胆胰超声诊断

胆道疾病超声诊断

胆道的病理声像1、胆囊增大，常见于急性胆囊炎，肝炎，梗阻或胃切除后。2、

胆囊不显示或萎陷，常见于慢性萎缩性胆囊炎，胆肠内瘘，胆胰吻合术后。3、

胆囊内异常回声。包括结石、肿瘤、虫体、胆泥等。4、

胆囊壁增厚：可分为炎症性、肿瘤性和水肿性。5、

胆管扩张，可分为炎症性、梗阻性，先天性囊性扩张。6、

胆管狭窄：常见于硬化性胆管炎和胆管外伤。7、

胆管内异常回声。包括结石、肿瘤、虫体、积气、积脓和胆泥形成。8、

胆管壁增厚：常见于硬化性胆管炎，华枝睾吸虫。单纯性可仅表现为胆囊轻度重大，胆壁轻度增厚，血流增加增快。化脓性胆囊炎声像表现为单纯性胆囊炎的基础上胆汁内弥补点状回声。坏疽性胆囊炎声像表现为：①明显的胆囊壁增厚；②腔内膜状结构（粘膜脱落所致）；③由于胆囊壁的出血、坏死脓肿而致胆囊粘膜明显不对称性增厚或肿块样突起；④胆囊壁内血流信号的稀少或消失；⑤胆囊腔内由脓性纤维素和粘膜脱落形成的不分层浮游性胆泥样点状回声；⑥胆囊周围积液。

急性胆囊炎急性胆囊炎的CDI表现应用CDFI可在53%正常人的胆囊颈部探测到血流信号。急性胆囊炎时血流速度加快，胆囊壁内胆囊动脉显示长度增加慢性胆囊炎胆囊缩小或正常萎缩壁厚、毛糙胆汁异常回声：粘稠、胆泥、结石脂肪餐收缩不良胆囊癌①肿块型：肝下实性肿物，未见正常胆囊结构，肿物内部可有结石样回声，不易与肝分开。此型最多见，占40～65%；②息肉型：胆囊内隆起性病变，大小>2cm，占15～25%。与其他胆囊内隆起性病变的鉴别诊断见表Ⅱ。③弥漫性或局限性胆壁增厚型，无明确肿块，易被漏诊，较难与慢性胆囊炎相鉴别，此型较少见。④局限性粘膜增厚型：病变范围较小，无明显向腔内隆起，超声上极易漏诊。胆囊癌的CDFI表现是：肿块内高速血流信号。有资料表明近年来由于机器敏感性提高，胆囊良性病变也能检出血流信号，但胆囊息肉等的血流速度峰值一般为15cm/s，如>25cm/s则应高度考虑恶性可能，15～25cm/s应注意有无恶变的可能。

胆囊内隆起病变的鉴别诊断

胆固醇息肉腺肌症腺瘤息肉型胆囊癌大小<1.0cm不等>1.0cm>1.0cm形态桑椹样不规则形椭圆形类圆形内部回声点状不均匀等回声均匀低回声低或不均回声与胆壁关系有细蒂底宽底较粗与壁相连局部胆壁正常罗一阿氏窦粘膜增厚壁层次中断CDI血流无少量<10cm/s少量<10cm/s较多、>15cm/s

胆道疾病的超声诊断多有右上腹痛、黄疸。肝内外胆管扩张。肝萎缩变形（多见于左肝内胆

管结石）。胆总管中下段常因肠气及腹壁脂肪衰减干扰而显

示不清。胆道结石胆总管结石肝内胆管结石肝内胆管结石鉴别诊断

疾病鉴别要点肝内胆管结石钙化灶胆管积气回声强强强后方声影声影彗星尾胆管扩张有无可有可无其它肝脏变形无手术或治疗史肝内胆管炎临床：腹痛、黄疸、发热（夏柯三联征）病理：纤维化、腺体新生及增生和炎症细胞浸润

硬化性胆管炎胆管不扩张，胆管壁增厚、毛糙、回声增强。超声表现如合并胆管结石，BUS仅显示肝内胆管结石。

超声表现BUSCEUS胆管囊状扩张症胆总管囊肿80％-90％II型I型胆总管憩室III型胆总管壁内段扩张IV型肝内外胆管多发囊状扩张V型肝内胆管囊状扩张（Caroli

病）临床：

常合并胆管结石或胆管炎。症状轻重不一，如继发胆道感染可出现腹痛、发热或黄疸。病理：

肝内胆管多发交通性囊状扩张，与胆管相通，内有胆汁。继发胆管癌的机率约为7%。

肝内胆管囊状扩张症（Caroli病）肝内囊状扩张的胆管或囊性病变。可合并胆管结石、胆泥或沉积物形成。超声表现BUSCEUS扩张胆管壁或囊肿壁不规则增厚，或壁内结节状突出的肿块。Caroli病恶变BUSCEUS胆管癌分类与分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲb型Ⅲa型Ⅳ型肝内胆管Ca胆总管下段Ca肝门部胆管Ca超声表现黄疸。梗阻部位上段胆管软藤状扩张。肿物多等或低回声，边界不清。血供多不丰富，可测及高阻动脉血流。胆总管下段癌，多因肠气干扰显示不清。合并肝门淋巴结肿大。肝门部胆管癌胆总管癌又称Klatskin瘤，是指原发于胆囊管开口及以上的上1/3的肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，约占肝外胆管癌的58%～75%。临床表现：无痛性进行性加重的梗阻性黄疸，合并全身瘙痒、上腹胀痛、陶土色大便等。无特异的肿瘤标志物，但CA19-9、CEA的明显升高对诊断有一定帮助。肝门部胆管癌肝内胆管扩张，扩张的左右肝管在肝门处呈截断性改变或锥形狭窄。回声不均团块，以等回声为主。大多边界不清，形状不规则。CDFI内部无血流信号。可伴胆管结石。BUS表现病因：

胆管梗阻及细菌感染，梗阻主要由结石引起，亦可因胆道蛔虫或肿瘤引起临床：

急性胆管炎（腹痛、黄疸、发热）慢性胆管炎（慢性进行性梗阻性黄疸）病理：

急性（胆管壁充血、水肿）慢性（胆管壁增生变厚、胆管狭窄、纤维化）肝外胆管炎BUS:病变累及胆管壁常使之增厚。腔内不规则形肿物，与胆管壁分界不清。好发年龄65-75岁，男性稍多于女性进行性加重的梗阻性黄疸、腹痛胆总管癌一、结节型

为局限性质硬的灰白色结节状病变，常向腔内生长并浸润胆管壁全层。病理分型二、硬化型

使胆管壁增厚、僵硬，管腔狭窄，呈灰白色环状管壁增厚，常伴明显的纤维组织增生性反应。三、乳头型

呈灰粉色易碎物，沿粘膜表面生长，少见浸润管壁。组织学类型多为腺癌，可为乳头状或管状腺癌，大多数呈高或中分化。

BUS：较多见，不规则形肿物使胆管腔闭塞。与胆管壁分界不清，管壁连续性破坏，甚至侵犯周围组织，边界不清。

一、结节型

BUS：少见，受累胆管壁不规则增厚。二、硬化型

亦少见，肿瘤较小，局限于胆管腔内，管壁及周围组织结构清晰不受侵犯。三、乳头型胆道梗阻诊断的确定：肝内外胆管扩张(双枪筒征：胆总管扩张，内径与伴行门静脉相近时形成双管状改变）部位的确定：根据梗阻部位上段胆管扩张与否判断病因的判断：结石、炎症、肿瘤、肿大淋巴结等胰腺讲课内容正常胰腺解剖及声像图特点

检查方法

常见胰腺疾病超声诊断常见胰腺疾病的典型声像图特点正常胰腺声像学表现1

大小：胰头前后径通常不超过小于2.5cm，胰体2.1cm，胰尾2.0cm，如胰腺厚度大于上述数值则可诊断为胰腺肿大。2

形态：一般为长条状，从左至右逐渐变细，部分正常人胰尾部呈局限性肥大。边缘：平滑整齐。3内部回声：均一的点状回声，比肝实质回声稍高。老年人胰腺回声较高。4

胰管：正常不超过0.3mm，内腔平滑。急性胰腺炎声像学表现

1、胰腺弥漫性体积肿大，以前后径增加为主。个别为局限性肿大，多见于胰头和胰尾，与胰头副胰管或胰尾胰管梗阻形成局限性炎症有关。

2、形态和边缘的变化，比大小能更客观地反映胰腺的病理变化，轻型炎症时，边缘整齐，形态规则，重症时边缘模糊不清，形态不规则，胰腺与周围组织分界不清。

3、内部回声：水肿型为均一的低回声，出血坏死型内部呈高低混合回声，有液化和钙化灶。

4、胰管，轻度扩张或不扩张，当胰液外漏时扩张可消失或减轻。

5、积液常见于胰周、小网膜囊、肾前旁间隙、腹腔、盆腔、胸腔。

6、假性囊肿，多发生于胰周或胰内。

7、胰腺脓肿，胰腺正常结构消失，内部呈不均匀的混合回声。是最严重的局部并发症之一。彩色多普勒超声：由于急性炎症的渗出和肠气干扰，胰内部血流显示更加困难。脓肿坏死区血流完全消失。超声内镜检查：比体外超声能更敏感发现胰腺肿大，回声减低，实质内坏死区，胰周液性暗区。声像学检查的诊断意义：

1、病人腹部疼痛的剧烈程度和胰淀粉酶的水平，不一定与病情一致，但声像学表现反应病情的轻重，声像学变化越大病变越严重。超声是病情观察不可缺少的量化指标。

2、声像学表现可反应病情的转归，随着胰腺炎的发展，胰腺声像而发生变化，随着胰腺炎的治愈，声像图恢复至正常，迟迟不能回复正常者提示转为慢性或留有后遗症。

3、超声检查对轻型和重型胰腺炎的鉴别，慢性胰腺炎声像学表现1、胰腺大小：大小变化无一定规律，据文献报道28-50%的慢性胰腺炎大小正常，其余大部分可有不同程度的肿大，少数缩小，主要取决于胰腺炎的病理类型。少数为局限性肿大，又称为肿瘤形成性胰腺炎，多见于局限性胰腺炎。

2、形态和边缘：胰腺形态僵硬、饱满，边缘不整，这是大部分慢性胰腺炎的重要超声表现，在胰腺大小正常的病例有此声像特征有重要的诊断意义。

3、内部回声：大部分病例有不同程度的胰腺内部回声粗糙，慢性钙化型伴有回声增高，或呈斑点状强回声，是胰实质钙化的标志。慢性梗阻性型低回声成分增多并后方回声衰减，是弥漫的纤维组织的增生的结果。有极少数病例内部回声无改变。

4、胰腺结石，对慢性胰腺炎有确诊价值，常见于钙化型慢性胰炎，为点块状强回声，后方伴声影。但体外超声对小钙化灶和结石的检出能力有限，内镜超声检查可提高胰内钙化灶和小结石的检出率，从而提高胰腺炎的诊断率。

5、胰管的扩张，钙化型胰炎常伴有结石形成，胰管扩张较明显，梗阻型以轻中度扩张较常见，为不规则扩张，粗细不均。

6、胰腺假性囊肿：可发生在胰腺内和胰周，囊壁较厚而不规则，边界模糊，囊内可见弱回声。胰腺癌胰头癌占2/3（57-62%）胰体尾癌占25-33%，全胰癌占0-8%。二维超声

1、

胰腺内肿物：胰内肿物是诊断胰腺癌的最直接的依据，小于2cm的肿瘤多为均匀低回声，圆形，与正常组织无明显界线，无包膜，后方回声衰减不明显。随肿瘤增大肿块内回声不均匀程度增加，部分可有钙化、液化、或呈高回声改变，肿物境界不清，呈浸润状生长，形态不规则，后方回声衰减。

2、胰腺大小的改变：胰腺局限性肿大常见，胰头前后径大于2.5cm，胰体尾前后径大于2.0cm。全胰癌者胰腺呈弥漫性增大。肿瘤小于2cm时，胰腺增大可不明显。3、胰腺轮廓和边缘的改变：肿瘤较小时胰腺轮廓改变不明显，较大时胰腺形态异常，轮廓不清，与周围器官境界消失。

3、胰管不同程度均匀扩张，内壁平滑。当肿瘤侵犯胰管时可闭塞。如肿瘤位于胰头部，且副胰管通畅，胰管内径可正常。