神经病学的临床方法

神经病学的临床方法第一页，共一百六十一页，2022年，8月28日1.意识障碍(嗜睡,昏睡,浅、中、深昏迷)区分

2.脑膜刺激征(颈强、Kernig征)检查法

3.脑神经检查

眼球运动检查&眼肌麻痹的鉴别\瞳孔&光反射

三叉神经周围性&核性感觉障碍\咀嚼肌力\角膜反射

面瘫检查&周围性与中枢性面瘫鉴别

感音性耳聋与传音性耳聋鉴别\Rinne试验&Weber试验

咽反射检查\胸锁乳突肌&斜方肌检查

核下性\核上性&核性舌下神经麻痹鉴别本章重点第二页，共一百六十一页，2022年，8月28日4.六级(0~5级)肌力记录法\上肢与下肢轻瘫检查\肌张力检查

5.共济运动检查(指鼻试验\跟-膝-胫试验\快复轮替试验\闭

目难立征)

6.感觉检查(痛温觉、触觉\位置觉、振动觉\复合感觉)

7.深反射\踝阵挛\腹壁反射\Babinski征检查及临床意义

8.昏迷患者检查(呼吸节律失常\瞳孔改变\去大脑强直及去

皮层强直\头眼反射)表现及临床意义

9.失语症检查本章重点第三页，共一百六十一页，2022年，8月28日第一节病史采集第四页，共一百六十一页，2022年，8月28日

病史采集应避免启发暗示,

不可主观臆断准确地分析患者描述症状的真正含义有精神症状\意识障碍\智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料不要忽视阴性症状,对排除某些疾病有意义完整准确的病史是确诊的必要前提&依据第五页，共一百六十一页，2022年，8月28日图3-1不同类型疾病残疾程度随病程的变化现病史(presenthistory)

疾病诊断途径包括

发病时间起病急缓致病因素\诱因疾病进展\演变过程可辅助定性诊断\指导正确治疗&判断预后(图3-1)第六页，共一百六十一页，2022年，8月28日神经系统疾病常见症状①头痛(Headache)

部位\性质&疼痛规律有无先兆&伴发症状第七页，共一百六十一页，2022年，8月28日注意神经系统定位关系如局部性、放射性疼痛等②疼痛(Pain)神经系统疾病常见症状第八页，共一百六十一页，2022年，8月28日

先兆:失神\瞪视,无意识言语或动作等全身性或局部性发作伴意识丧失\舌咬伤\尿失禁,发作后精神异常

\肢瘫&能否回忆发作经过等病程(发病年龄\频率\诱因\治疗&疗效等)③痫性发作(Seizure)神经系统疾病常见症状第九页，共一百六十一页，2022年，8月28日

发病急缓瘫痪类型(单瘫\偏瘫\截瘫\四肢瘫\某些肌群瘫痪)

性质(痉挛性\弛缓性)④瘫痪(Paralysis)神经系统疾病常见症状第十页，共一百六十一页，2022年，8月28日

症状性质部位起病进展方式伴发症状⑤躯体感觉障碍(Somatesthesiadisorder)神经系统疾病常见症状第十一页，共一百六十一页，2022年，8月28日

视力减退&失明视野缺损复视&眼震⑥视力障碍(Visiondisorder)神经系统疾病常见症状第十二页，共一百六十一页，2022年，8月28日

确认自身\物体旋转感(眩晕)

头重脚轻\不稳定感(假性眩晕)

伴耳鸣\呕吐\复视\眼震\呛水持续时间\与头位和体位关系⑦头晕(Dizziness)神经系统疾病常见症状第十三页，共一百六十一页，2022年，8月28日

表达(Expression)

听理解(Comprehension)

复述(Repitation)

命名(Naming)

阅读(Reading)

书写(Writing)⑧语言障碍神经系统疾病常见症状第十四页，共一百六十一页，2022年，8月28日

睡眠障碍:嗜睡\失眠梦游等脑神经障碍:口眼歪斜等精神异常:抑郁\焦虑\紧张\惊恐\偏执等⑨其他神经系统疾病常见症状第十五页，共一百六十一页，2022年，8月28日过去史(pasthistory)①外伤及手术头部或脊柱外伤手术史&后遗症②感染脑炎\脑膜炎\脑脓肿\寄生虫感染史疱疹\腮腺炎\麻疹\水痘等病史第十六页，共一百六十一页，2022年，8月28日③内科疾病高血压心脏病心肌梗死心律不齐动脉粥样硬化糖尿病血液病癌症大动脉炎周围血管栓塞史④过敏及中毒食物\药物过敏及中毒史金属\化学毒物:汞\锰\砷\苯

\有机磷等放射性物质工业粉尘接触&中毒史过去史(pasthistory)第十七页，共一百六十一页，2022年，8月28日个人史(personalhistory)

患者出生\生长发育情况社会经历\职业\工作性质生活习惯与嗜好

(烟酒及用量\药物滥用等)

婚姻史冶游史饮食\睡眠规律和质量利手妇女月经史\生育史第十八页，共一百六十一页，2022年，8月28日家族史(familyhistory)

诊断神经系统遗传性疾病尤为重要,如进行性肌营养不良\遗传性共济失调等询问患者家族成员患同样疾病&分布情况注意家族中癫痫\肿瘤\周期性瘫痪\偏头痛病史第十九页，共一百六十一页，2022年，8月28日第二节神经系统检查第二十页，共一百六十一页，2022年，8月28日神经系统检查是神经科医生最重要的基本功可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据第二十一页，共一百六十一页，2022年，8月28日(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)浅昏迷:意识丧失,疼痛反应(+),角膜\光\咳嗽\吞咽&

腱反射(+),生命体征无改变2)中昏迷:疼痛反应(),四肢瘫,病理征(+);光反射等减弱,

呼吸\循环功能稳定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛缓性瘫,腱反射\病理征(),呼吸\循环\体温调节障碍1.意识&意识障碍一般检查第二十二页，共一百六十一页，2022年，8月28日要点提示昏迷患者对环境刺激不能作出有目的意识反应,不能被唤醒能睁眼的患者不是昏迷一般检查第二十三页，共一百六十一页，2022年，8月28日

特殊意识障碍①谵妄(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&

脑膜炎、感染中毒性脑病等②模糊(confusion):见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起代谢性脑病\系统性感染&发热、高龄术后病人一般检查1.意识&意识障碍第二十四页，共一百六十一页，2022年，8月28日要点提示对昏迷病人的诊断与处理首先应采取紧急措施稳定病情,排除低血糖引起的意识障碍,并对威胁生命的疾病状态或症状进行救治随后尽可能确定病因学诊断

一般检查第二十五页，共一百六十一页，2022年，8月28日认知\情感\意志\行为等异常,如错觉\幻觉\妄想

\情绪不稳\情感淡漠等通过对患者理解力\定向力\记忆力\计算力\判断力等检查,判定有否智能障碍2.精神状态一般检查第二十六页，共一百六十一页，2022年，8月28日(1)屈颈试验:被动屈颈受限(颈强)(图3-2)(2)克匿格(Kernig)征:仰卧,髋\膝关节屈曲成直角,被动伸膝受限&疼痛,大、小腿夹角＜135o为(+)

颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位病变\小脑扁桃体疝)(3)布鲁津斯基(Brudzinski)试验:仰卧屈颈时双侧髋\膝部屈曲(颈部征,图3-2)

一侧下肢向腹部屈膝,对侧下肢亦屈曲(下肢征)图3-2

屈颈试验&Brudzinski试验3.脑膜刺激征一般检查第二十七页，共一百六十一页，2022年，8月28日屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)试验3.脑膜刺激征一般检查第二十八页，共一百六十一页，2022年，8月28日4.头部&颈部一般检查(1)头颅部①视诊:尖头\舟状头畸形②触诊:触痛\隆起,囟门\颅缝分离③叩诊:叩击痛,空瓮音(Macewen征)④听诊:血管杂音(2)面部&五官:畸形\面肌抽动&萎缩,面部色素脱失&

沉着,血管痣,皮脂腺瘤;睑下垂\角膜K-F环(3)颈部:对称&活动,姿态异常(痉挛性斜颈\强迫头位),

颈部血管杂音第二十九页，共一百六十一页，2022年，8月28日脊柱侧弯畸形\强直\脊膜膨出棘突隆起\压痛\叩痛翼状肩胛四肢肌萎缩指趾发育畸形\弓形足皮下瘤结节\皮肤牛奶咖啡斑等5.躯干&四肢一般检查第三十页，共一百六十一页，2022年，8月28日脑神经(Cranialnerve)检查

询问有无嗅幻觉让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,

用挥发性物质(松节油\杏仁等)或香皂\牙膏\香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味&

做出比较Ⅰ.嗅神经(Olfactoralnerve)第三十一页，共一百六十一页，2022年，8月28日指数与手动视力表光感Ⅱ.视神经(Opticnerve)

视力表①远视力(Distantvision,5m):

如5/10--病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标②近视力(Nearvision,30cm):

表示为0.1~1.5

辨认指数\眼前手动&光感脑神经(Cranialnerve)检查(1)视力(Visualacuity)第三十二页，共一百六十一页，2022年，8月28日

视野:向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法(对向法)粗测,

与检查者正常视野比较

(正常视野鼻侧约60°,颞侧约100°

必要时用视野计检查Ⅱ.视神经(Opticnerve)

脑神经(Cranialnerve)检查(2)视野(visualfield)第三十三页，共一百六十一页，2022年，8月28日Ⅱ.视神经(Opticnerve)

患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内\下内

\上外&下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,

双眼分别测试

视野的手动法检查Ａ.病人左眼与检查者右眼成一直线Ｂ.检查内上象限Ｃ.检查外上象限Ｄ.检查内下象限Ｅ.检查外下象限右眼检查方法相同脑神经(Cranialnerve)检查视野手动检查法第三十四页，共一百六十一页，2022年，8月28日脑神经(Cranialnerve)检查

正常视盘圆或椭圆形边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V2:3

记录视盘形状大小\色泽

(视神经萎缩)\边缘(视盘水肿)Ⅱ.视神经(Opticnerve)

(3)眼底检查:正常眼底第三十五页，共一百六十一页，2022年，8月28日是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视

&同向偏斜等脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经Ⅲ.动眼神经(Oculomotornerve)Ⅳ.滑车神经(Trochlearnerve)Ⅵ.外展神经(Abducensnerve)(1)外观第三十六页，共一百六十一页，2022年，8月28日脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经两眼随检查者手指

(上\下\左\右)转动,

并检查辐辏有否眼球运动受限

\复视&眼震(2)眼球运动第三十七页，共一百六十一页，2022年，8月28日脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经眼球震颤(nystagmus)(2)眼球运动第三十八页，共一百六十一页，2022年，8月28日

瞳孔大小\形状\位置\是否对称正常瞳孔:圆形\等大\居中\边缘整齐\直径3~4mm<2mm为缩小,>5mm为扩大儿童瞳孔稍大,老年人稍小D直径:3~4mm脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经(3)瞳孔第三十九页，共一百六十一页，2022年，8月28日①光反射光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处,光从侧方照射瞳孔,观察:

反射是否活跃\对称受检侧视神经损害--直接

\间接光反射均消失脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经第四十页，共一百六十一页，2022年，8月28日②调节反射两眼注视远处物体再突然注视近物→两眼会聚&瞳孔缩小脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经第四十一页，共一百六十一页，2022年，8月28日脑神经(Cranialnerve)检查

用圆头针\棉签\盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛\温\触觉,两侧&内外对比周围性感觉障碍(眼支\上颌支

\下颌支感觉缺失)

核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍)Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1)面部感觉第四十二页，共一百六十一页，2022年，8月28日脑神经(Cranialnerve)检查

观察颞肌\咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌\咬肌,

令患者咀嚼,感知肌张力

\肌力&是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(2)咀嚼肌运动第四十三页，共一百六十一页，2022年，8月28日①角膜反射(cornealreflex)

用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作受试侧--直接;对侧--间接角膜反射脑神经(Cranialnerve)检查Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(3)反射

反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌第四十四页，共一百六十一页，2022年，8月28日②下颌反射患者略张口,轻扣击置于下颌中央的检查者拇指,引起下颌上提正常人不易引出脑干上运动神经元病变--反射增强下颌反射脑神经(Cranialnerve)检查Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(3)反射第四十五页，共一百六十一页，2022年，8月28日脑神经(Cranialnerve)检查

支配面部表情肌观察额纹\眼裂\鼻唇沟\口角是否对称让患者蹙额\皱眉\瞬目\示齿\

鼓腮\吹哨等观察有无瘫痪\是否对称Ⅶ.面神经(Facialnerve)(1)面肌运动第四十六页，共一百六十一页，2022年，8月28日

中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性面瘫周围性面瘫脑神经(Cranialnerve)检查Ⅶ.面神经(Facialnerve)(1)面肌运动

周围性面瘫-眼裂上\下表情肌均瘫痪第四十七页，共一百六十一页，2022年，8月28日

舌前2/3味觉伸舌,用棉签蘸少许食糖\盐\醋\奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话\缩舌\吞咽用手指出事先写在纸上甜\咸\酸\苦四字之一先试可疑侧,再试另侧每试一种溶液需用温水漱口脑神经(Cranialnerve)检查Ⅶ.面神经(Facialnerve)(2)味觉第四十八页，共一百六十一页，2022年，8月28日脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(1)蜗神经(Cochlearverve)

传导听觉,损害时出现耳聋\耳鸣常用耳语\表声\音叉检查,声音由远及近测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离再与另侧耳或检查者比较电测听计检测准确第四十九页，共一百六十一页，2022年，8月28日①Rinne试验骨导(boneconduction,BC)与气导

(airconduction,AC)比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;

再检查另侧脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(1)蜗神经(Cochlearverve)

传音性耳聋:气导下降为主感音性耳聋:气导\骨导均下降骨导气导第五十页，共一百六十一页，2022年，8月28日②Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导

感音性耳聋:声音偏健侧传音性耳聋:声音偏患侧脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)第五十一页，共一百六十一页，2022年，8月28日

联系广泛受损出现眩晕\呕吐\眼震\平衡障碍等观察患者自发性症状\冷热水(Barany)试验\转椅试验变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)第五十二页，共一百六十一页，2022年，8月28日

冷热水试验患者仰卧,头抬起30°

灌注热水时眼震快相向同侧,

冷水快相向对侧正常时眼震持续1.5~2s

前庭受损反应减弱消失脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)第五十三页，共一百六十一页，2022年，8月28日

转椅试验:

患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80°

向一侧快速旋转后突然停止,

令患者睁眼注视远处,

正常出现快相与旋转方向相反的眼震,

持续约30s,15秒提示前庭功能障碍脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)第五十四页，共一百六十一页，2022年，8月28日

发音有否声音嘶哑\带鼻音或完全失音嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中\双侧腭弓对称嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜啊脑神经(Cranialnerve)检查Ⅹ.迷走神经(Vagalnerve)Ⅸ.舌咽神经(Glossopharyngealnerve)

二者解剖与功能关系密切,常同时受累(1)运动第五十五页，共一百六十一页，2022年，8月28日一侧麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向健侧脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经一侧舌咽\迷走神经麻痹第五十六页，共一百六十一页，2022年，8月28日双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能双侧软腭正常抬举脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经双侧舌咽\迷走神经麻痹第五十七页，共一百六十一页，2022年，8月28日

舌咽神经--舌后1/3味觉(检查法同面神经)脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(2)感觉(3)味觉

用棉签\压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感第五十八页，共一百六十一页，2022年，8月28日①咽反射(gagreflex)

嘱患者张口,用压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩\舌后缩(作呕反应)

舌咽\迷走神经损害:患侧咽反射减弱或消失脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射第五十九页，共一百六十一页，2022年，8月28日②眼心反射(oculocardiacreflex)

检查者用中指与食指在双侧眼球逐渐施压20~30s

正常人脉搏减少10~12/min(三叉神经眼支传入,迷走神经心神经支传出)

迷走神经功能亢进:反射加强

(脉搏减少12次以上)

迷走神经麻痹:反射减退&消失脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射第六十页，共一百六十一页，2022年，8月28日③颈动脉窦反射(carotidsinusreflex)

检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处,引起心率减慢

(舌咽神经传入,迷走神经传出)

颈动脉窦过敏患者,按压可引起心率过缓\血压下降&晕厥,须谨慎行之

心率减慢颈动脉窦受压脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射第六十一页，共一百六十一页，2022年，8月28日

让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩检查胸锁乳突肌\斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力\

坚实度脑神经(Cranialnerve)检查Ⅺ.副神经(Accessorialnerve)第六十二页，共一百六十一页，2022年，8月28日副神经损害:向对侧转颈&

同侧耸肩无力\不能,同侧胸锁乳突肌\斜方肌萎缩

\垂肩&斜颈脑神经(Cranialnerve)检查Ⅺ.副神经(Accessorialnerve)副神经损伤第六十三页，共一百六十一页，2022年，8月28日

观察舌在口腔内位置

\形态\伸舌偏斜\舌肌萎缩&肌束颤动脑神经(Cranialnerve)检查Ⅻ.舌下神经(Hypoglossalnerve)第六十四页，共一百六十一页，2022年，8月28日核下性病变:伸舌偏向病侧,伴该侧舌肌萎缩双侧麻痹:舌不能伸出口外核上性损害:伸舌偏向病灶对侧核性损害:可见肌束颤动

脑神经(Cranialnerve)检查Ⅻ.舌下神经(Hypoglossalnerve)舌下神经损伤第六十五页，共一百六十一页，2022年，8月28日运动系统(motorsystem)检查

观察比较双侧对称部肌肉外形\体积\肌萎缩\假肥大

&分布范围肌萎缩:下运动神经元损害&肌肉疾病假肥大(外观肥大\触之坚硬,肌力弱):见于进行性肌营养不良(腓肠肌\三角肌常见)1.肌肉形态和营养第六十六页，共一百六十一页，2022年，8月28日2.肌张力(musculartension)运动系统(motorsystem)检查

肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力嘱肌肉放松,触摸肌肉硬度,被动屈伸肢体感知阻力①肌张力减低:肌肉弛缓柔软,被动运动阻力减低.见于:

下运动神经元病变

(如多发性神经病\脊髓前角灰质炎)

小脑病变肌源性病变等第六十七页，共一百六十一页，2022年，8月28日②肌张力增高被动运动阻力增加关节活动范围缩小锥体系\锥体外系病变运动系统(motorsystem)检查2.肌张力(musculartension)

锥体系:痉挛性肌张力增高上肢屈肌&下肢伸肌增高明显被动运动开始阻力大,终了时变小(折刀样增高)

锥体外系:强直性肌张力增高伸肌&屈肌张力均增高各方向被动运动阻力均匀铅管样(不伴震颤)或齿轮样

(伴震颤)增高第六十八页，共一百六十一页，2022年，8月28日

指肌肉收缩力以关节为中心检查肌群,伸\屈\外展\内收\旋前\旋后等上运动神经元病变&周围神经损害引起瘫痪对单神经损害(如尺\正中\桡\腓总神经)和局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉运动系统(motorsystem)检查3.肌力(muscleforce)第六十九页，共一百六十一页，2022年，8月28日0级--完全瘫痪1级--肌肉可收缩,但不能产生动作2级--肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力(不能抬起)3级--肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级--肢体能作抗阻力动作,但不完全5级--正常肌力运动系统(motorsystem)检查3.肌力(muscleforce)(1)肌力六级记录法第七十页，共一百六十一页，2022年，8月28日①肩:外展\内收②肘:屈\伸③腕:屈\伸④指:屈\伸⑤髋:屈\伸\外展\内收⑥膝:屈\伸⑦踝:背屈\跖屈⑧趾:背屈\跖屈⑨颈:前屈\后伸⑩躯干:仰卧位\俯卧位抬头&肩,观察腹肌\脊旁肌收缩力运动系统(motorsystem)检查3.肌力(muscleforce)(2)肌群肌力测定第七十一页，共一百六十一页，2022年，8月28日①上肢平伸试验双上肢平举,手心向下轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向外)②Barre分指试验相对分开双手五指并伸直轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲③小指征双上肢平举,手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展④Jackson征仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢呈外旋位⑤下肢轻瘫试验仰卧位,双膝\髋关节屈曲成直角,轻瘫侧小腿逐渐下落(3)轻瘫检查法运动系统(motorsystem)检查3.肌力(muscleforce)第七十二页，共一百六十一页，2022年，8月28日

观察患者有无舞蹈样动作\手足徐动\肌束颤动\颤搐

\肌阵挛(静止性\动作性\姿势性)震颤等出现部位\范围\程度\规律与情绪\动作\寒冷\饮酒等关系注意询问家族史

(参见第二章,第十四节不自主运动)运动系统(motorsystem)检查4.不自主运动第七十三页，共一百六十一页，2022年，8月28日观察患者日常活动吃饭穿衣系钮扣取物书写讲话站立步态协调\有无震颤语言顿挫5.共济运动吃饭穿衣书写讲话运动系统(motorsystem)检查第七十四页，共一百六十一页，2022年，8月28日患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖,两侧比较小脑半球病变--指鼻不准,接近目标时动作迟缓或意向性震颤;常超过目标(过指)辨距不良感觉性共济失调--睁眼指鼻无困难,闭眼不准5.共济运动运动系统(motorsystem)检查(1)指鼻试验(finger-to-nosetest)第七十五页，共一百六十一页，2022年，8月28日

患者与检查者对面而坐,上肢前伸,用示指从高处指向检查者伸出的示指,睁眼\闭眼&两侧对比正常人闭眼误差不超过2o~5o,

一侧小脑病变,同侧上肢常向病侧偏斜;前庭病变两上肢均向病侧偏斜5.共济运动运动系统(motorsystem)检查(2)误指试验第七十六页，共一百六十一页，2022年，8月28日

仰卧位,上举一侧下肢,用足跟触及对侧膝盖,沿胫骨前缘下移小脑损害:触膝时出现辨距不良

&意向性震颤,下移时摇晃不稳感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖5.共济运动运动系统(motorsystem)检查(3)跟-膝-胫试验(heel-knee-shintest)第七十七页，共一百六十一页，2022年，8月28日

嘱患者前臂快速旋前\旋后,

或一手用手掌\手背连续交替拍打对侧手掌,或用足趾反复快速叩击地面小脑性共济失调患者动作笨拙,节律慢而不协调,称快复轮替运动不能5.共济运动运动系统(motorsystem)检查(4)快复轮替试验快复轮替运动不能第七十八页，共一百六十一页，2022年，8月28日

患者用力屈肘,检查者握其腕部使其伸直,后突然松手正常人由于对抗肌的拮抗作用,可立即制止前臂屈曲小脑病变患者缺少拮抗作用,

屈曲的前臂可反击到自己胸部5.共济运动运动系统(motorsystem)检查(5)反跳试验第七十九页，共一百六十一页，2022年，8月28日

取仰卧位,双手交叉置于胸前,不用支撑试行坐起正常人躯干屈曲并双腿下压小脑病变患者双下肢向上抬离床面,起坐困难—

联合屈曲征5.共济运动运动系统(motorsystem)检查(6)起坐试验第八十页，共一百六十一页，2022年，8月28日患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目①后索病变:出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romberg征(+)②小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,蚓部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒5.共济运动运动系统(motorsystem)检查(7)闭目难立(Romberg)征第八十一页，共一百六十一页，2022年，8月28日运动系统(motorsystem)检查6.姿势&步态异常参见第二章第十三节步态异常第八十二页，共一百六十一页，2022年，8月28日感觉系统(sensorysystem)检查

感觉系统检查主观强,易产生误差患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合:

左右&近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问第八十三页，共一百六十一页，2022年，8月28日①痛觉检查:大头针轻刺皮肤②触觉:棉签或软纸片轻触皮肤③温度觉:冷水(0˚~10˚C)&热水(40˚~50˚C)

玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷\热觉如痛\触觉无改变,一般可不必查温度觉如有感觉障碍,应记录部位&范围感觉系统(sensorysystem)检查1.浅感觉第八十四页，共一百六十一页，2022年，8月28日①运动觉患者闭目,检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5˚左右让患者辨别“向上”\“向下”感觉不明显,可加大活动幅度或测试较大关节感觉系统(sensorysystem)检查2.深感觉第八十五页，共一百六十一页，2022年，8月28日②位置觉患者闭目,检查者将其肢体摆成某一姿势请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿感觉系统(sensorysystem)检查2.深感觉第八十六页，共一百六十一页，2022年，8月28日③振动觉将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处(手指\桡尺骨茎突\鹰嘴\锁骨\足趾\内外踝\胫骨\膝

\髂前上棘\肋骨)

询问有无振动感\持续时间,

两侧对比感觉系统(sensorysystem)检查2.深感觉第八十七页，共一百六十一页，2022年，8月28日①定位觉患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触部位感觉系统(sensorysystem)检查3.复合(皮质)感觉第八十八页，共一百六十一页，2022年，8月28日②两点辨别觉患者闭目,用分开一定距离钝双脚规接触皮肤如感觉为两点,再缩小间距,直至感觉为一点为止正常值:指尖:2~4mm,手背:2~3cm,

躯干:6~7cm感觉系统(sensorysystem)检查3.复合(皮质)感觉第八十九页，共一百六十一页，2022年，8月28日③图形觉患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形\圆形)或1,2,3等数字让患者辨出,双侧对照图形觉感觉系统(sensorysystem)检查3.复合(皮质)感觉第九十页，共一百六十一页，2022年，8月28日④实体觉患者闭目,令用单手触摸常用物品

(钥匙\钮扣\钢笔\硬币),说出物品形状\名称,两手比较钢笔

实体觉感觉系统(sensorysystem)检查3.复合(皮质)感觉第九十一页，共一百六十一页，2022年，8月28日反射(reflex)检查反射中心C5~6(肌皮神经传导)

肘部屈曲成直角检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上,右手叩击左指甲→屈肘1.深反射(1)肱二头肌反射(bicepsreflex)第九十二页，共一百六十一页，2022年，8月28日

反射中心C6~7,经桡神经传导患者上臂外展,肘部半屈,检查者托持其上臂,用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱→前臂伸展反射(reflex)检查1.深反射(2)肱三头肌反射(tricepsreflex)第九十三页，共一百六十一页，2022年，8月28日

反射中心C5~6,经桡神经传导患者前臂半屈半旋前位,检查时叩击桡骨下端,

反射为肱桡肌收缩→肘部屈曲&前臂旋前反射(reflex)检查1.深反射(3)桡反射第九十四页，共一百六十一页，2022年，8月28日反射(reflex)检查1.深反射(4)膝反射(kneejerk)

反射中心L2~4,经股神经传导患者取坐位,小腿完全松弛下垂,与大腿成直角卧位:用左手托起双膝关节,使小腿屈成120°,右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱→小腿伸展第九十五页，共一百六十一页，2022年，8月28日

反射中心S1~2,胫神经传导

(a.仰卧位)屈膝约90o,使足背屈成直角,叩击跟腱→足跖屈

(b.俯卧位)屈膝90o,检查者左手按足跖,再叩击跟腱

(c.跪位)跪于床边,足悬于床外,叩击跟腱a.仰卧位b.俯卧位反射(reflex)检查1.深反射(5)踝反射(anklereflex)c.跪位第九十六页，共一百六十一页，2022年，8月28日

腱反射高度亢进表现①髌阵挛(kneeclonus)

患者仰卧,下肢伸直检查者用拇示两指捏住髌骨上缘,突然&持续向下方推动,

髌骨连续节律性上下颤动反射(reflex)检查1.深反射(6)阵挛第九十七页，共一百六十一页，2022年，8月28日②踝阵挛(ankleclonus)

检查者用左手托患者腘窝,

右手握足前部突然推向背屈,

并用手维持压于足底,跟腱节律性收缩→足部交替性屈伸动作反射(reflex)检查1.深反射第九十八页，共一百六十一页，2022年，8月28日

反射中心C7~T1,正中神经传导腱反射亢进表现,也见于腱反射活跃正常人患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,右手食指&中指夹住患者中指,以拇指快速向下拨动中指甲,拇指屈曲内收\其他各指屈曲为(+)(7)Hoffmann征反射(reflex)检查1.深反射第九十九页，共一百六十一页，2022年，8月28日

反射中心C7~T1,经正中神经传导患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,用右手指快速向上弹,拨中间三个手指尖

(+)反应同Hoffmann征1.深反射(8)Rossolimo征反射(reflex)检查第一百页，共一百六十一页，2022年，8月28日刺激皮肤\粘膜\角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜\咽\软腭反射(见脑神经检查)2.浅反射反射(reflex)检查第一百零一页，共一百六十一页，2022年，8月28日

反射中心T7~12,经肋间神经传导患者仰卧,双下肢略屈曲,沿肋弓下缘(T7~8)\脐孔水平(T9~10)\腹股沟上(T11~12)由外向内轻划腹壁皮肤,

引起该侧腹肌收缩\脐孔向刺激部偏移分别为上\中\下腹壁反射肥胖者&经产妇可引不出(1)腹壁反射(abdominalreflexes)反射(reflex)检查2.浅反射第一百零二页，共一百六十一页，2022年，8月28日

反射中心L1~2,经生殖股神经传导用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤该侧提睾肌收缩,睾丸上提年老体衰患者可引不出(2)提睾反射(cremastericreflex)反射(reflex)检查2.浅反射第一百零三页，共一百六十一页，2022年，8月28日

反射中心S1~2,经胫神经传导用竹签轻划足底外侧,自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧→足趾跖屈(3)跖反射(plantarreflex)反射(reflex)检查2.浅反射第一百零四页，共一百六十一页，2022年，8月28日

反射中心S4~5,经肛尾神经传导用竹签轻划肛门周围皮肤反射为肛门外括约肌收缩(4)肛门反射(analreflex)反射(reflex)检查2.浅反射第一百零五页，共一百六十一页，2022年，8月28日

经典的病理反射提示锥体束受损检查方法同跖反射

拇趾背屈\其他趾扇形展开为(+),

也称跖反射伸性2.浅反射(1)巴彬斯基(Babinski)征反射(reflex)检查第一百零六页，共一百六十一页，2022年，8月28日①Chaddock征:由外踝下方向前划至足背外侧②Oppenheim征:用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑③Schaeffer征:用手挤压跟腱④Gordon征:用手挤压腓肠肌⑤Gonda征:用力下压4,5趾数min,突然放松⑥Pussep征:轻划足背外侧缘,拇趾背屈为(+)3.病理反射反射(reflex)检查(2)Babinski等位征第一百零七页，共一百六十一页，2022年，8月28日

用手指触摸患者手掌时,强直性握住检查者手指新生儿:为正常反射成人:对侧额叶运动前区病变3.病理反射(3)强握反射反射(reflex)检查第一百零八页，共一百六十一页，2022年，8月28日

脊髓横贯性病变:针刺病变平面以下皮肤,引起单侧或双侧髋\膝\踝部屈曲(三短反射)&Babinski征若双侧屈曲,伴腹肌收缩\膀胱及直肠排空,病变以下竖毛\出汗&皮肤发红等--总体反射3.病理反射(4)脊髓自主反射反射(reflex)检查第一百零九页，共一百六十一页，2022年，8月28日自主神经功能(autonomicfunction)检查①皮肤粘膜色泽(苍白\潮红\发绀

\红斑\色素沉着\脱失)

质地(光滑\变硬\增厚

\变薄\脱屑\干燥\潮湿)

温度(发热\发凉)

水肿\溃疡\褥疮等雷诺病(Raynaud’sdisease)苍白青紫潮红红斑水肿干燥、脱屑1.一般观察第一百一十页，共一百六十一页，2022年，8月28日③出汗全身或局部出汗过多

\过少&无汗等局部无汗毛发与指甲(hair＆nail)出汗(sweat)自主神经功能(autonomicfunction)检查1.一般观察②毛发&指甲多毛\少毛\局部脱毛

\指&趾甲变形松脆等第一百一十一页，共一百六十一页，2022年，8月28日注意：胃肠功能如胃下垂\腹胀\便秘等排尿\排便障碍及性质(尿急\尿频\排尿困难\尿潴留\尿失禁\自动膀胱等)

下腹部膀胱区膨胀程度等2.内脏&括约肌功能肠麻痹尿潴留自主神经功能(autonomicfunction)检查第一百一十二页，共一百六十一页，2022年，8月28日①竖毛试验:皮肤受寒冷或搔划刺激引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩局部出现竖毛反应,逐渐向周围扩散,至脊髓横贯性损害平面停止刺激后7~10s最明显,后逐渐消失3.自主神经反射自主神经功能(autonomicfunction)检查第一百一十三页，共一百六十一页，2022年，8月28日②皮肤划纹试验

钝竹签在两侧胸腹壁划一条线,数秒钟后出现白线条,稍后变为红条纹--

正常划线后白线条持续较久--交感神经兴奋性增高红条纹持续较久,且明显增宽或隆起

--副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹3.自主神经反射自主神经功能(autonomicfunction)检查第一百一十四页，共一百六十一页，2022年，8月28日3.自主神经反射自主神经功能(autonomicfunction)检查③卧立位实验由平卧起立后数1min脉搏如增加>10~12次或直立变为卧位脉率减少>10~12次/min

提示自主神经兴奋性增高第一百一十五页，共一百六十一页，2022年，8月28日④发汗试验(碘淀粉法)

碘液涂满全身干后再涂淀粉皮下注射毛果芸香碱10mg

汗液与淀粉、碘发生反应出汗皮肤变蓝，无汗处不变指示交感神经功能障碍范围交感神经支配

头\颈\上胸部:C8~T1侧角上肢:T2~8

躯干:T5~12

上肢来自:T10~L3出汗皮肤无汗处发汗实验(perspiringtest)碘淀粉法3.自主神经反射自主神经功能(autonomicfunction)检查第一百一十六页，共一百六十一页，2022年，8月28日⑤颈动脉窦反射

(见脑神经检查)3.自主神经反射自主神经功能(autonomicfunction)检查第一百一十七页，共一百六十一页，2022年，8月28日第三节昏迷患者的检查第一百一十八页，共一百六十一页，2022年，8月28日昏迷患者(Patientwithcoma)的检查

病情危重,首先对症急救同时进行详细的全身&神经系统检查,

以及必要的辅助检查尽快明确病因&确诊有效治疗第一百一十九页，共一百六十一页，2022年，8月28日病史采集(Tackingthehistory)

昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病外伤&药物\毒物\农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别第一百二十页，共一百六十一页，2022年，8月28日昏迷患者一般检查

高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)

体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温第一百二十一页，共一百六十一页，2022年，8月28日

缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克\内出血2.脉搏昏迷患者一般检查第一百二十二页，共一百六十一页，2022年，8月28日3.呼吸

深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变昏迷患者一般检查第一百二十三页，共一百六十一页，2022年，8月28日③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查第一百二十四页，共一百六十一页，2022年，8月28日A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--异常节律第一百二十五页，共一百六十一页，2022年，8月28日C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--异常节律第一百二十六页，共一百六十一页，2022年，8月28日过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查第一百二十七页，共一百六十一页，2022年，8月28日5.气味

酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症昏迷患者一般检查第一百二十八页，共一百六十一页，2022年，8月28日患者皮肤黄染6.皮肤粘膜

黄染:肝昏迷\药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查第一百二十九页，共一百六十一页，2022年，8月28日望诊可见

①眶周淤斑或称浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色③鼓膜血肿:鼓膜后积血④脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实

凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查第一百三十页，共一百六十一页，2022年，8月28日

颈强直\Brudzinski征

(脑膜炎\蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)

脑膜刺激征伴发热--CNS感染不伴发热合并短暂昏迷--SAH8.脑膜刺激征昏迷患者一般检查第一百三十一页，共一百六十一页，2022年，8月28日昏迷患者神经系统检查①瞳孔

一侧瞳孔散大\固定

--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定

--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等

双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征第一百三十二页，共一百六十一页，2022年，8月28日②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查1.眼征第一百三十三页，共一百六十一页，2022年，8月28日

用力压眶上缘\胸骨,判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查第一百三十四页，共一百六十一页，2022年，8月28日

去皮层强直(Decorticaterigidity)

上肢屈曲\下肢伸直,与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关去脑强直(Decerebraterigidity)

四肢伸直\肌张力增高或角弓反张(opisthotonos)

提示中脑功能受损,脑功能障碍更严重脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见膝部屈曲(脊髓反射)

可引起2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查第一百三十五页，共一百六十一页，2022年，8月28日

观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失,可见病理征

坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,

任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快3.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查第一百三十六页，共一百六十一页，2022年，8月28日①头眼反射(Oculocephalicreflex)

头部向左右\上下转动,眼球向头部运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出现脑干病变反射消失头向一侧转动无反射(向对侧存在)--

该侧脑干病变4.脑干功能昏迷患者神经系统检查第一百三十七页，共一百六十一页，2022年，8月28日②眼前庭反射(oculovestibularreflex):或冷热水试验注射器向一侧外耳道注入1ml冰水半球弥漫性病变而脑干功能正常:双眼向冰水灌注侧强直性同向运动昏迷患者:存在完全的反射性眼球运动,提示脑桥至中脑水平脑干完整如动眼神经&核病变(如钩回上\下疝综合征):眼球内收不能,伴对侧眼外展正常反应完全缺如:脑桥水平病变4.脑干功能昏迷患者神经系统检查第一百三十八页，共一百六十一页，2022年，8月28日损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应(±)只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应(±)无运动弛缓或下肢屈曲表3-4脑干损害的定位

病变受累水平(如下行性小脑幕疝)

可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球运动

&对疼痛运动反应定位(表3-4)4.脑干功能昏迷患者神经系统检查第一百三十九页，共一百六十一页，2022年，8月28日要点提示昏迷患者检查应重点而简捷,例如,瞳孔对光反射玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动)疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)脑膜刺激征等一般检查第一百四十页，共一百六十一页，2022年，8月28日下行性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15)4.脑干功能昏迷患者神经系统检查第一百四十一页，共一百六十一页，2022年，8月28日

昏迷患者通气类型陈-施呼吸&中枢性过度通气:代谢紊乱&脑不同部位结构病变共济失调或叹息样通气:脑桥-延髓病变4.脑干功能昏迷患者神经系统检查

注意

脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路,可导致针尖样瞳孔但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻断动眼神经(Ⅲ)副交感(缩瞳)纤维