼底散在或弥漫的渗出病灶 继发性视网膜脱离瘢痕期：脉络膜萎缩，色素沉着 眼底红色晚霞样272023/2/17并发症：浆液性视网膜脱离黄斑水肿、囊状变性甚至裂孔视网膜血管周围炎治疗：去除致病因素散瞳糖皮质激素、血管扩张剂、维生素、免疫抑制剂282023/2/17几种特殊类型的葡萄膜炎交感性眼炎sympatheticopthalmiaBehçet病急性视网膜坏死综合征acuteretinalnecrosissyndrome,ARNFuchs异色性虹膜睫状体炎Vogt-小柳-原田综合征（VKH）292023/2/17交感性眼炎sympatheticopthalmiaCause-unkown交感眼Sympathizingeye诱发眼Excitingeye刺激眼穿通性眼外伤眼内手术肉芽肿性（非化脓性）葡萄膜炎2周～数年（多数在2个月内）感染自体免疫302023/2/17急性视网膜坏死综合征acuteretinalnec