下颈椎手术入路的应用解剖

下颈椎手术入路的应用解剖1一、颈部有关的应用解剖颈椎的特点颈椎的连结颈部的肌肉颈部的血管神经颈部一些重要结构的毗邻2颈椎的特点3456颈椎前面观钩突7颈椎左侧面观上关节突下关节突棘突横突的前后结节8钩椎关节钩椎关节9钩突钩椎关节囊钩椎关节10颈段椎间管前内侧壁:为钩椎关节后外侧壁:为关节突关节上、下:为椎弓根形成一骨性管道111213颈椎的连结1415第7颈椎以上为项韧带16椎动脉行程第六颈椎孔项韧带椎动脉17覆膜与后纵韧带覆膜后纵韧带1819颈部的肌肉20214环状软骨水平断面高度：

C5结构：前部中部后部222324252627282930313233343536颈部的血管神经3738394041424344454647484950颈神经后支枕大神经(C2神经背侧支)枕下神经(C１神经背侧支)第3枕神经(C３神经背侧支)51头后大直肌头下斜肌头上斜肌枕下神经和椎动脉如头部过分旋转或枕下肌痉挛可压迫椎动脉，使颅内供血不足。枕下三角52535455565758颈部的一些重要毗邻59颈部脏器与血管的排列规律后区（支持区）项部肌肉脊柱颈段位于中部前区（内脏区）咽与食管颈段喉与气管颈段甲状腺两侧区（血管区)颈血管及神经6061626364硬脊膜软脊膜蛛网膜前根`后根65椎前筋膜咽后间隙66内容物及其毗邻颈袢颈动脉鞘及其内容物颈丛颈交感干颈深淋巴结—————胸锁乳突肌深区67c1c2c3颈袢位置:构成:分布:颈动脉鞘浅面或鞘内C1→颈袢上根C2C3→颈袢下根舌骨下肌群胸锁乳突肌深区68c7颈下节甲状腺下动脉肩胛舌骨肌胸锁乳突肌颈A鞘颈动脉鞘及其内容物-鞘-内容颈深筋膜中层颅底→纵隔颈总动脉(内侧)颈内静脉(外侧)迷走神经(两者之后)-毗邻浅面:胸锁乳突肌肩胛舌骨肌颈袢后面:隔椎前筋膜有颈丛交感干甲状腺下动脉内侧:甲状腺侧叶咽食管喉气管喉返神经胸锁乳突肌深区69颈丛神经点：分支：枕小神经耳大神经颈横神经锁骨上神经胸锁乳突肌后缘中点浅出深筋膜颈丛皮(浅)支面神经颈支在颈阔肌深面支配该肌胸锁乳突肌深区70膈神经斜方肌胸锁乳突肌感觉:运动:颈袢膈神经颈深肌膈神经(混合)c4c3c5胸锁乳突肌深区颈丛(深)支7172颈交感干颈上节(最大):c2-c3横突前方颈中节:c6甲状腺下动脉附近颈下节:

和胸1合并(星状神经节)c7下椎动脉起始处锁骨下动脉后方位置：椎前肌和颈动脉鞘之间胸锁乳突肌深区7374颈深淋巴结胸锁乳突肌深区75颈根部或颈胸部—颈部与胸部间的邻接区以前斜角肌为标志

-斜角肌前间隙

-斜角肌间隙

-椎动脉三角内容:迷走神经膈神经颈总动脉锁骨下静脉内容:臂丛锁骨下动脉内容:锁骨下动脉第一段及其分支胸导管颈中节颈下节76颈根部

-斜角肌前间隙位置:胸骨舌骨肌胸骨甲状肌和前斜角肌之间内容:迷走神经膈神经颈总动脉锁骨下静脉77颈根部

-斜角肌间隙位置:前中斜角肌和第一肋之间内容:臂丛锁骨下动脉7879颈根部

-椎动脉三角位置:前斜角肌头长肌胸膜顶(三角顶为c6横突前结节)内容:锁骨下动脉第一段及其分支胸导管颈胸节80颈根部主要的结构及毗邻：臂丛锁骨下动脉胸膜顶胸导管81胸膜顶颈根部前:锁骨下动脉锁骨下静脉迷走神经膈神经胸导管(左)后:交感干位置:锁骨内中1/3交点上方2-3cm(C7棘突水平)82颈根部C5C6C7C8T1上干中干下干前股后股外侧束内侧束后束C5C8T1C6C7臂丛83上干中干下干前股后股外侧束内侧束后束C5C8T1C6C7848586二、下颈椎(C4~C7)手术入路前方入路后方入路侧方入路87（一）前方入路前方横切口入路前方斜切口入路881.前方横切口入路

Robinson和Smith(1955)

椎间盘摘除并植骨融合

Cloward（1958）利用器械达到扩大椎管、切除病变该入路是暴露C4~C7椎体标准入路

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适应证外伤性颈椎间盘突出颈椎病椎间盘突出，椎体后缘骨赘增生、局限性后纵韧带骨化等压迫脊髓、脊神经颈椎骨折脱位者颈椎不稳者颈椎结核者等90

步骤

(1)切口起自胸锁乳突肌中线，至颈中线对侧1cm切口全长5~7cm。切口的位置高低根据病变节段来确定。91切口水平的定位有两种方法：

解剖体表标志定位：环状软骨相当于C5、C6水平，由此推算

手指测量：①胸骨上方约两横指（2.5~3.5cm）可显露C6、C7。②胸骨上方约两指半（3.5~4.5cm）可显露C5、C6。③胸骨上方约3横指（4.5~5.0cm）可显露C3~C5。92(2)显露颈前静脉切开颈阔肌，向上、下分离显露舌骨下肌群与胸锁乳突肌之间的间隔在颈动脉鞘内侧切开联合筋膜（脏器筋膜），纵向分离直达椎体前方，可遇肩胛骨肌（可切断）将脏器鞘（甲状腺、气管与食管）向中线（内侧）牵拉，胸锁乳突肌及颈动脉鞘向外侧牵拉93

可显示椎前筋膜、甲状腺上血管及喉上神经正好位于切口的上方；甲状腺下动脉和喉返神经位于切口下部，一般不影响操作，可在直视下保护。纵行切开椎前筋膜并向椎体两侧剥离直至颈长肌为止，即显露前纵韧带，切开前纵韧带即见到椎体。94（3）定位完成显露后用1.5cm的注射针头插入椎间盘，拍摄全颈椎侧位片或C臂透视机定位。95969798991001012.前方斜切口入路Bailey和Badgley(1960)

沿胸锁乳突肌前缘斜切口进行颈椎骨折的融合手术。102103

适应证同前方横切口入路斜切口入路显露广泛，适用于多个椎体和椎间盘显露者。步骤与前方横切口基本相似。

注意勿误伤喉上神经，喉返神经。深层显露时须采用纯性分离，切勿向外过度牵拉组织以免损伤神经。104(二)后方入路

适应证

①颈椎病并发育性颈椎管狭窄者；②颈椎病并发后纵韧带骨化症者；③颈椎骨折脱位需行后路减压及内固定者；④颈椎管内肿瘤或棘突肿瘤者；⑤颈椎间盘侧方突出病例。105

步骤

切口自枕外隆凸至C7棘突的后正中切口106

显露

①切开皮肤、皮下组织及项韧带②切断C3~C7棘突两侧椎旁肌附丽，椎板骨膜下剥离，填塞止血后，以自动牵开器拉开肌肉，即完全显露下颈椎的后部结。107108

椎管内显露有3种方式

①全椎板或半椎板切除术；②单开门或双开门椎板成形术；③经椎间孔脊髓前方减压或钥匙孔式入路。109

注意事项

此切口比较安全，显露容易，但应注意一定在中线显露，否则出血较多。110(三)侧方入路

侧方入路是在颈下部侧方做切口，经臂丛根前、后方到达椎骨的前、后部。111

适应症

①椎动脉疾患者；②椎间孔部位神经纤维瘤者；③颈椎侧块部肿瘤者。112步骤切口在颈下部侧方胸锁乳突肌后缘，对应病灶椎骨做纵切口，其长度可上下延长。113

显露

①结扎颈外静脉②注意保护皮神经③切开颈深筋膜浅层（封套）；切断肩胛舌骨肌114深层操作分臂丛前、后径路

（1）臂丛前方径路：将胸锁乳突肌及颈动脉鞘向前内侧牵拉，暴露前斜角肌，颈张肌并切