系统性血管炎(概论)

系统性血管炎

(概论)风湿免疫科主要内容概念病因和发病机制基本病理改变分类临床表现实验室、影像学和病理学检查临床诊断治疗22023/2/17概念系统性血管炎是以血管壁的炎症与破坏为主要病理改变的一组异质性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异；常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症32023/2/17病因和发病机制病因不明：遗传易感性＋环境因素细胞免疫异常(Th1、Th2、Th17和Treg)抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)免疫复合物在血管壁沉积42023/2/17主要内容概念病因和发病机制基本病理改变分类临床表现实验室、影像学和病理学检查临床诊断治疗52023/2/17基本病理改变血管纤维素样坏死炎性细胞浸润微动脉瘤部分有肉芽肿病变，常伴多核巨细胞血管狭窄、闭塞或管壁瘤样变局部组织缺血62023/2/17Granulomatosis}Immunecomplex}}ANCA系统性血管炎

ChapelHill分类GranulomatosiswithPolyangiitisv,MicroscopicPolyangiitisEosinophilicGranulomatosiswithPolyangiitis72023/2/17ChapelHill2012年新分类(1)大血管炎(LVV)：大动脉炎(TAK)巨细胞动脉炎(GCA)中等血管炎(MVV)：结节性多动脉炎(PAN)川崎病(KD)小血管炎(SVV):ANCA相关性血管炎(AAV)显微镜下多血管炎(MPA)肉芽肿伴多血管炎(Wegener)(GPA)嗜酸细胞性肉芽肿伴多血管炎(Churg-Strauss)(EGPA)免疫复合物性小血管炎：抗GBM病冷球蛋白血症性血管炎IgA血管炎(Henoch-Schönlein)(IgAV)低补体性荨麻疹性血管炎(抗C1q血管炎)(HUV)82023/2/17ChapelHill2012年新分类(2)多血管性血管炎(variablevesselvasculitis，VVV)：白塞氏病(BD)Cogan综合征(CS)单器官的血管炎(SOV)：皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤动脉炎原发性中枢神经系统血管炎孤立性主动脉炎与系统性疾病相关的血管炎：狼疮性血管炎类风湿性血管炎结节病性血管炎与可能的病因相关的血管炎：丙肝病毒相关冷球蛋白血症性血管炎乙肝病毒相关性血管炎梅毒相关性主动脉炎血清病相关性免疫复合物性血管炎药物相关的ANCA相关性血管炎肿瘤相关性血管炎FalkRJ,etal.Arthritis&Rheumatism.2011,63:863-864.92023/2/17主要内容概念病因和发病机制基本病理改变分类临床表现实验室、影像学和病理学检查临床诊断治疗102023/2/17临床表现广泛炎症所致的全身表现发热、盗汗消瘦(体重下降)乏力病变血管所供应的组织缺血累及器官和血管不同，临床表现各异区分不同血管炎至关重要每种疾病各有其模式（Diseasepattern)112023/2/17不同大小血管炎的典型表现大血管中等大小血管小血管肢体间歇性运动障碍皮肤结节紫癜血压不对称溃疡水疱大疱性病变无脉网状青斑荨麻疹血管杂音指端坏疽肾小球肾炎主动脉扩张多发性单神经炎肺泡出血肾血管性高血压微动脉瘤皮肤的血管外肉芽肿肾血管性高血压甲下线状出血葡萄膜炎/巩膜(外层)炎122023/2/17系统性血管炎的举例大血管炎：多发性大动脉炎（TA）中血管炎：结节性多动脉炎（PAN）小血管炎：肉芽肿伴多血管炎（GPA）白塞病（BD）132023/2/17多发性大动脉炎

(Takayasu’sarteritis)主动脉及其分支受累亚洲女性常见，年龄<40岁临床表现发热、体重下降肢体间歇性跛行脉搏减弱/无脉症(双上肢)血压差↑，或血压↑(主动脉/肾脏受累)血管杂音血清炎症指标：CRP&ESR↑,Hb↓,PLT↑影像学动脉造影（DSA）多普勒血管彩超CT动脉重建（CTA）核磁动脉重建（MRA）PET-CT142023/2/17TA按病变部位分型：Ⅰ型-主动脉弓综合征（头臂动脉型）颈动脉或椎动脉狭窄和闭塞：脑和头面部缺血症状上肢缺血：手臂无力、酸痛、脉搏减弱或消失、单/双侧上肢血压下降锁骨下动脉窃血综合征：患侧上肢活动时发生一过性头晕或晕厥颈动脉或锁骨下动脉血管杂音。

Ⅱ型-腹主动脉综合征（主肾动脉型）下肢缺血：下肢无力、疼痛、温度降低、间歇性跛行、下肢脉搏减弱或消失、下肢血压下降肾动脉狭窄：引起肾血管性高血压肠系膜血管狭窄：腹痛腹泻、便血，严重者出现节段性肠坏死可伴有主动脉瓣关闭不全(升主动脉)；上腹部闻及血管杂音。

Ⅲ型-Ⅰ型+Ⅱ型：病变广泛，病情较重，预后较差。

Ⅳ型-肺动脉型：肺动脉高压152023/2/17162023/2/17172023/2/17系统性血管炎的举例大血管炎：多发性大动脉炎（TA）中血管炎：结节性多动脉炎（PAN）小血管炎：肉芽肿伴多血管炎（GPA）白塞病（BD）182023/2/17结节性多动脉炎

（polyarteritisnodosa,PAN）PAN曾经是系统性血管炎的原型PAN的严格定义应包括中等大小肌性动脉受累。即PAN不累及微小动脉、毛细血管、或静脉系统；PAN不应伴肾小球肾炎、肺毛细血管炎、深静脉血栓形成等表现。PAN为非肉芽肿性的坏死性血管炎。ANCA通常阴性。192023/2/17PAN的临床表现中年，男>女全身表现：发热、不适、体重下降近半数的PAN有皮肤损害（网状青斑、疼痛性皮下结节、指（趾）端缺血坏死、溃疡）——提示血管炎的直接证据。提示PAN的线索：周围神经病变、高血压、胃肠道病变诊断：组织活检病理，血管影像学202023/2/17网状青斑212023/2/17皮肤溃疡肢端坏疽222023/2/17单发/多发单神经炎232023/2/17PAN腹腔多发小动脉瘤PAN下肢动脉闭塞242023/2/17第2,3,4指固有动脉闭塞(栓塞)

对比增强核磁共振血管造影（MRA）:

简便安全无肾毒、无创、无辐射，适于中大血管受累血管节段性狭窄伴小动脉瘤(短箭头)第2,3,4手指血管闭塞(长箭头)常规血管造影对比增强MRAAnnRheumDis,May6,2010doi:10.1136/ard.2009.119032结节性多动脉炎

(中等血管)252023/2/17262023/2/17结节性多动脉炎心肌梗死胃肠道溃疡网状青斑附睾炎、睾丸痛肌痛关节痛多神经病皮肤痛性结节脑软化高血压CHC2012–定义中等大小或小动脉的坏死性炎症，不伴肾小球肾炎或累及微动脉、毛细血管或微静脉的血管炎272023/2/17系统性血管炎的举例大血管炎：多发性大动脉炎（TA）中血管炎：结节性多动脉炎（PAN）小血管炎：肉芽肿伴多血管炎（GPA）白塞病（BD）282023/2/17肉芽肿伴多血管炎(Wegener)

(GranulomatosiswithPolyangiitis,GPA)经典的三联症上呼吸道受累：耳鼻咽喉、口腔、气管/支气管受累肺脏受累：浸润/实变，结节/肿块，空洞肾脏：血尿，蛋白尿，管型尿，(pauci-immuneRPGN)其他表现皮肤损害眼炎关节炎、肌痛/肌炎神经系统病变292023/2/17上呼吸道（耳鼻喉）鼻炎、副鼻窦炎、鼻息肉鞍鼻、鼻中隔穿孔中耳炎/乳突炎、听力下降声音嘶哑声门下狭窄口腔溃疡、腮腺肿大302023/2/17鞍鼻鼻腔溃疡上腭溃疡鼻窦炎312023/2/17声门下狭窄322023/2/17下呼吸道（肺脏）咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难支气管哮喘（EGPA）肺浸润、实变、结节/肿块(伴空洞)、肺间质病变胸腔积液肺动脉狭窄/闭塞（TA）；肺动脉瘤（BD）332023/2/17GPAEGPAGPAMPAEschunGM,etal.Chest2003LamprechtP,etal.IsrMedAssJ2000Rö./CT342023/2/17肾脏肾动脉病变：肾动脉性高血压(TA)肾动脉瘤、肾梗死(PAN)

肾小球肾炎：蛋白尿、(镜下)血尿、RBC管型、肾功能不全免疫复合物性肾炎寡免疫复合物肾炎（AAV：GPA、MPA、EGPA）352023/2/17肾脏活检局灶性、节段性、坏死性肾炎伴新月体形成(AAV)寡免疫复合物沉积362023/2/17皮肤瘀点、紫癜和瘀斑372023/2/17眼(浅层)巩膜炎虹膜睫状体炎、脉络膜炎（BD）视网膜血管炎（BD）眼球突出(球后肿物)

382023/2/17浅层巩膜炎前房积脓视网膜血管炎眼球突出关节、肌肉关节痛、关节炎肌痛(尤其是腓肠肌压痛)、肌炎神经系统周围神经系统(多发单神经炎)中枢神经系统头痛癫痫脑卒中肥厚性硬脑膜炎多发单神经炎中枢神经系统病变Reinhold-KellerE,etal.ClinExpRheumatol2001SerorR,etal.Medicine2006硬脑膜炎MRT心脏高血压（肾动脉性、肾实质性）心包积液心肌炎、心肌病心瓣膜病变冠状动脉炎→心肌梗死、心绞痛心律失常、心功能不全462023/2/17KöhlerE.KlinischeEchokardiographie.1993ECG/Echocardiography472023/2/17TsudaE,etal.Heart2005川崎病(DD:GCA,TA,EGPA,PAN,CV,GPA,…)WuMT,etal.Circulation2004BarbaroG,etal.Rheumatology2003IgA冠状动脉炎482023/2/17ANCA–荧光染色模型、抗原及相关疾病抗原主要抗原:蛋白酶3(PR3)其它抗原:BPI,AZU等主要抗原:髓过氧化物酶(MPO)

其它抗原:HLE,LF,CG等相关疾病肉芽肿伴多血管炎(GPA)敏感性:73%特异性:99%感染等显微镜下多血管炎(MPA)敏感性:67%特异性:99%IBD,RA,SLE等492023/2/17肉芽肿伴多血管炎(Wegener’s)脑实质内肉芽肿巩膜外层炎声门下狭窄鼻窦炎，球后肿物中耳炎、腮腺肿大支气管狭窄肺部浸润、结节肾小球肾炎肌痛/炎关节痛白细胞破碎性血管炎多神经病ACR-1990-分类标准

鼻腔和口腔炎症胸部X线异常

尿沉渣

活检肉芽肿性病变GPA:2项(敏感性88.2%,特异性92.0%)(from:Leavittetal.,1990,ArthritisRheum,33:1101-7)CHC-2012-定义呼吸道肉芽肿性炎症，累及小～中等血管(毛细血管、微静脉、微动脉和小动脉)的坏死性血管炎，坏死性肾小球肾炎常见。(from:FalkRJ,etal.Arthritis&Rheumatism.2011,63:863-864.)502023/2/17嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)心肌炎、心内膜炎哮喘皮下结节坏死性皮肤病变过敏性鼻炎、鼻窦炎鼻息肉肺部浸润影嗜酸性胃肠炎肾炎肌痛关节痛多神经病pANCAACR-1990-分类标准

支气管哮喘

嗜酸性粒细胞>10%

单/多神经炎

非固定性肺浸润影副鼻窦炎

活检:血管外嗜酸性粒细胞浸润CSS:4/6项(敏感性85%,特异性99,7%)(from:Masieta.,1990,ArthritisRheum33:1094-1100)CHC-2012-定义呼吸道嗜酸性粒细胞丰富的肉芽肿性炎症，累及小～中等大小血管的坏死性血管炎，且与哮喘和嗜酸性粒细胞增高相关(from:FalkRJ,etal.Arthritis&Rheumatism.2011,63:863-864.)512023/2/17坏死性小血管炎(如.毛细血管、微静脉、微动脉和小动脉)部分有小～中等大小动脉坏死性动脉炎；通常有坏死性肾小球肾炎；肺毛细血管炎常见。

pANCA,MPO-ANCA*Arthritis&Rheum,1994,37:187-192坏死性肾小球肾炎无免疫复合物沉积显微镜下多血管炎

522023/2/17系统性血管炎的举例大血管炎：多发性大动脉炎（TA）中血管炎：结节性多动脉炎（PAN）小血管炎：肉芽肿伴多血管炎（GPA）白塞病（BD）532023/2/17542023/2/17552023/2/17562023/2/17实验室检查－血管炎相关指标血常规、尿常规+尿沉渣、便常规+潜血血生化(肝功、肾功、肌酶谱、…)红细胞沉降率、C反应蛋白、血清蛋白电泳补体(C3、C4、CH50)ANCA抗GBM抗体IgA、

冷球蛋白ANA、抗ds-DNA及抗ENA抗体，APLRF、

抗CCP抗体HBV、HCV、HIV、CMV、EBV肿瘤标记物572023/2/17血管炎的诊断—综合诊断病史和体格检查实验室影像学(活检)病理(判断病变部位及累及血管的大小)582023/2/17血管炎的鉴别诊断感染：感染性心内膜炎、结核菌感染等非感染性炎症性疾病：成人Still病等恶性肿瘤：淋巴瘤等药物：丙基硫氧嘧啶等Vasculitismimics:

心房粘液瘤、胆固醇栓塞、灾难性抗磷脂综合征等592023/2/17