内分泌性高血压 (内分泌科)

内分泌性高血压

EndocrinologyHypertension内分泌科中国的高血压患病率#:SBP≥141mmHgorDBP≥91mmHg,withoutconsiderationonuseofmedication.*:SBP≥140mmHgorDBP≥90mmHgoronmedicationin2weeks.2023/2/152高血压患病率年龄（年）高血压发病率（%）收缩压≥140mmHg舒张压≥90mmHg高血压是患病率最高的临床综合征之一2023/2/153高血压的分类原发性高血压继发性高血压2023/2/154继发性高血压又称为症状性高血压是指在某些疾病过程中继发的血压升高，高血压仅是这种疾病的临床表现之一

2023/2/155部分导致血压升高的原因可以纠正纠正原因后高血压可以治愈或减轻发病率从原来认为的<5%到现在的5-15%2023/2/156继发性高血压肾脏疾病:肾实质性病变肾血管病变血管病变:主动脉缩窄，大动脉炎颅脑病变:脑肿瘤，颅内压增高药物：肾上腺皮质激素、口服避孕药、抑郁药2023/2/157继发性高血压AdrenalHypertension

原发性醛固酮增多症PrimaryAldosteronism

HypercotisolismCongenitalAdrenalHyperplasia

嗜铬细胞瘤Pheochromocytoma

引起高血压的其他内分泌疾病

Hyperthyroidism,Acromegaly2023/2/158EndocrineHypertensionEndocrineHypertensionisprominentinthepathologyofprimaryadrenaldisorders

(pheochromacytoma,

primaryhyperaldosteronism,andcortisol–ordeoxycorticosterone–producingtumors),pituitary

ACTH-producingtumors,andrenaldisease(renin-secretingtumors,renalvasculardisease,certaintubulopathies).Alsoinacromagaly,thyrotoxitosis,hypothyroidismhyperparathyroidism,andhyperinsulinism.2023/2/1592023/2/15102023/2/1511aldosteroncortisolandrogenEpinephrinnorepinephrincortexmedullary肾上腺的结构glomerulosafasciculatareticularis2023/2/1512肾上腺性高血压PrimaryAldosteronism皮质醇增多症嗜铬细胞瘤2023/2/1513Aldosteron的生理作用作用于肾小管，促进肾小管中钠，氯于上皮细胞的钾，氢交换，保钠排钾

Aldosterone:hypertensionhypokalemia

头痛头晕肌肉乏力，周期性麻痹polydipsiaandpolyuria（nocturia）心律失常2023/2/1514

受renin-angiotensin-aldosterone系统的调节

肾小球旁器细胞-肾素proangiotensinangiotensinⅠadrenal-aldosterone血管紧张素转化酶angiotensin

feedback-2023/2/1515Hyperaldosteronism,types

醛固酮增多症原发性(肾素受抑)肾上腺腺瘤有功能肾上腺腺癌增生继发性(肾素升高)肾动脉狭窄肾素瘤水肿状态(硬化,肾衰)2023/2/1516PrimaryAldosteronism-病因病变发生在adrenalcortexglomerulosa（产生aldosterone的部位）Adrenaladenoma（70%）Adrenaladencacinoma（3%）Adrenalhyperplasia

（20-30%）2023/2/1517PrimaryAldosteronism的临床特点PrimaryAldosteronism是继发性高血压的最常见的原因，既往认为是一罕见的疾病，但随着对此病的认识和检查手段的普及，其发病率逐年增高，但我们发现在临床上原发性醛固酮增多症的诊断往往在病人的症状出现多年后经多次就医方被确诊，易被延误诊断或被误诊。2023/2/1518PrimaryAldosteronism-表现特点：高血压伴低血钾高血压为轻至中度高血压低血钾的特点：24小时尿钾增多血钾〈3.5mmol/L或以下时24小时尿钾〉20-25mmol

2023/2/1519PrimaryAldosteronism

70年代原醛只在高血压合并低血钾的病人中考虑现认为原醛患者发生低血钾的比例只在19-22-66%报道原醛患病率为3-32%筛查原醛需测定血浆醛固酮/血浆肾素2023/2/1520PrimaryAldosteronism-实验室诊断低血钾醛固酮肾素血管紧张素血浆醛固酮/血浆肾素立卧位试验可鉴别肾上腺醛固酮腺瘤或增生确诊试验包括高钠试验、氟氢可的松抑制试验、卡托普利试验等抑制试验定位检查：B超，CT2023/2/1521血浆醛固酮/血浆肾素测定体位采血时间合并用药

β受体阻断剂降低血浆肾素利尿剂，钙离子拮抗剂，血管紧张素转化酶抑制剂可降低醛固酮严重低血钾时应在血钾纠正后再测定受体拮抗剂对肾素-血管紧张素-醛固酮系统影响很少，一般不影响测定结果2023/2/1522Aldosterone/ReninRatioNormalsAndPatientsWithEssential Hypertension<20PrimaryAldosteronism>30>90%SensitivityAndSpecificity2023/2/1523Aldosterone/ReninRatio体位采血时间合并用药

β受体阻断剂降低血浆肾素利尿剂，钙离子拮抗剂，血管紧张素转化酶抑制剂可降低醛固酮严重低血钾时应在血钾纠正后再测定受体拮抗剂对肾素-血管紧张素-醛固酮系统影响很少，一般不影响测定结果2023/2/1524PrimaryAldosteronism-治疗腺瘤：手术治疗，术前安体舒通控制血压增生：药物治疗：安体舒通2023/2/1525PrimaryAldosteronism对高血压的病人常规查血钾，并对下列病人考虑PrimaryAldosteronism的诊断：自发性低血钾服用常规利尿剂诱发严重低血钾停用利尿剂4周后血钾仍不能正常一般降压药无效的高血压对高血压的病人筛查原醛需测定血浆醛固酮/血浆肾素2023/2/1526肾上腺性高血压原发性醛固酮增多症皮质醇增多症嗜铬细胞瘤(phaeochromocytoma)2023/2/1527皮质醇增多症

（Hypercortisonism）

库欣综合症

（Cushing’ssyndrome）2023/2/1528病因及分类·ACTH依赖性(ACTH-dependent)70%

柯兴氏病(Cushing’sdiseaes)80%

异位ACTH分泌综合征20%(EctopicACTHsyndrome)·ACTH非依赖性(ACTH-independent)

肾上腺瘤(Adrenaladenoma)20~25%

肾上腺癌(Adrenalcarcinoma)2023/2/1529库欣病的病因垂体ACTH腺瘤垂体ACTH腺瘤中以微腺瘤多见，约占80%，少数为大腺瘤垂体ACTH细胞增生原因尚不清楚，可能为下丘脑CRH分泌过多2023/2/1530

例数类癌支气管类癌12胸腺类癌20纵隔类癌2肺类癌3胰腺类癌1肝脏类癌1肺癌小细胞肺癌6鳞状细胞癌1胃癌1胸腺癌1胸腺瘤1胰腺癌2卵巢脂质细胞瘤1右鼻腔顶部异位ACTH瘤1右股内侧神经内分泌瘤1嗜铬细胞瘤3原因不明8黑色细胞瘤1近10年来我国报道的异源ACTH综合征病因分类（64例）异位ACTH常见病因2023/2/1531病因及分类·ACTH依赖性(ACTH-dependent)70%

柯兴氏病(Cushing’sdiseaes)80%

异位ACTH分泌综合征20%(EctopicACTHsyndrome)·ACTH非依赖性(ACTH-independent)

肾上腺瘤(Adrenaladenoma)20~25%

肾上腺癌(Adrenalcarcinoma)2023/2/15322023/2/1533

临床表现向心性肥胖，水牛背，悬垂腹，满月面容，皮肤菲薄，对称性紫纹，多血质面容，有痤疮肌肉消瘦、无力骨质疏松女病人和儿童多毛、唇长胡须、闭经不育。月经紊乱，继发闭经，男性性功能减退，阳痿精神症状如欣快感，失眠，少数类似精神分裂症的表现2023/2/1534临床表现（2）高血压，程度不一血糖升高.可有糖耐量减低，约20%有糖尿病低血钾碱中毒的程度也较轻。明显的低血钾碱中毒见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合症2023/2/1535不同病因的特殊表现库欣病的特殊表现：视力下降，视野缺损，头痛异位ACTH分泌综合征可无库欣综合症的特征性表现，但有色素沉着，疲乏无力，浮肿，低血钾2023/2/1536

PrevalenceofsymptomsandsignsinCushing’ssyndromeFindingsFrequency（%）CentralobesityMoonface9580plethora80Menstrualirregularity80hypertension75diabetes/IGT65Purplestriae65Hairy65Muscleweakness60Psychiatricdysfunction50Impotence50osteoporosis402023/2/1537实验室检查第一步：功能诊断，确定有无皮质醇功能亢进第二步：病因，病理诊断2023/2/1538功能诊断皮质醇及节律测定24小时尿游离皮质醇(UFC)24小时尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）

24小时尿17-酮类固醇（17-KS）

小剂量地塞米松抑制试验2023/2/1539

功能诊断

确定皮质醇增多症的存在皮质醇及节律测定：正常人在晨8时为5—25g／dL（138-690nmol/L），午夜达最低水平。皮质醇增多症的患者皮质醇昼夜分泌节律消失，午夜值大于5g／dL（14nmol/L）。24小时尿游离皮质醇(UFC)：可以避免皮质醇的瞬间变化及皮质类固醇球蛋白的变化24小时尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）

24小时尿17-酮类固醇（17-KS）

小剂量地塞米松抑制试验2023/2/15402023/2/1541Lowdosedexamethasonesuppression地塞米松2mg*2Cortisol尿17-OHCSACTHACTHCortisol2023/2/1542Lowdosedexamethasonesuppression1、第一日留24小时尿测17-OHCS,游离皮质醇作为对照

2、口服地塞米松0.5mg每6小时一次×2日，共计4mg3、服药后连续两日留尿，如17-OHCS,或游离皮质醇较对照减少>50%以上为正常2023/2/1543地塞米松抑制试验（2）单剂量（过夜）地塞米松抑制试验

1、取血测皮质醇作为对照

2、11pm口服地塞米松1mg3、次晨取血测皮质醇

<5μg为正常受抑制2023/2/1544实验室检查（二）

皮质醇增多症的病因诊断Cushing病 异源ACTH综合症肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质腺癌 2023/2/1545实验室检查（二）

皮质醇增多症的病因诊断

血ACTH测定大剂量地塞米松抑制试验CRH兴奋试验影象学检查2023/2/1546Highdosedexamethasonesuppression地塞米松8mg*2Cortisol尿17-OHCSACTHACTHCortisol2023/2/1547Highdosedexamethasonesuppression1、第一日留24小时尿测17-OHCS,游离皮质醇作为对照2、口服地塞米松2mg每6小时一次×2日，共计16mg3、服药后连续两日留尿如17-OHCS,游离皮质醇较对照减少>50%以上为正常2023/2/1548地塞米松抑制试验（4）大剂量过夜地塞米松抑制试验

1、取血测皮质醇作为对照

2、11pm口服地塞米松8mg3、次晨取血测皮质醇

<5μg为正常受抑制2023/2/1549皮质醇增多症的病因诊断

影象学检查肾上腺B超肾上腺CT放射性碘化胆固醇扫描垂体蝶鞍X线检查：蝶鞍扩大和骨质破坏。垂体CT或MRI：2023/2/15502023/2/1551皮质醇增多症的病因诊断

影象学检查肾上腺B超肾上腺CT放射性碘化胆固醇扫描垂体蝶鞍X线检查：蝶鞍扩大和骨质破坏。垂体CT或MRI2023/2/15522023/2/15532023/2/1554诊断和鉴别诊断典型的临床症状，皮质醇及节律异常，24小时尿游离皮质醇，17-OHCS增多，小剂量或过夜地塞米松试验不能抑制，皮质醇增多症可明确ACTH测定及大剂量地塞米松试验，CRH兴奋试验，结合影象学检查可明确病因诊断2023/2/1555皮质醇增多症的鉴别Cushing病肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺癌异源ACTH综合症起病慢慢较快快病程长较长短短色素沉着轻度无无明显低钾轻度少常有常有ACTH水平大剂量DF试验抑制不被抑制不被抑制多不被抑制CRH兴奋试验有反应无反应2023/2/1556

病史和体检提示皮质醇增多症尿UFC

过夜或小剂量DF抑制试验

尿UFC正常尿UFC增高

DF抑制试验受抑制DF抑制试验不被抑制

皮质醇增多症可能性小大剂量DF抑制试验

受抑制不受抑制不受抑制

ACTH水平高ACTH水平低ACTH水平高

库欣病肾上腺腺瘤异位ACTH综合症

垂体显像肾上腺显像原发病2023/2/1557MRI未发现肿瘤时行双侧岩下窦静脉取血BIPSS特异性高于MRI可以帮助定位2023/2/1558鉴别诊断

单纯性肥胖高血压糖尿病类库欣综合征：长期应用激素或饮酒2023/2/1559Cushing病的治疗一线治疗：经蝶选择性垂体腺瘤切除术二线治疗：垂体放射治疗三线治疗：双侧肾上腺全切术

Nelson’s综合征2023/2/1560库欣氏病-药物治疗肾上腺皮质激素合成阻断剂甲吡酮-11-β羟化酶抑制剂氨基导眠能-抑制胆固醇转变为孕烯醇酮酮康唑-抑制17，20裂解酶和17羟化酶真针对下丘脑-垂体溴隐亭：多巴胺受体拮抗剂赛庚啶治疗：抑制下丘脑CRH释放生长抑素类似物（奥曲肽）：抑制多种垂体激素分泌及肿瘤生长

2023/2/1561肾上腺腺瘤的治疗肾上腺皮质腺瘤主要为手术切除，木后多能根治。良性腺瘤腹腔镜手术可成功切除。2023/2/1562肾上腺腺癌的治疗肾上腺腺癌可在手术基础上辅以化疗或放疗及采用下列破坏肾上腺皮质及／或肾上腺皮质激素合成阻断药物治疗：双氯苯二氯乙烷甲吡酮氨基导眠能2023/2/1563异位ACTH综合征

主要是治疗原发肿瘤。2023/2/1564肾上腺性高血压原发性醛固酮增多症皮质醇增多症

嗜铬细胞瘤(phaeochromocytoma)2023/2/1565phaeochromocytoma

起源于肾上腺髓质，交感神经节或其它部位的嗜铬组织的肿瘤。90%肾上腺髓质，良性占90%。90%为单发

2023/2/1566phaeochromocytoma的临床表现

阵发性或持续性分泌catecholamin（肾上腺素，去