神经病学 第十七章神经-肌肉接头和肌肉疾病

第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病医院神经内科12023/2/17第四节进行性肌营养不良症

第五节肌强直性肌病

第六节线粒体肌病及线粒体脑肌病第一节重症肌无力

第三节

多发性肌炎和皮肌炎

概

述

第二节周期性瘫痪

内容22023/2/17神经-肌肉接头疾病病变部位：神经肌肉接头处主要疾病有：重症肌无力（MG）Lamber-Eaton肌无力综合征

概述

分类

肌肉疾病

32023/2/17周期性瘫痪多发性肌炎和皮肌炎进行性肌营养不良症强直性肌营养不良症线粒体肌病或线粒体脑肌病肌肉疾病

病变部位：骨骼肌主要疾病

42023/2/17

突触前膜（突入肌纤维的神经末梢），有突触囊泡且内含乙酰胆碱（acetylcholine,Ach)突触后膜（肌膜的终板）含有许多皱褶，乙酰胆碱受体（acetycholinereceptors,AchR)分布于皱褶上神经肌肉接头结构

骨骼肌的解剖生理

突触间隙（较狭小），内有乙酰胆碱酯酶，能降解Ach52023/2/1762023/2/17肌肉疾病发病机制：主要有以下原因：(1)肌细胞膜电位异常(2)能量代谢障碍(3)肌细胞结构病变

发病机制

72023/2/17

第一节重症肌无力

Myastheniagravis,MG82023/2/17

主要由于神经-肌肉接头突触后膜上AChR受损引起。定位：神经肌肉接头处传递功能障碍定性：获得性自身免疫性疾病病因：突触后膜上乙酰胆碱受体（acytylcholinereceptor,AchR）受损引起临床特征：骨骼肌极易疲劳，症状呈波动性

肌无力特点：活动后症状加重，休息后减轻、晨轻暮重概述92023/2/17

免疫学说：有以下证据支持该学说。①动物实验发现，将电鳗鱼放电器官提纯的AchR注入家兔，可制成MG实验性自身免疫动物模型②患者的血清输入小鼠可产生类MG的症状和电生理改变③80％-90％的MG患者血清中检测到AchR抗体，其肌无力症状可以经血浆交换治疗得到暂时改善

病因及发病机制102023/2/17

④重症肌无力患者胸腺有与其他自身免疫病相似的改变，80%患者有胸腺肥大，10%～20%的患者有胸腺瘤。胸腺切除后70%患者的临床症状可得到改善或痊愈

⑤

常合并其他自身免疫性疾病：甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等

病因及发病机制112023/2/17

遗传因素遗传素质家族性MG：与HLA的密切关系病因及发病机制122023/2/172.诱因可诱发重症肌无力危象

发病年龄

诱因

可发于任何年龄，但有以下特点:20~40岁，女性较多40~60岁，男性较多，胸腺瘤多见1.感染、手术、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩、全身性疾病临床表现132023/2/171.受累骨骼肌病态疲劳现象活动后或劳累后无力症状加重、休息后减轻。早晨轻下午重即“晨轻暮重”2.受累肌的分布和表现累及全身骨骼肌，颅神经支配肌多见临床特征临床表现142023/2/171）眼外肌（首发症状）

上睑下垂、斜视、复视

、眼球运动受限或固定

右眼睑下垂2）面部肌肉、口咽肌受累：表情淡漠、苦笑面容、连续咀嚼无力，饮水呛咳、吞咽困难、带鼻音、发音障碍3）胸锁乳突肌、斜方肌受累颈软、抬头困难、转颈、耸肩无力4）四肢肌肉受累近端无力，抬臂、梳头、上楼梯困难152023/2/173.重症肌无力危象（主要死因）呼吸肌受累表现咳嗽无力呼吸困难呼吸机辅助通气心肌受累可出现突然死亡诱发危象的因素

呼吸道感染，手术（包括胸腺切除术）精神紧张，全身疾病约10％的重症肌无力患者发生危象162023/2/17

4.胆碱酯酶抑制剂治疗有效

是MG的重要临床特征

5.起病隐袭、病程波动缓解与复发交替晚期休息也不能完全恢复多数靠药物维持少数可自然缓解172023/2/17

成年型(Osserman分型)：共分Ⅴ型：Ⅰ眼肌型（15％-20％）眼外肌受累：上睑下垂、复视、眼球固定Ⅱ

全身型（ⅡA、ⅡB）（1）ⅡA轻度全身型（30％）

眼、面、四肢肌，无明显咽喉肌受累（2)ⅡB中度全身型（25％）四肢肌、眼外肌、咽喉肌受累：

含糊不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力,呼吸肌不受累及。临床分型182023/2/17成年型(Osserman分型)Ⅲ急性重症型（15％）急、重。累及延髓肌、呼吸肌，易发生肌无力危象、需气管切开，机械通气死亡率较高Ⅳ迟发重症型（10％）病程>2年、由Ⅰ、Ⅱ型演变而来常合并胸腺瘤、预后较差Ⅴ肌萎缩型(少见)肌无力伴肌萎缩192023/2/17儿童型

以眼外肌受累为主、1/4可自然缓解(1)新生儿型：母亲患MG时有10％出现肌无力，表现为：哭声低,吸吮无力,肌张力低,动作减少

(2)先天性肌无力综合征出生后短期内出现持续的眼外肌麻痹,有阳性家族史(3)少年型多在10岁后，以单纯眼外肌麻痹为主，部分出现吞咽困难或四肢无力202023/2/17血、尿、脑脊液检查正常常规肌电图检查基本正常神经传导速度正常重复神经电刺激（RNES)具有确诊价值方法：低频（3－5Hz），高频(10Hz以上)。应在停新斯的明17小时后，否则易出现假阳性。重复刺激的神经有:尺神经、正中神经、副神经阳性判断如下：

辅助检查212023/2/17结论：90％的MG患者第5波比第1波：（1）低频刺激时波幅衰减10%以上（如右图）（2）高频刺激时波幅衰减30%以上

重复神经电刺激低频刺激时出现的波幅衰减现象5HZ，腋神经222023/2/17单纤维肌电图（singlefibreelectromyography,SFEMG)。此病表现为间隔时间延长。

AchR抗体滴度对MG的诊断有特征性意义85％全身型血中AchR抗体浓度明显升高眼肌型抗体滴度增高不明显抗体滴度高低与病情严重程度不完全一致辅助检查232023/2/17胸腺CT、MRI、X线表现为胸腺瘤、胸腺增生和肥大其他检查：少数患者下述检查出现阳性甲状腺功能类风湿因子抗核抗体甲状腺抗体辅助检查242023/2/17临床特点：肌无力呈波动性，“晨轻暮重”胆碱酯酶抑制剂有效重复神经电刺激：出现波幅衰减免疫学胸腺CT、MRI或胸部X线药物试验诊断252023/2/17

(1)

新斯的明(neostigmine)试验

新斯的明：0.5-2mg肌肉注射，肌注阿托品0.5mg以对抗副作用。阳性判断：20—60分钟内肌无力减轻或消失(2)腾喜龙（tensilon)试验腾喜龙10mg分次静推1分钟症状好转为阳性、持续10分钟又恢复到用药前症状1.疲劳试验(Jolly试验)

2.抗胆碱酯酶药物试验：诊断262023/2/17肌注新斯的明前肌注新斯的明后新斯的明试验双眼睑下垂眼睑下垂症状消失诊断272023/2/171.Lambert-Eaton肌无力综合征

MG

Lambert-Eaton综合征病变性质及部位 自身免疫病,突触后膜自身免疫病,累及胆碱能突触前膜AChR病变导致NMJ传递障碍 电压依赖性钙通道

患者性别 女性居多 男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症,如肺癌 临床特点 眼外肌、延髓肌受累,全身性四肢肌无力脑神经支配肌不受累或轻骨骼肌波动无力,活动后加重、休息后减轻,

晨轻暮重 疲劳试验(+)

短暂用力后肌力增强、持续收缩又疲劳Tensilon试验 (+)

可呈(+),但不明显低频、高频重复电刺激 波幅均降低,低频时更明显 低频使波幅降低,高频可使波幅增高血清AChR-Ab水平 增高 不增高鉴别诊断282023/2/172.肉毒杆菌中毒有肉毒杆菌中毒史，为突触前膜病变。表现为对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪。新斯的明试验或腾喜龙试验阴性3.肌营养不良症症状无波动性，持续性肌无力，肌酶高。新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效

4.延髓麻痹

因延髓发出的后组脑神经受损出现咽喉肌无力5.多发性肌炎：肌痛，肌无力，肌酶高292023/2/17主要有胸腺治疗和药物治疗

1、胸腺治疗(1)胸腺切除

70％术后症状缓解或治愈(2)胸腺放射治疗深部60Co放射治疗治疗302023/2/172、药物治疗(1)胆碱酯酶抑制剂

1）溴吡斯的明：成人每次口服60～120mg，3～4次/日。

2）溴新斯的明：成人每次口服15～30mg，3～4次/日。

毒蕈碱样反应：用阿托品抵抗治疗312023/2/17

(2)肾上腺皮质激素（适于各型MG）1)：大剂量逐渐递减法。适用于住院危重病例，已用气管插管或呼吸机的病人。有两种方法：1.甲泼尼龙：1000mg静脉滴注qd连用3-5日地塞米松10-20mg静脉滴注qd连用7-10日泼尼松60-100mg隔日顿服,逐渐减量至5-15mg,

长期维持1年以上2.泼尼松每天60-80mg，然后逐渐减量维持1年以上

冲击疗法治疗322023/2/17

2）小剂量递增法泼尼松20mg隔日顿服每周递增10mg

至隔日顿服60－80mg

根据病情减量，维持数年副作用：胃出血、血糖升高、库欣征、股骨头坏死、骨质疏松等治疗332023/2/17

(3)免疫抑制剂

适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳者或不能耐受者。药物不良反应有：周围血白细胞、血小板减少，脱发，胃肠道反应，出血性膀胱炎，肝、肾功能受损等常用的主要药物有

1）环磷酰胺2)硫唑嘌呤3)环孢素A(4)

氨基糖甙类抗生素、多粘菌素、奎宁、奎尼丁、吗啡、安定、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔禁用和慎用药物治疗342023/2/17

血浆置换每次交换量为2000ml左右，每周1～3次，连用3～8次。起效快，适用于重症MG大剂量静脉注射免疫球蛋白适应重症患者MG的辅助治疗用法：0.4g/（kg·d）。5日一疗程

治疗352023/2/17危象的分类、处理（见下页）

定义：危象是指MG患者在某种因素作用下突然发生严重呼吸困难，甚至危及生命，须紧急抢救。危象是重症肌无力患者最危急的状态和主要死因危象分三种类型：肌无力危象胆碱能危象反拗危象

治疗362023/2/17分类肌无力危象胆碱能危象反拗危象原因疾病发展或抗胆碱酯酶药量不足抗胆碱酯酶药物过量抗胆碱酯酶药物不敏感诊断注射新斯的明、腾喜龙后症状减轻注射新斯的明、腾喜龙后症状加重注射新斯的明、腾喜龙后无反应处理加大抗胆碱酯酶药剂量减少或停抗胆碱酯酶药停止抗胆碱酯酶药共同处理保持呼吸道通畅、抗生素控制肺部感染。经前述处理后症状加重时行气管插管或气管切开、应用人工呼吸器辅助呼吸。静脉用皮质类固醇激素或大剂量丙种球蛋白；采用血浆置换。

危象的分类、原因、处理

治疗372023/2/17

一般预后良好

发生危象时死亡率较高预后382023/2/17

Periodicparalysis

第二节周期性瘫痪

392023/2/17一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的肌病，与钾代谢异常有关肌无力可持续数小时或数周，间歇期完全正常以低钾型者多见，部分病例合并甲状腺功能亢进、肾功能衰竭和代谢性疾病，为继发性周期性瘫痪按血钾的浓度，分为低钾型、高钾型和正常钾型概述402023/2/17低钾型周期性瘫痪高钾型周期性瘫痪正常钾型周期性瘫痪分类412023/2/17低钾型周期性瘫痪常染色体显性遗传或散发我国以散发多见临床特点：发作性肌无力、伴血清钾降低、补钾后症状能迅速缓解为周期性瘫痪中最常见的类型

低钾型周期性瘫痪

概述422023/2/171.致病基因主要位于1号染色体长臂(1q31-32)2.该基因编码肌细胞二氢吡啶敏感的L型钙离子通道蛋白，通过调控肌质网钙离子的释放而影响肌肉的兴奋－收缩偶联3.肌无力在饱餐后或激烈活动后休息中最易发作4.诱发因素：注射胰岛素、肾上腺素或大量葡萄糖病因及发病机制432023/2/175.发病机制，可能与骨骼肌细胞膜内、外钾离子浓度的波动有关6.正常情况下，钾离子浓度在肌膜内高，肌膜外低，能为Ach的去极化产生正常的反应7.患病时肌细胞膜常处于轻度去极化状态，且很不稳定，电位稍有变化即产生钠离子在膜上的通路受阻，导致电活动的传导障碍8.发作期间，受累肌肉对电刺激均不起反应，处于瘫痪状态442023/2/17发作期为肌浆网空泡化，空泡内含透明的液体及少数糖原颗粒肌小管聚集电镜下可见空泡由肌浆网终末池和横管系统扩张发作间歇期部分可恢复，部分见小空泡病理452023/2/171．见任何年龄，以20－40岁男性多见

诱因：疲劳、寒冷、饱餐、酗酒、精神刺激2.发作前的表现：肢痛、感觉异常、口渴、少尿、潮红嗜睡、恶心等3．发作时间：饱餐后夜间睡眠或清晨起床时4．瘫痪特点：对称性驰缓性无力，下肢重于上肢。但颅神经支配肌和膀胱直肠括约肌很少受累临床症状462023/2/175．严重病例：呼吸肌麻痹、心律失常、血压下降危及生命6.发作持续时间：数小时至数日

发作频率：数周或数月一次，发作间期一切正常