诊断学 从症状中发现问题

从症状中发现问题

诊断思维一般原则辨别急、危、重症患者；抓常见病；优先考虑器质性疾病；强调“一元论”，但注意特殊性；层层剥茧，逐步寻因；根据反馈信息、不断反思，证据确凿，修正诊断。2023/2/152诊断方法直接诊断法类比推理对号入座经验再现一锤定音除外诊断法鉴别诊断法4.治疗诊断法2023/2/153诊断内容病因诊断病理诊断功能诊断疾病的分型及分期诊断

症状诊断（仅限于门诊或急诊使用）2023/2/154对症状表现进行分析推理诊断时注意事项由于疾病的过程就是人体内在功能和致病因素之间充满着矛盾和斗争的过程，而矛盾是不断转化的，这就决定了疾病的复杂性和诊断治疗的难度。临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断和推理等一系列思维行动，以认识疾病的本质。

-----北京协和医院内科主任张孝骞2023/2/155对症状表现进行分析推理诊断时注意事项疾病是不断发展、变化的，是一个动态的过程，有些疾病在起病阶段内部的矛盾尚未充分暴露，或者现有的检查方法还够敏感而得不到诊断的线索，作为医师要永不言弃，密切观察及时抓住体征或某些细节即可敲开疾病诊断之门。同时，随着疾病发展，“问题”也是此消彼涨，医生的思维也要随之改变，诊断可以被证实，但也可随着病情的变化而补充或推翻。要实践、认识，再实践、再认识，如此往复循环，不断升华。2023/2/156对症状表现进行分析推理诊断时注意事项做好资料分析与综合，透过现象看本质

分析：就是讲每个症状、体征、实验结果，从病理解剖、病理生理等角度加以解释和估价，分清主次，抓住重点，从中抽出关键性环节，作为初步拟诊的线索。

综合：就是讲每个症状、体征、实验结果贯穿起来，找出它们的内在联系。

分析和综合是两个步骤，但它们相互交织，面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析和思考问题，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余。

有时“众里寻他千百度”，无果，而换个角度思考，则“蓦然回首，那人却在灯火珊阑处”2023/2/157对症状表现进行分析推理诊断时注意事项1.既要注意共性，又要关注个性，避免以偏概全；2.抓主要矛盾；3.要透过现象看本质；4.注意区分是器质性疾病还是功能型疾病，是良性还是恶性，是原发还是继发性疾病，是否是医源性疾病；5.读懂病人和家属的“心”；6.不要过分相信检验、仪器检查结果；7.防止思维立势，主观臆断，先入为主，沉溺于“经验”；8.遵循“提出问题—建立假设—收集资料—论证假设—总结”临床思维路径，应用逻辑推理方法推导临床诊断。2023/2/158对症状表现进行分析推理诊断时注意事项症状表现与本质不一致；表现中的假象；症状表现变化不定；多种表现并存；表现类似；表现互相矛盾；真假表现交叉和互相掩盖；药物治疗掩盖疾病症状；药物治疗改变疾病的典型表现；药物治疗的毒副作用；并发新的疾病。2023/2/159认真收集临床资料，特别是采集病史是建立良好临床思维的起点

一份全面、系统、翔实而不繁琐的病史，要能够主动、形象地描绘疾病发生的过程；通过症状分析和症状组合的病理生理机制，可以大致领会它们之间的内部关系。

2023/2/1510问诊在诊断与鉴别诊断中的重要意义

问诊是医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法。2023/2/1511问诊在诊断与鉴别诊断中的重要意义问诊的技巧：从礼节性的交谈开始，进行过渡询问。问诊先从主诉开始，逐步深入。避免暗示性提问和逼问。用特定的医学术语。避免重复提问，可核实患者不确定的内容。边提问边思考，边提问边观察患者情绪。涉及患者隐私医生可要求陪同者回避。2023/2/1512腹痛2023/2/1513一般概念腹痛是由于各种原因引起的腹腔内外组织或器官的病变，而表现为腹部的疼痛。腹痛因起病的急缓分为急性和慢性腹痛，其病因复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、创伤及功能障碍。2023/2/1514病史要点一般情况：年龄、性别、职业；腹痛发生的诱因；腹痛起病情况腹痛的伴随症状腹痛与饮食、排便、体位、睡眠的关系既往病史：有无类似症状，采取何种治疗，是否有胆结石等病史；有无长期服用药物史；育龄妇女需要询问月经史。2023/2/1515问诊要点

着重了解以下7个方面的情况：发病情况、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的部位、腹痛的转移和放射痛、腹痛时伴随的症状及其他情况。1、发病前情况(诱因)包括病前诱因、起病缓急、症状主次、先后及演变过程。先发烧后腹痛，提示内科系统病变。饱餐后腹痛，提示可能有胃、胆道、胰腺病变。炎症时症状由轻→重。运动后腹痛，可能有器官扭转。有无外伤，外伤后腹痛，提示内脏破裂、出血、穿孔。脏器破裂、扭转、梗阻时症状由重→轻。

2023/2/1516问诊要点2、腹痛性质腹痛是急性腹痛共同的基本症状，各种疾病的腹痛性质和特点常各不相同：持续性疼痛(钝痛或隐痛)→腹腔脏器炎症或腹腔出血。绞痛、阵发性发作、空腔器梗阻，痉挛所致。刀绞样痛→消化液(胃酸)进入腹腔。钻顶样疼痛→蛔虫进入胆道或使0ddi括约肌痉挛。2023/2/1517问诊要点3、腹痛程度指腹痛轻、重程度不同，常与病变性质一致，梗阻、炎症、缺血严重时腹痛剧烈，酸碱液体对腹膜刺激性强腹痛非常剧烈，常合并休克。但有时虽疼痛剧烈病变并不严重，如胆道蛔虫症。老年人因反应差、病变虽严重，有时疼痛常较轻。2023/2/1518问诊要点4、腹痛的部位与疾病关系右季肋部：急性胆囊炎、右肾结石；上腹部：急性胃炎、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡、胃十二指扬溃疡穿孔、急性心肌梗死、大叶性肺炎；右胁肋部及腰部：泌尿系结石；右髂部：急性阑尾炎；下腹部：泌尿系感染、宫外孕、盆腔炎左髂部：缺血性肠部、结肠CU等中腹部：急性肠炎、肠痉挛弥漫性或部位不固定：肠道蛔虫、腹膜炎、急性肠梗阻、肝破裂或脾破裂、糖尿病酮症。2023/2/1519问诊要点5、腹痛的转移和放射痛：急性阑尾炎转移至右下腹。急性胰腺炎向左腰部或呈束带状放射疼痛；有1/2胆囊炎胆石症疼痛放射至右肩背部；胃12指肠球部疾病放射至剑突并伸展至脐部；有1/3胃12指肠溃疡穿孔因膈肌受刺激可出现肩痛；结肠疼痛常牵涉至脐下，位于中线一侧；子宫直肠疾病引起的疼痛常放射至腰骶部；输尿管结石常引起会阴或大腿内侧的放射痛；附睾精索及前列疼痛可牵涉到腹股沟上方区域及会阴；肝脓肿向横膈穿破前的唯一病症是肩顶痛；脾破裂可出现左肩放射痛。

2023/2/1520问诊要点6、伴随胃肠道症状：外科急腹症除腹痛外常伴有不同程度的胃肠道症状，如恶心、呕吐及大便的改变，这些排泄物的性质，出现的迟、早和数量对鉴别诊断常有帮助。(1)恶心、呕吐，因腹内脏器炎症，机械或麻痹性梗阻引起。呕吐早而频繁，多为胃内容物→高位梗阻。呕吐发生晚，有粪样内容物、低位梗阻，结肠梗阻呕吐晚或不呕吐2023/2/1521问诊要点6、伴随胃肠道症状：(2)肠功能改变：便秘→肠麻痹或机械性肠梗阻。腹痛→肠道炎症。血便→肠套造、肠绞窄、肠系膜血管梗塞、溃疡性结肠炎。2023/2/1522问诊要点7、其它情况：(1)以往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛应考虑胃十二指肠溃疡穿孔；(2)手术外伤，炎症史(腹部)应考虑肠粘连肠梗阻；(3)停经后阴道流血者应考虑宫外孕；卵巢滤泡破裂、黄体破裂多在两次月经中期；(4)尿频、尿急、血尿、排尿困难应考虑泌尿系统结石；(5)有食不洁食物者应考虑痢疾或胃肠炎；(6)发烧、咳嗽、吐痰并腹痛应考虑呼吸道疾病；(7)心脏及血压情况。2023/2/1523体格检查一般情况：生命体征……；心肺等全身重要体征腹部体征：视、触、扣、听全面检查2023/2/1524查体要点1、一般情况（重点观察）(1)面色苍白、表情淡漠、P细弱、BP下降，四肢湿冷，腹部有伤痕应考虑内脏破裂、出血。(2)腹膜炎病人常屈膝弯腰，静卧不动，体温升高，腹氏呼吸减弱或消失。(3)胆道蛔虫患者绞痛时常满床翻滚，坐卧不宁，间歇期如正常人，有时有黄疸。(4)心肺检查，心肺疾病可引起腹痛，急腹症手术前必须了解心肺功能。2023/2/1525查体要点2、腹部检查要点(1)望诊：腹氏呼吸存在否，有无腹胀及对称否，有无肠型及蠕动波。腹膜炎病人常腹部膨隆，腹氏呼吸减退或消失，幽门梗阻患者上腹部隆起，有时有明显的从左向右的蠕动波，有时有右→左逆蠕动。(2)触诊：须先触诊不痛处，再查疼痛区，注意腹部有压痛、肌紧张及反跳痛，并明确原发部位、范围及程度。有无包块及活动度。如胃十二指肠穿孔，腹肌紧张，呈“板状”强直，明显压痛，反跳痛，且上腹部明显。2023/2/1526查体要点(3)叩诊：包括移动性浊音，肝浊音界等，有无局限性隆起及异常浊音。内脏破裂出血病人腹部可有移动性浊音。肝浊音介缩小或消失见于空腔脏器穿孔。(4)听诊：有无气过水音、肠鸣音亢进，减弱或消失。肠梗阻绞痛时，有高音调甚至“金属”样“叮吟”音，若肠梗阻持续时间较长或者造成坏死后，肠鸣音可消失或减弱，并应注意有无血管杂音。(5)肛门指检2023/2/1527辅助检查(1)实验室检查：一般都应行血、尿、粪三大常规检查及相应的生化检查。感染性急腹症常有WBC及中性粒细胞数。内脏出血者HB、RBC逐渐下降。尿路结石小便中有RBC、WBC。宫外孕时妊免(+)急性胰腺炎血尿淀粉酶↑＞500索氏单位，256温氏单位。脓血便、粘液便有助于肠炎、肠套迭的诊断。2023/2/1528辅助检查(2)X线检查：对急腹症诊断有较大帮助，能同时了解胸腹有无病变及膈肌活动情况。空腔脏器穿孔膈下有游离气体，但无气体者不能排除穿孔。肠梗阻肠道充气扩大，有气液平面。尿路或胆道混合型结石平片常显结石阴影。肠套迭时钡灌肠有典型的杯口状充盈缺损。2023/2/15292023/2/15302023/2/1531辅助检查(3)腹腔穿刺：腹部有移动性浊音，诊断困难时可行腹腔穿刺。内出血者在下腹部穿刺能获血液。绞窄性病变腹腔能抽到血性液体，腹膜炎时有脓液。宫外孕时后穹窿穿刺(+)。2023/2/1532辅助检查(4)B超检查：为无损伤性检查，经济、简便、诊断率高，能了解深部结构有无气体，液体、结石、腹部包块。另可酌情行CT、MRI等检查。

心电图2023/2/1533分析鉴别(1)有无急、危、重症，如心梗、大叶性肺炎，穿孔、胃肠道梗阻、急性化脓性梗阻性胆管炎、重症胰腺炎、肠系膜血管栓塞性疾病和脏器破裂等。(2)女性应排除妇科疾患。(3)有无急性腹膜炎，有无手术指征。(4)可否暂时非手术治疗，待病情发展时再及时手术。2023/2/1534恶心、呕吐的鉴别诊断2023/2/1535概念

恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压下降及心动过缓，为呕吐的先兆。呕吐时胃或肠的为内容物，经食管、口腔而排出体外的现象。2023/2/1536恶心、呕吐病因一、反射性呕吐

（一）消化系统疾病（二）全身性疾病二、中枢性呕吐（一）神经系统疾病（二）全身性疾病（三）药物三、神经性呕吐胃肠道疾病：梗阻、急性出血性小肠炎肝胆系统疾病：急性胰腺炎、急性胆管炎腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎、肠系膜血管缺血性疾病2023/2/1537幽门梗阻2023/2/1538小肠梗阻2023/2/1539急性坏死性胰腺炎2023/2/1540恶心、呕吐病因一、反射性呕吐

（一）消化系统疾病（二）全身性疾病二、中枢性呕吐（一）神经系统疾病（二）全身性疾病（三）药物三、神经性呕吐心梗异位妊娠心衰青光眼2023/2/1541恶心、呕吐病因一、反射性呕吐

（一）消化系统疾病（二）全身性疾病二、中枢性呕吐（一）神经系统疾病（二）全身性疾病（三）药物三、神经性呕吐颅内感染脑血管疾病脑外伤2023/2/1542恶心、呕吐病因一、反射性呕吐

（一）消化系统疾病（二）全身性疾病二、中枢性呕吐（一）神经系统疾病（二）全身性疾病（三）药物三、神经性呕吐肾衰酮症酸中毒肝性脑病电解质紊乱，低钠血症2023/2/15432023/2/1544恶心、呕吐问诊要点1.呕吐与进食的关系进食后出现的呕吐多见于胃源性呕吐。如餐后骤起而集体发病见于集体食物中毒。2.呕吐发生时间晨间呕吐发生在育龄女性要考虑早孕反应。服药后出现呕吐应考虑药物反应。乘飞机、车、船发生呕吐常提示晕动病。餐后6小时以上呕吐多见于幽门梗阻。

2023/2/1545恶心、呕吐问诊要点3.呕吐特点有恶心先兆，呕吐后感轻松者多见于胃源性呕吐。喷射状呕吐多见于颅内高压。无恶心，呕吐不费力，全身状态较好者多见于神经性呕吐。4.呕吐物性质呕吐物呈咖啡色，见于上消化道出血。呕吐隔餐或隔日食物，并含腐酵气味，见于幽门梗阻。呕吐物含胆汁者多见于十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻。呕吐物有粪臭者提示低位肠梗阻。呕吐物中有蛔虫者见于胆道蛔虫、肠道蛔虫。2023/2/1546恶心、呕吐问诊要点5.伴随症状①伴发热见于全身或中枢神经系统感染、急性细菌性食物中毒。②伴剧烈头痛见于颅内高压、偏头痛、青光眼。③伴眩晕及眼球震颤见于前庭器官疾病。④伴腹泻见于急性胃肠炎、急性中毒、霍乱等。⑤伴腹痛见于急性胰腺炎、急性阑尾炎及空腔脏器梗阻等。⑥伴黄疸见于急性肝炎、胆道梗阻、急性溶血。⑦伴贫血、水肿、蛋白尿见于肾功能不全。2023/2/1547呕血、便血的诊断2023/2/1548消化道出血严重度与预后的判断

1.必要的化验检查：常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验；外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积（Hct）等；为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验（如出凝血时间、凝血酶原时间）、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。

2023/2/1549消化道出血严重度与预后的判断2.失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相关，但注意混有胃内容物与粪便，贮留在胃肠道内未排出血液；临床综合指标（出血量、伴随症状、脉搏和血压、化验检查）判断失血量，分类如下：大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者。一般出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上）；显性出血（呕血或黑便，不伴循环衰竭）；隐性出血（粪隐血试验阳性）。2023/2/1550消化道出血严重度与预后的判断

3.活动性出血的判断：如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足>30ml/h），提示出血停止。2023/2/1551消化道出血严重度与预后的判断（1）临床判断，有下述症候与化验有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。⑤胃管抽出物有较多新鲜血。2023/2/1552消化道出血严重度与预后的判断（2）内镜判断：内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血，内镜检查时对出血灶病变应作Forrest分级。

中华内科杂志2005，44（1）：732023/2/1553中华内科杂志2005，44（1）：73风险评估Rockall评分系统将患者分为：积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危。2023/2/1554风险评估（1）年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。例如：出血患者，61岁，收缩压为105mmHg，心率为110次/分，胃镜下可见一巨大溃疡，活检示胃腺癌，附血凝块，无伴发病。则该患者Rockall积分=年龄（2）+心动过速（1）+无伴发病（0）+胃癌（2）+近期出血征象（2）=7分，为高危患者。2023/2/1555一、上消化道出血的分类上消化道出血包括：1.食管、胃底静脉曲张破裂出血；2.急性非静脉曲张性上消化道出血2023/2/1556食管、胃底静脉曲张破裂出血肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床表现以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病等严重并发症。2023/2/1557食管、胃底静脉曲张破裂出血

---诊断依据1.肝功能损害的临床表现①全身症状③出血倾向和贫血②消化道症状④内分泌紊乱2.门静脉高压症①脾大②侧支循环形成（食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张）③腹水形成3.呕血、便血2023/2/1558食管、胃底静脉曲张破裂出血2023/2/1559食管、胃底静脉曲张破裂出血2023/2/1560食管、胃底静脉曲张破裂出血2023/2/1561食管曲张静脉套扎术2023/2/1562急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50～150/10万，病死率为6%～10%。2023/2/1563ANVUGIB的诊断

1.患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。2.内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。3.部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。2023/2/1564ANVUGIB的病因诊断

1.ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡等。少见的有MalloryWeiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。

2023/2/1565反流性食管炎2023/2/1566十二指肠球部溃疡

胃溃疡消化性溃疡2023/2/1567食管癌2023/2/1568胃癌1Borrmann

type1、2、3、42023/2/1569MalloryWeiss综合征2023/2/1570Dieulafoy溃疡

Dieulafoy病系一种少见的先天性血管畸形，又称“Dieulafoy溃疡”或“恒径动脉出血”，

自1898年法国外科医师Dieulafoy描述的3例致命性胃出血至今已100多年,该病可发生于消化道的任何部位,如食管、结肠、小肠,好发于胃小弯距贲门食管连接部6cm以内。2023/2/1571Dieulafoy溃疡世界华人杂志2008；16（17）：1946～19502023/2/1572Dieulafoy溃疡世界华人杂志2008；16（17）：1946～19502023/2/15732.重视病史与体征在病因诊断中的作用：（1）如消化性溃疡有慢性反复发作节律性上腹痛史；（2）应激性溃疡患者多有明确的创伤史、酗酒史、NSIAD类药物使用史；（3）恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；（4）有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。2023/2/15743.内镜是病因诊断中的关键检查：

（1）尽早：内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。（2）禁忌证：如心率>120次/min，收缩压<90mmHg（1kPa=7.5mmHg）或较基础收缩压降低>30mmHg、血红蛋白<50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。（3）重点部位：应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处。2023/2/1575（1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。（2）在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描（如99m锝标记患者的红细胞），但此检查特异性差。（3）对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作小肠镜检查。（4）对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。4.内镜阴性患者的病因检查：2023/2/1576ANVUGIB的定性诊断

对内镜检查发现的病灶，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质，对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。2023/2/1577非静脉曲张性上消化道出血诊疗流程2023/2/1578下消化道出血的诊断下消化道出血的定义下消化道出血是指十二指肠与空肠移行部屈氏韧带以下的小肠和结肠疾患引起的肠道出血。分为慢性隐性出血、慢性少量显性出血和急性大出血三种类型，常常是各种下消化道疾病的最常见症状，也可能是全身性疾病在下消化道的表现之一。因此在治疗上除了止血、补充血容量以外，寻找下消化道出血部位、疾病性质进行原发病病因治疗最为重要。2023/2/1580下消化道出血的症状体症

1.便血：慢性少量显性出血可见鲜红色、果酱样或咖啡色样便；少数速度慢，在肠腔停滞时间过久会呈现黑色。急性大量出血呈大量鲜红色血便。

2.循环衰竭表现：心悸、头晕、出汗、虚脱、休克。

3.原发病的临床症状及体征：原发病的种类繁多，较为常见的是各种特异性肠道感染炎症性肠病、下消化道憩室、息肉、肿瘤、痔肛裂等，出血性疾病、结核病、系统红斑狼疮等各有特殊的临床表现和体征。2023/2/1581下消化道出血病因（一）肠道恶性肿瘤：约占下消化道出血病例的30～50％,如：直肠癌；结肠癌；肠道恶性淋巴瘤、肉瘤；小肠腺癌；肠道转移性癌。

（二）息肉病变：结肠、直肠息肉；小肠息肉；家族性结肠息肉病。

（三）炎症性肠病：Peutz-Jegher综合征；慢性溃疡性结肠炎；克隆病；放射性肠炎；肠结核；急性坏死性小肠炎；非特异性结肠炎；结肠阿米巴；药物性肠炎。

2023/2/1582下消化道出血病因（四）血管性疾病：肠系膜动脉栓塞；肠系膜血管血栓形成；缺血性结肠炎；肠血管畸形；先天性毛细血管扩张症；结肠静脉曲张；小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤。

（五）憩室病变：美克尔憩室；肠道憩室病；小肠、结肠憩室。

2023/2/1583下消化道出血病因（六）全身性疾病：

1．感染性疾病：败血症；流行性出血热；伤寒；钩端螺旋体病。

2．血液系统疾病：过敏性紫癜；血小板减少性紫癜；再生障碍性贫血；白血病；血友病；恶性网状细胞增多症。

3．寄生虫病：钩虫病；血吸虫病。

4.维生素C、K缺乏；食物中毒；有毒植物中毒；药物中毒；

2023/2/1584下消化道出血病因

（七）医源性出血:，约占1～5％，多发生在息肉部位，因烧灼不完全由息肉蒂内的中央动脉出血引起，出血量可极大，常在手术后数小时内出现，也有在息肉摘除数周后出血的报告。

（八）其他：腹内疝；大肠缺血性疾病；腹外伤；肠气囊肿；子宫内膜异位症；空肠异位胰腺；肠套叠；肠扭转。

（九）原因不明

2023/2/1585下消化道出血的诊断程序1.胃管吸引如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道；2.结肠镜检查；

3.钡灌肠和结肠双对比造影；4.选择性血管造影近年来已广泛应用于消化道出血的检查；放射核素显象检查敏感性好，特异性差，腹腔镜或手术探查。2023/2/1586早期结肠癌（）2023/2/1587进展期结直肠癌2023/2/1588结肠腺瘤2023/2/1589Juvenilepolyposis2023/2/1590溃疡性结肠炎2023/2/1591憩室炎伴出血2023/2/1592钛夹治疗结肠出血2023/2/1593热活检钳治疗结肠出血2023/2/1594黄疸的诊断和鉴别诊断定义

血清中总胆红素＞34.2μmol／L致使巩膜、粘膜和皮肤发黄的症状和体征。黄疸首发部位为巩膜。2023/2/15962023/2/15972023/2/1598按病因、发病学分类★溶血性黄疸★

肝细胞性黄疸★

阻塞性黄疸★

先天性非溶血性黄疸阻塞性黄疸●

肝内胆汁郁积●

肝内胆管阻塞●

肝外胆管阻塞按病因、发病学分类2023/2/15100黄疸诊断的一般程序(一)胆红素代谢试验病史、体检

黄疸

获得黄疸病因的初步印象

黄疸诊断的一般程序(二)

黄疸血清胆红素测定UCB升高为主CB升高为主2023/2/15102

初步确定黄疸类型

黄疸诊断的一般程序(三)选择作有关辅助检查黄疸病因诊断2023/2/15103溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一)

溶血性肝细胞性阻塞性

UCB↑↑↑CB

正常↑↑↑

CB/TB<20%>30%>35%尿胆红素-―++尿胆原↑轻度↑↓或缺如

ALT

正常↑↑可↑

2023/2/15104

溶血性肝细胞性阻塞性

r-GT

正常↑↑↑

ALP

正常↑↑↑

PT

正常延长延长vitK反应差好总胆固醇正常轻度↑或↓↑↑血浆蛋白正常A↓、G↑正常溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(二)2023/2/15105B超检查B超对胆囊结石检出率95%以上，可以显示扩张的肝内外胆管和肿大的胰头及壶腹区占位病变。有报道对梗阻性黄疸诊断正确率高达80%以上，B超引导下穿刺细胞学检查，确诊率达70%。但B超对胆总管下端结石诊断正确率不到50%。2023/2/15106CT检查检查梗阻性黄疸常用方法之，不受胃肠道气体干扰，图像清楚，对肝、胰断层扫描不仅能发现病变部位、范围，而且能辨别密度及邻近组织解剖关系。CT诊断正确率优于B超。2023/2/15107ERCP与PTCERCP和PTC均为胆道直接造影方法，能清晰显示整个胆管树有无梗阻和扩张，从而鉴别肝内胆汁淤滞和胆管机械性梗阻。ERCP同时可使胰管显影，而诊断胰腺疾病。通常胆管近端病变选用PTC，远端病变选用ERCP。检查成功率分别达80%~90%。2023/2/15108磁共振（MR）和MRCPMRCP与MR相结合利用造影及断层效果，通过显示胆道腔内外及邻近组织结构情况，提高梗阻性黄疸诊断的准确性，并能对病变严重程度作出判断2023/2/15109剖腹探查和肝穿活检：剖腹探查是鉴别内科黄疸和外科黄疸迫不得已而为之的一种选择，应慎重决定。2023/2/15110黄疸诊断思路胆红素测定血红蛋白RCB超CT核磁MRCPERCP2023/2/15111腹泻的鉴别诊断腹泻的定义排便次数增加〉3次/日粪便量增加〉200g/日粪质稀薄，水分〉80%粪便总量带粘液、脓血或未消化的食物2023/2/15113病因急性腹泻

肠道疾病--感染性腹泻、急性出血坏死性肠炎、炎症性肠病、急性肠道缺血

急性中毒—服食毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物

全身性感染—败血症、伤寒或副伤寒其他—过敏性紫癜、变态反应2023/2/15114病因慢性腹泻消化系统疾病全身性疾病

胃部疾病内分泌及代谢障碍疾病肠道感染性疾病药物副作用肠道非感染性疾病神经功能紊乱肠道肿瘤其他系统疾病胰腺疾病肝胆疾病

2023/2/15115腹泻的分类及其特点

分泌性腹泻：大便为水样，每日大便量〉1L，禁食与腹泻无关；

渗透性腹泻：每日大便量〈1L，禁食48h后腹泻停止或显著减轻；渗出性腹泻：粪便含有渗出液和血；动力性腹泻：肠蠕动活跃吸收不良性腹泻：禁食后腹泻停止。2023/2/15116问诊要点病史及症状

病史:从疾病的发病起因，病变过程，发病的年龄及其性别，饮食情况，经常使用的药物，以及服用止泻药或导泻药的使用情况都应了解。同时了解患者伴有哪些疾病和症状，并判断其与腹泻有无关系，有何关系。

症状:应从粪便的性质、形状、气味、粘液及其他分泌物、排泄物等情况大致确定腹泻的性质。2023/2/15117

1、从年龄来分析：儿童腹泻多为轮状病毒感染、先天胰腺纤维囊性变；青壮年腹泻多为功能性腹泻与溃疡性肠结核；中年或老年腹泻常为结肠癌。

2、从性别分析：甲状腺功能亢进症引起的功能性腹泻多见于女性，而结肠憩室与结肠癌多见于男性。

3、

从起病与病程分析：起病急、病程短而腹泻次数频繁者，应考虑各种原因引起的感染性腹泻，如细菌性痢疾、副溶血弧菌感染、葡萄球菌肠毒素性食物中毒、阿米巴病，以及药物作用和化学中毒等。病史超过2年者，则结肠癌引起的可能性就较小；病史达数年至数十年之久，常见于功能性腹泻、血吸虫病、溃疡性结肠炎及克罗恩病。

2023/2/15118

4、从胃肠道症状分析：

小肠性腹泻：

次数相对较少，但粪便量较大，里急后重症状，粪便色淡、量多、水样、多泡沫或油腻状、恶臭，无肉眼可见的血和脓，但含有不消化食物残渣，伴脐周围或局限于右下腹部间歇性绞痛，肠鸣音亢进，这种腹泻病变位于小肠。

结肠性腹泻：次数频繁，但每次粪便量少，有里急后重感，有时甚至只排出一些气体或少量粘液而无粪质，粪便色较深，稀烂，粘冻样，含或不含肉眼可见的血液，臭气不重，伴下腹或左下腹持续性疼痛。

腹泻与便