甲状腺肿瘤手术室教学查房

甲状腺肿瘤手术室教学查房第一页，共三十八页，2022年，8月28日病史介绍患者：林雪凤，外三科，病号1110，住院号00362121。患者一年前在外院体检B超发现“甲状腺多发结节”，无不适症状，未治疗，1年来结节无变化。2012年6月8号来我院复查B超示“左侧甲状腺下极近峡部结节（考虑甲状腺Ca可能），双侧甲状腺结节（考虑结节性甲状腺肿），双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结，”今来我院就诊，拟“左甲状腺结节；结节性甲状腺肿？腺癌？；右侧结节性甲状腺肿，收住入院。第二页，共三十八页，2022年，8月28日护理查体T36.8℃；R20次/分钟；P

72次/分钟；BP139/74mmHg。神志清，精神可。无眼突，颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺左叶可扪及一约1.0*1.0cm大小肿块，质地偏硬，边尚清，无压痛，活动度较差，可随吞咽上下移动；甲状腺右叶未及明显肿块，颈部未及肿大淋巴结，未闻及血管杂音。心律齐，肺未及阳性体征，腹平软，肝脾肋下未及。第三页，共三十八页，2022年，8月28日辅助检查

B超：左侧甲状腺下极近峡部结节（考虑甲状腺Ca可能），双侧甲状腺结节（考虑结节性甲状腺肿），双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结。血常规：WBC6.1*10^9/L，N55.8%，Hb131g/L，PLT182*10^9/L。第四页，共三十八页，2022年，8月28日护理诊断潜在并发症：甲状腺危象、窒息、呼吸困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐等。营养失调:低于机体需要量：与代谢率增高、消化吸收障碍有关。活动无耐力：与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、甲亢性肌病等因素有关。焦虑：与神经系统功能改变、甲亢所致全身不适、担心手术及预后等有关。有组织完整性受损的危险：与浸润性突眼有关。清理呼吸道无效：与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛有关。第五页，共三十八页，2022年，8月28日护理措施术前做好访视工作，积极做好心理护理，消除患者心理顾虑，简单介绍手术过程以及麻醉的配合，动员家属一起安抚患者，保持情绪稳定，以便顺利接受手术。核对查问病人，建立静脉通路，遵医嘱输液，协助麻醉，补充平衡液。麻醉完毕后，包好手术体位，并用绷带固定。术前正确评估患者，物品准备齐全，减少感染的风险，保证病人安全。第六页，共三十八页，2022年，8月28日护理措施正确安置体位，充分暴露手术视野，防止病人损伤做好固定，并且尽可能保持患者的体位舒适。术中严格控制人员进出，谢绝参观。监督手术人员严格遵守无菌操作。按要求认真执行术前用药，防止术后感染造成手术失败。术中密切配合医生，连接电刀，并且注意电刀使用，避免烫伤。严密监测意识、面色、心率、血压等体征，积极听取患者的主诉，正确评估出血量，并记入尿量。术后做好导管护理，贴上标签，做好固定，送病人。第七页，共三十八页，2022年，8月28日相关知识什么是甲状腺肿瘤？

甲状腺肿瘤是常见病,多发病,其中绝大多数是良性腺瘤.少数为癌,罕见肉瘤.甲状腺肿瘤大多数是无痛的孤立结节,甲状腺大多发生于女性,女性甲状腺良性肿瘤的发病率较男性高2-4倍.

第八页，共三十八页，2022年，8月28日病因1.甲状腺素原料(碘)的摄入异常碘是人体的必需元素，但在碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变。2.内分泌紊乱，甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切，有人认为促甲状腺激素(TSH)长期刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，甚至演变为恶性肿瘤。第九页，共三十八页，2022年，8月28日辅助检查

B超：左侧甲状腺下极近峡部结节（考虑甲状腺Ca可能），双侧甲状腺结节（考虑结节性甲状腺肿），双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结。血常规：WBC6.1*10^9/L，N55.8%，Hb131g/L，PLT182*10^9/L。第十页，共三十八页，2022年，8月28日病因3.放射性物质影响已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤的重要致病因素，特别是儿童。医生对儿童头颈部接受过放射照射者，应警惕甲状腺恶性肿瘤，早期诊断非常重要，如在甲状腺内偶尔发现结节，肿块较坚硬，近期增长迅速，具有压迫症状，尤其声音嘶哑，应考虑有甲状腺恶性肿瘤之可能。有颈淋巴结肿大者更应高度怀疑。4.遗传因素甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关，此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出5%～10%的髓样癌患者具有阳性家族史。第十一页，共三十八页，2022年，8月28日辅助检查

B超：左侧甲状腺下极近峡部结节（考虑甲状腺Ca可能），双侧甲状腺结节（考虑结节性甲状腺肿），双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结。血常规：WBC6.1*10^9/L，N55.8%，Hb131g/L，PLT182*10^9/L。第十二页，共三十八页，2022年，8月28日解剖知识回顾第十三页，共三十八页，2022年，8月28日甲状腺肿瘤的辅助检查

1、甲状腺超声波检查：B超可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或实质性，彩色B超还可以观察肿块的血流情况，以此为诊断良、恶性肿瘤提供参考，血流丰富者有恶变可能。

2、甲状腺吸131碘率测定：无论良、恶性肿瘤，甲状腺吸131碘率多为正常，功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高。3、甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节，一般轮廓清晰，边界规则。4、颈部X线检查：当甲状腺肿瘤巨大时，可见气管受压或移位，部分瘤体内可见钙化影像。甲状腺淋巴造影显示网状结构中有圆形充盈缺损，边缘规则，周围淋巴结显影完整。5、病理检查：有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定。但目前对甲状腺针刺活检在诊断甲状腺恶性肿瘤中的地位意见不一，有的学者认为必须除甲状腺炎外始可进行。第十四页，共三十八页，2022年，8月28日甲状腺肿瘤的临床表现第十五页，共三十八页，2022年，8月28日甲状腺肿瘤的临床表现1、颈前鄂肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断本病的主要依据。2、甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。3、局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压迫声带麻痹可致声音嘶哑；第十六页，共三十八页，2022年，8月28日甲状腺肿瘤的临床特点患者多为女性，年龄常在40岁以下，一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。第十七页，共三十八页，2022年，8月28日甲状腺癌的治疗要点手术治疗1、甲状腺部分切除或大部分切除2、颈淋巴结清扫放射性碘131治疗

131碘清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织（清甲）治疗和甲状腺癌的复发及转移病灶的治疗。。第十八页，共三十八页，2022年，8月28日手术心理准备热情接待患者，介绍住院环境。告知患者有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义、手术医师的工作经验及手术技巧，以消除患者顾虑。多与患者交谈，消除其顾虑和恐惧，了解其对所患疾病的感受、认识和对拟行治疗方案的想法，对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。

第十九页，共三十八页，2022年，8月28日体能训练及体位准备让病人仰卧、伸颈、垫高肩背部、头后仰，尽量能使下颌、气管、胸骨处于同一水平线，充分暴露术野部位。如病人缺乏有效的体位训练，术中颈过伸体位可能压迫颈部神经及血管，使颈椎周围组织疲劳而引起病人烦躁不安，既影响术中操作又易误伤周围组织、神经及血管，引起严重并发症。指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰，训练床上大小便。

第二十页，共三十八页，2022年，8月28日手术病人饮食护理甲状腺手术病人术前要注意营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。以清淡、易消化饮食为主。术前２周开始禁止进食刺激性食物.

第二十一页，共三十八页，2022年，8月28日手术病人术前备皮术前做好术野备皮及药物皮试。术日再次检查术区皮肤准备情况，如毛囊有无炎性反应，若出现皮肤毛囊炎性反应，应进行皮肤护理及相应的延期手术，防止感染。

第二十二页，共三十八页，2022年，8月28日药物准备常用药物:卢戈碘溶液用法：口服，每天３次，第１日每次３滴，第２日每次４滴，依此逐日每次增加１滴至每次16滴为止，然后维持此剂量。注意事项：服用碘时，将其滴于饼干或水中，切忌直接入口腔，以免引起口腔黏膜损伤。嘱其多饮水，加强口腔卫生，如出现恶心、呕吐等不适，通知医生及时处理。心率过快者给予口服普萘洛尔10ｍｇ，每天３次。术前禁用阿托品，以免引起心动过速。术前12ｈ禁食，6ｈ禁水。嘱病人禁烟。第二十三页，共三十八页，2022年，8月28日术后护理一般护理：回病房后，应去枕平卧6h，给与氧气吸入3~5L/min，严密观察生命体征（特别是呼吸的频率、节律），定时测量并详细记录，麻醉清醒、血压平稳后，取半卧位，以利于呼吸引流。咳嗽时用手按压颈部切口，麻醉清醒后6h如无呕吐感可进温凉流质饮食，注意少量慢咽，避免呛咳，以免引起颈部血管扩张。鼓励患者起坐进食，术后2天开始进食，观察患者说话声音有无嘶哑。术后24~48h应卧床休息，减少颈部活动，禁食刺激性食物，以免影响伤口愈合。第二十四页，共三十八页，2022年，8月28日术后护理切口及引流管的护理：术后局部切口冰袋持续冷敷24h，可使血管收缩，减少渗血。冰袋不可过重，以免压迫颈部引起呼吸及引流管不畅。引流管不可扭曲、反折，防止脱落。引流袋每天更换，严格无菌操作，密切观察引流液色、质、量，一般24h不超过50ml，以后逐渐减少，如出血新鲜、量多且有血凝块，应立即报告医生，拆开切口重新止血，必要时再次手术。常规于患者床旁放置无菌气管切开包及手套备用，如无异常，引流管一般于48h后拔出。

第二十五页，共三十八页，2022年，8月28日术后护理呼吸护理：密切观察患者有无呼吸困难和烦躁不安，如有异常应立即采取措施防止窒息。气管塌陷或双喉返神经损伤者，有发生窒息的可能，应立即行气管切开术，急救时通常采用颈前甲状软骨和环状软骨间插入粗针头以缓解窒息，使抢救成功率达100%。了解有无喉返及喉上神经损伤，术后有无抽搐现象，有无高热、寒战、心率持续不降等甲状腺危象，如有异常要及时报告

第二十六页，共三十八页，2022年，8月28日术后护理甲状腺危象的护理：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6h内应将体温控制在38.5℃以下，若体温超过38.5℃、脉搏＞120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等。如果有喉部水肿、呼吸音粗糙和喉鸣音，应遵医嘱给予地塞米松5mg、庆大霉素8万U雾化吸入，使肿痛减轻或消失。第二十七页，共三十八页，2022年，8月28日术后护理特殊并发症的护理：注意有无口唇及四肢发紧、麻木、手足刺激、抽搐等甲状腺机能低下表现，必要时查生化、血钙、血磷，有上述症状时按医嘱静脉推注10%的葡萄糖酸钙。预防感染，保证抗生素滴入通畅，观察用药效果，预防伤口感染。饮食：颈丛麻醉者，术后6小时起可进少量温或凉流质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口渗血。第二十八页，共三十八页，2022年，8月28日

放射性碘131治疗碘131治疗甲状腺癌的适应症

1、甲状腺乳头或滤泡状腺癌，已有远处转移，经查病灶部位有吸131碘能力者。

2、手术后复发或术后残留及因故不能接受手术治疗病灶部位有吸131碘能力者。

3、病人一般情况良好，白细胞不低于3.0×109/L者。

4、DTC术后残存组织吸131碘>0.5%者方可用131碘治疗。碘131治疗甲状腺癌的禁忌症

1、甲状腺未分化癌或经查病灶部位无吸131碘功能者。

2、病人一般情况差，白细胞低于2.5×109/L，肝、肾功能严重不全者。

第二十九页，共三十八页，2022年，8月28日放射性碘131治疗(一)碘131治疗甲状腺癌的治疗前准备

1、禁含碘饮食4周，停用甲状腺片4-6周或停用T3片剂2周。

2、检查病人周围血象和肝肾功能，必要时作骨髓穿刺。

3、作甲状腺部位或转移灶显像和吸131碘计数，了解病灶部位有无吸131碘功能。

4、测定血清甲状腺球蛋白（Tg）、血清T3、T4、TgA、血清促甲状腺激素（TSH）等。第三十页，共三十八页，2022年，8月28日放射性碘131治疗(二)促进转移灶吸收131碘

1、外科手术切除原发灶及尽可能多的甲状腺组织，注意保留甲状旁腺和防止损伤喉神经。视情况清扫颈部淋巴结。

第三十一页，共三十八页，2022年，8月28日放射性碘131治疗治疗的不良反应与处理

1、周身局部反应：131碘治疗后，患者有周身乏力，食欲下降，个别还有恶心、腹泻、口干、病灶部位酸胀等反应，这种反应一般是一过性的，可进行对症处理。

2、甲状腺功能减退：这是131碘治疗DTC及转移灶的必然后果，要实行替代治疗，对保留有较多残余甲状腺组织者，在服131碘后一周开始口服甲状腺片40mg,每日3次或左旋甲状腺素（T4）200-250ug/d替代治疗；对甲状腺基本完全去除者（吸131碘率<5%），于服131碘后24小时即开始按"饱和剂量"方案给予甲状腺激素。

第三十二页，共三十八页，2022年，8月28日放射性碘131治疗3、造血系反应；周围血象和骨髓可不同程度受到暂时抑制，经休息2-3个月后恢复正常，必要时可给升血药。

4、并发白血病和肺纤维化:国内尚无并发白血病的报道。严重的、多发的肺转移灶者131碘治疗后，有少数可发生肺纤维化，一般孤立转移灶很少发生肺纤维病变。

第三十三页，共三十八页，2022年，8月28日健康宣教1．心理调适：甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。2．功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3个月。颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要；故在