关节炎的鉴别诊断

2023/2/15关节炎的鉴别诊断风湿免疫科2023/2/15病因复杂常为多种疾病的早期表现结缔组织病相关的关节炎2023/2/15结缔组织病定义：泛指累及骨、关节及其周围软组织的一组疾病。分类：根据美国风湿病学会编著的《风湿病概要》一书将风湿病分为十大类。2023/2/15弥漫性结缔组织病，

RA,SLE,SSc,PM等与脊柱炎相关的关节炎骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）感染所致风湿综合征伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病肿瘤神经血管疾病骨及软骨疾病关节外疾病其它有关节表现的疾病2023/2/15关节疼痛，肿胀，畸形，活动障碍ESR/CRP↑RF(+)HLA-B27(+)ANA(+)……2023/2/15问病史年龄，性别，病程，急性/慢性起病外周/中轴关节受累为主关节疼痛伴/不伴肿胀晨僵活动后能/否缓解静息痛2023/2/15肌痛、肌无力雷诺征口腔溃疡脱发口/眼干……2023/2/15体检关节红、肿、热、压痛活动度皮疹肌肉压痛2023/2/15检验风湿全套ESRCRPRF/CCPASO2023/2/15ESR/CRP正常或轻度升高生长痛骨关节炎骨质疏松2023/2/15生长痛以膝、踝关节常见儿童及青春期为常见夜间痛，晨起消失2023/2/15骨关节炎（OA）2023/2/15骨关节炎女性，>50岁，超重，职业相关矿工:髋和脊柱拳击手:掌指关节芭蕾舞演员：踝关节篮球运动员：膝关节呈世界性分布，是最常见的关节炎2023/2/15多累及负重关节关节疼痛、畸形、活动受限软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成RF（－）2023/2/152023/2/152023/2/152023/2/152023/2/15

疼痛因体重增加和活动加重休息可以改善受累关节可有晨僵和不活动时发僵感受累关节触痛骨性膨大活动摩擦感关节运动受限炎性改变轻并局限在受累关节2023/2/15膝关节OA分类标准

（ACR，ArthritisRheumatism,1986）临床＋实验室膝关节痛（+）至少以下9项中的5项：年龄>50岁僵硬<30分钟骨擦音骨压痛骨性增大无触摸发热感

ESR<40mm/hRF<1:40SFOAsynovialfluidsignsofOA(clear,viscous,orwhitebloodcellcount<2000/mm3).临床＋X线膝关节痛（+）至少以下3项中的1项：年龄>50岁僵硬<30分钟骨擦音X线：骨赘形成

临床膝关节痛（+）至少以下6项中的5项：年龄>50岁僵硬<30分钟骨擦音骨压痛骨性增大无触摸发热感敏感性：92％91％95%特异性：75%86%69%2023/2/15骨质疏松症全身性的骨病骨量降低，使骨骼微细结构发生破坏导致骨骼的脆弱增加骨折的发生2023/2/15骨质疏松症分类原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等继发性骨质疏松症：如甲旁亢、GIOP特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等2023/2/151999年调查发现60岁以上人群骨质疏松患病率，正位腰椎男女分别为11%和21%，股骨颈分别为11%和27%。骨质疏松症的发病率已跃居为世界各种常见病的第7位。每年的10月20日是“世界骨质疏松日”2006年，刘忠厚报导我国大约7.01%的发病率：9060万2023/2/15腰背部疼痛为主，也可为全身骨骼疼痛或髋、膝、腕关节疼痛。驼背及身高缩短，是椎体发生慢性累积性和压缩骨折的结果。骨折，常见部位是脊椎、桡骨远端及股骨近端。呼吸功能下降，胸腰椎压缩性骨折、脊椎后弯、胸廓畸形，肺活量和最大换气量显著减少，出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。2023/2/15老年，女性，肥胖隐匿性起病，“静默的杀手”钙、VD、蛋白质摄入不足吸烟饮酒、茶、咖啡、碳酸饮料疾病，性腺功能减退、肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、肝病和钙代谢紊乱、骨软化症、某些肿瘤和肾病等药物，糖皮质激素、肝素、化疗药物、甲状腺素、抗癫痫和含铝酸性药物2023/2/15骨密度

T<1～2.5SD骨量减少

T<2.5SD骨质疏松

X线摄片2023/2/15ESR↑RF(-)

外周关节为主，无脊柱受累痛风性关节炎反应性关节炎链球菌感染后状态（急性风湿热）外周关节和脊柱关节均受累血清阴性脊柱关节病

恶性肿瘤相关的关节炎2023/2/15外周关节为主，无脊柱受累痛风性关节炎反应性关节炎链球菌感染后状态（急性风湿热）2023/2/15痛风性关节炎痛风是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。代谢综合征，高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸血症2023/2/15>40岁，男性，肥胖，代谢综合征急性红、肿、热、剧痛第一跖趾关节最易累及，反复发作可累及多个关节有诱因，可自行缓解秋水仙碱有效－诊断性治疗2023/2/15痛风石沉积－白色石灰样，偏振光显微镜－双折光针样结晶关节变形肾脏损害血尿酸水平升高2023/2/15反应性关节炎急性起病发病前4～6周有感染性疾病（如结膜炎、尿道炎、宫颈炎），可有/无细菌学证据以下肢为主，非对称，寡关节炎/脊柱关节病ESR/CRP↑，RF(-)，HLAB27(+)/(-)结核反应性关节炎2023/2/15链球菌感染后状态

（急性风湿热）起病前4～6周有链球菌感染依据发热，游走性多关节痛皮下结节，环形红斑，舞蹈征ESR/CRP↑，ASO↑,RF(-)仅累及关节－风湿性关节炎2023/2/15外周关节和脊柱关节均受累血清阴性脊柱关节病强直性脊柱炎炎性肠病性关节炎银屑病关节炎

恶性肿瘤相关的关节炎2023/2/15血清阴性脊柱关节病（SPA）主要表现：1中轴病变（炎性下腰痛）2外周关节炎3附着点炎4器官损害2023/2/15起病年龄<40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻(静息痛)HLA-B27阳性有家族史

ESR/CRP增快炎性下腰痛(IBP)2023/2/15SPA亚型

1强直性脊柱炎

2银屑病关节炎

3炎性肠病性关节炎

4反应性关节炎

5未分化脊柱关节病2023/2/15心脏(主动脉瓣关闭不全,心脏传导阻滞)眼(急性前葡萄膜炎)肺(限制性肺疾病,肺尖纤维化，囊性变)肾(淀粉样变)皮肤(银屑病样改变，指甲损害)马尾综合征骨质减少，骨质疏松脊柱骨折肠道(炎性肠病,镜下炎性病变)肢端指炎SPA的关节外表现2023/2/15Nonapeptide(ArginineatP2)MHCClassIMoleculeHLA-B27CD8+Tcells(Tcellreceptor)BacterialAntigen?Autoantigen?grooveMaddenDR,etal.Nature.1991,353:321-325.HLA-B272023/2/15强直性脊柱炎2023/2/15主要影响脊柱，肌腱起止点，外周关节和眼炎性下腰痛(IBP)1/3患者病情严重总体流行性高(0.5%)病因不明2023/2/15明确的遗传因素(新基因!)HLA-B27相关性强诊断迟缓(5–7years)生活质量下降直接/间接的费用有新的有效治疗方法!2023/2/15NSAIDs反应好SpA家族史临床症状影像学检查实验室检查HLA-B27(+)CRP/ESR增高SpA/AS的诊断IBP病史BraunJ,etal.NatClinPractRheumatol2006,2:536-545.2023/2/158个月前两侧臀部交替的轻微钝痛，4个月前出现慢性下腰疼痛、晨僵，时常于深夜或清晨痛醒，热水浴、体育锻炼能令这些症状很大程度上缓解，而静坐超过2小时则加重，这些症状逐渐影响他的生活质量。口服双氯芬酸（75mg，2次/日）1个月症状有所改善男性，28岁，病程8月2023/2/15过去2年曾有急性眼痛、眼红3次，伴视力模糊，1次累及右眼，2次累及左眼，发作均予以类固醇激素滴眼骨盆正位未见明确的骶髂关节炎征象，实验室检查发现CRP水平升高，ESR52mm/h，HLA-B27（＋）查体：腰椎棘突、骶髂关节有触痛，行走时有轻微僵硬步态2023/2/152023/2/15ESR↑RF(＋)类风湿关节炎其他弥漫性结缔组织病相关的关节炎恶性肿瘤相关的关节炎2023/2/15类风湿关节炎病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性我国的患病率约为0.32%～0.36%主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。2023/2/152023/2/15诊断RA诊断标准(ACR,1987)

晨僵至少1h(持续>=6w)

3个或以上关节肿(持续>=6w)

腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续>=6w)

对称性关节肿(持续>=6w)

皮下结节

手X线平片改变

RF阳性(滴度>1:20)

具备以上4条或以上者可确诊为RA

2023/2/15其他弥漫性结缔组织病相关

关节炎有原发病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎、系统性硬化症，幼年慢性关节炎、成人STILL病等）的表现ANA全套无骨侵蚀X线基本正常无永久性残疾2023/2/15

抗核抗体（ANAs）是所有抗细胞核成分的抗体总称，其敏感性高而特异性差。作为CTD的筛选试验，其滴度达到1：80以上需考虑CTD可能，要进一步作ANA谱检查以决定属哪种CTD。

ANA谱分以下四类：抗核抗体谱2023/2/15（1）抗DNA抗体：抗DNA抗体有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA无特异性，临床价值不大。抗dsDNA对诊断SLE有较高的特异性，尤其与SLE的活动度有关，抗dsDNA效价随疾病的活动或缓解而升降，所以常被作为SLE活动期指标。（2）抗组蛋白抗体：组蛋白是一种碱性蛋白质，抗组蛋白抗体无特异性，可在多种CTD，尤其在药物性狼疮时出现。2023/2/15（3）抗盐水可提取核抗体（ENA）：共同特点是不含组蛋白，效价与疾病的严重程度及活动度无关。①抗Sm抗体：以病人Smith而命名,来源于脾脏。抗Sm被视为SLE的标记性抗体，其阳性率为30%左右。对早期，不典型的SLE或经治疗后回顾性诊断有极大的帮助。2023/2/15

②抗SSA和抗SSB抗体：又分别称Ro抗体和La抗体，同干燥综合征（SS）有关。抗SSA的阳性率为60%，抗SSB为40%，并与口、眼干燥症状有关。抗SSA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特异性则优于SSA，两者同时测定，可提高SS的诊断率。③抗Scl-70抗体：因该抗体多出现在系统性硬化症（SSc）病人，且分子量为70KD，故得名。其为SSc的标记性抗体，阳性率为20-60%，其它疾病极少阳性。2023/2/15

④抗Jo-1抗体：以病人命名，约25%的PM病人阳性，合并肺间质病变的PM的阳性率达60%。DM病人阳性率10%。其他均阴性。

⑤抗着丝点抗体（ACA）：其抗原为紧附于分裂时相时染色体着丝点的DNA蛋白质，此抗体多见于SSc的CREST型（软组织钙化、雷诺现象。食管功能低下、指端硬化、毛细血管扩张），阳性率达70-80%，被称为CREST的标记性抗体。特发性雷诺现象的病人25%也有此抗体。2023/2/15恶性肿瘤相关的关节炎

（癌性风湿征）恶性肿瘤患者出现骨骼肌肉疼痛的表现而未发生骨转移“称之为癌性风湿症。可能的机制：

肿瘤代谢产物对远处骨关节肌肉组织产生影响，即表现为副癌综合征。因继发性淀粉样变性，淀粉样物质积聚在骨关节肌肉组织引起疼痛。2023/2/15骨关节肌肉疼痛是风湿病和癌性风湿症最常见的症状。相似处：多数情况下无特征性的鉴别多关节累及，多不对称，伴关节肿胀及短时晨僵非甾类抗炎药、激素止痛有效不同点：癌性风湿