甲状腺实验室检查

甲状腺实验室检查第一页，共七十三页，2022年，8月28日

甲状腺疾病实验室检查

第二页，共七十三页，2022年，8月28日甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定TSH测定甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定甲状腺球蛋白（Tg）测定降钙素（CT）测定尿碘测定甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）超声检查计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）内容第三页，共七十三页，2022年，8月28日血清甲状腺激素测定TT4、TT3、FT4和FT3第四页，共七十三页，2022年，8月28日甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式

概述第五页，共七十三页，2022年，8月28日循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合甲状腺素结合球蛋白（TBG）60~75%

甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)15~30%

白蛋白(ALB)10%

游离T4（FT4）仅约0.02%循环中T3约99.7%特异性与TBG结合游离T3(FT3）约0.3%概述第六页，共七十三页，2022年，8月28日

结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分直接反映甲状腺功能状态不受血清TBG浓度变化影响总T4（TT4）、总T3（TT3）为结合型与游离型之和。概述第七页，共七十三页，2022年，8月28日正常成人血清

TT4水平为64～154nmol/L（5～12µg/dl）

TT3为1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）（不同实验室及试剂盒略有差异）测定方法多采用竞争免疫测定法趋势非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记T4、T3标准值第八页，共七十三页，2022年，8月28日正常成人血清

FT4为9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）

FT3为2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）（不同方法及实验室差异较大）测定方法将游离型激素与结合型激素进行物理分离后高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法T4、T3标准值第九页，共七十三页，2022年，8月28日目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法(免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，称为“游离激素估计值”更为合适即FT4E和FT3E蛋白质浓度高时FT4E过高估计FT4蛋白质浓度低时FT4E过低估计FT4

游离激素估计值第十页，共七十三页，2022年，8月28日

免疫测定中的标记抗体法（labeledantibodymethods）是目前FT4和FT3自动化测定中应用最多的方法。在某些情况下（如妊娠时）建议使用游离T4指数（FT4I）和游离T3指数（FT3I）

FT4I=TT4×T3U，FT3I=TT3×T3U

T3U为血清T3树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值（ThyroidHormoneBindingRatio,THBR）*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控测定方法第十一页，共七十三页，2022年，8月28日

甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢

TT3增高常较TT4增高出现更早

TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感

T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高

T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高甲减

TT4降低更明显，早期TT3可正常许多严重的全身性疾病可有TT3降低

TT4在甲减诊断中起关键作用

TT4、TT3

反映甲状腺功能状态最佳指标第十二页，共七十三页，2022年，8月28日凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3

测定结果，对TT4的影响较大使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素影响TT4、TT3的因素第十三页，共七十三页，2022年，8月28日血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差，目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平。疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4

抗体及某些NTI(如肾衰）等药物影响：胺碘酮、肝素等FT4↑

苯妥英钠、利福平等FT4↓

TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标影响FT4、FT3的因素第十四页，共七十三页，2022年，8月28日血清TSH测定

第十五页，共七十三页，2022年，8月28日

TSH测定方法建议选择第三代以上的TSH测定方法RMA免疫放射分析法ICMA免疫化学发光法TRIFA时间分辨免疫荧光分析法第十六页，共七十三页，2022年，8月28日TSH正常值参考范围95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值0.4~2.5mIU/L建议将血清TSH上限降低到2.5mIU/L（未达成共识）TSH值0.1~0.4mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注TSH正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围TSH正常值第十七页，共七十三页，2022年，8月28日正常人：120例、严格筛选甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb）无甲状腺疾病的个人史和家族史未触及甲状腺肿未服用除雌激素外的药物滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9mIU/L是TSH的最安全范围。

美国临床生物化学学会（NACB）建议第十八页，共七十三页，2022年，8月28日①甲状腺疾病的筛选：TSH-firststrategy②诊断亚临床甲状腺疾病③监测原发性甲减L-T4替代治疗

TSH靶值0.2~2.0mIU/L0.5~3.0mIU/L（老年人）④监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗

TSH靶值低危患者

0.1~0.5mIU/L

高危患者

<0.1mIU/LTSH测定的临床应用第十九页，共七十三页，2022年，8月28日低危患者

指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行131I全身扫描（WBS）时未见甲状腺外131I摄取。高危患者

指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I清除治疗后131I全身扫描（WBS）时可见甲状腺外131I摄取。

美国甲状腺学会（ATA）《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)》TSH测定的临床应用第二十页，共七十三页，2022年，8月28日⑤甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）患者TSH检测：建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.02~10mIU/L)

并联合应用FT4/TT4测定。

⑥中枢性甲减的诊断：原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L，若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减。⑦不适当TSH分泌综合征的诊断：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。TSH测定的临床应用第二十一页，共七十三页，2022年，8月28日第二十二页，共七十三页，2022年，8月28日第二十三页，共七十三页，2022年，8月28日第二十四页，共七十三页，2022年，8月28日第二十五页，共七十三页，2022年，8月28日甲状腺自身抗体测定TPOAb、TgAb和TRAb第二十六页，共七十三页，2022年，8月28日国际推荐的命名甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）

TSH受体抗体（TRAb）甲状腺抗体测定的标准化主张采用MRC国际参考试剂

第二十七页，共七十三页，2022年，8月28日TPOAb一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体（IgG型为主）诊断自身免疫性甲状腺疾病可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关高度纯化的天然/重组的人TPO作为抗原，RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特异性明显提高阳性切点值（cut-offvalue）变化很大各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异第二十八页，共七十三页，2022年，8月28日甲状腺抗体的参考范围应由120名无任何甲状腺疾病病史的正常人确定，并应尽可能排除有自身免疫性甲状腺疾病倾向的个体。

“正常人”选择条件：男性年龄小于30岁血清TSH水平0.5~2.0mIU/L

无甲状腺肿大无甲状腺疾病的个人史或家族史无非甲状腺的自身免疫性疾病（如SLE或糖尿病）美国临床生物化学学会（NACB）建议第二十九页，共七十三页，2022年，8月28日①诊断自身免疫性甲状腺疾病②自身免疫性甲状腺疾病的危险因素③在干扰素α、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素④在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素TPOAb测定的临床应用第三十页，共七十三页，2022年，8月28日⑤Down’s综合征患者出现甲减的危险因素⑥妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素⑦流产和体外授精失败的危险因素TPOAb测定的临床应用第三十一页，共七十三页，2022年，8月28日第三十二页，共七十三页，2022年，8月28日TgAb

一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体认为TgAb对甲状腺无损伤作用

Tg和TgAb均是高度异质性的，测定方法的标准化极其困难测定方法经历与TPOAb相似的改进，敏感性显著增高第三十三页，共七十三页，2022年，8月28日自身免疫甲状腺疾病的诊断意义与TPOAb基本相同抗体滴度变化与TPOAb具有一致性TgAb测定的临床应用第三十四页，共七十三页，2022年，8月28日

血清TgAb测定主要用作血清Tg测定的辅助检查血清中即使存在低水平TgAb也可干扰大多数方法所进行Tg测定，视所用Tg测定方法，可引起Tg水平假阴性、假性偏低或增高送到实验室进行Tg测定的每一份血清标本均应同时测定TgAb分化型甲状腺癌(DTC)第三十五页，共七十三页，2022年，8月28日TRAb广义的TRAb至少有三大类：TSH受体抗体（狭义TRAb）

也称TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII)。TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。TSH刺激抗体（TSAb)

具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。TSH刺激阻断抗体（TSBAb)

具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。第三十六页，共七十三页，2022年，8月28日

测定TRAb(指TBII)采用放射受体分析法(RRA)，为目前大多数临床实验室常规检测的项目测定TSAb和TSBAb采用生物分析法，通常仅用于研究工作检测方法的敏感性、特异性均不够理想预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高TRAb测定方法第三十七页，共七十三页，2022年，8月28日①有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断。②对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。③对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。TRAb测定的临床应用第三十八页，共七十三页，2022年，8月28日甲状腺球蛋白测定第三十九页，共七十三页，2022年，8月28日

甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。

血清Tg水平升高与以下三个因素有关：

甲状腺肿甲状腺组织炎症和损伤

TSH、hCG或TRAb对甲状腺刺激概述第四十页，共七十三页，2022年，8月28日用于血清、甲状腺囊液及针刺活检标本血清Tg测定技术比较困难，受TgAb存在影响IMA有许多优点，应用多于RIA，但比较容易受TgAb干扰，使结果偏低建议：TgAb阳性患者选择RIA，IMA仅用于TgAb阴性患者

Tg测定第四十一页，共七十三页，2022年，8月28日任何方法均不能完全避免TgAb对测定的干扰，使结果过高或过低。IMA在标准化、特异性，敏感性方面尚待改进，批间变异较大，有可能出现大剂量时的“hook”现象“hook”现象：当血清Tg浓度很高[超过1000µg/L（ng/mL)]时，由于抗原量过多，远远超过了抗体的结合能力，可使Tg测定结果假性偏低。主要见于IMA。常见于甲状腺癌晚期广泛转移时。“hook”现象第四十二页，共七十三页，2022年，8月28日血清Tg正常参考范围第四十三页，共七十三页，2022年，8月28日非肿瘤性疾病评估甲状腺炎的活动性特征为炎症活动期血清Tg水平增高。②诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症特征为血清Tg不增高分化型甲状腺癌（DTC）血清Tg主要作为诊断DTC的肿瘤标志物用于甲状腺全切除术及131I清除治疗后随访，监测复发具有很高的敏感性和特异性

前提：TgAb阴性血清Tg测定的临床应用第四十四页，共七十三页，2022年，8月28日分化型甲状腺癌（DTC）DTC患者约2/3手术前Tg水平升高，但许多甲状腺良性疾病伴Tg水平升高，故不能作为DTC的诊断指标若手术前血清Tg水平并不升高，手术后未能测出血清Tg不说明没有肿瘤存在，测出Tg则提示肿瘤可能很大TgAb阴性第四十五页，共七十三页，2022年，8月28日DTC患者接受甲状腺近全部切除和放射碘治疗后，血清Tg应当不能测到。如果在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。①在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变成阳性②停用甲状腺激素抑制治疗3~4周(内源性TSH增高)Tg增高达2μg/L以上③外源性TSH刺激后Tg增高达2μg/L以上*注射重组人TSH(rhTSH，thyrogen）后测定血清Tg优于测定基础Tg*均要求TSH>30mIU/L分化型甲状腺癌（DTC）第四十六页，共七十三页，2022年，8月28日TgAb阳性由于TgAb对Tg测定的干扰，Tg测定结果往往不可靠，TSH刺激的血清Tg反应也无意义分化型甲状腺癌（DTC）第四十七页，共七十三页，2022年，8月28日第四十八页，共七十三页，2022年，8月28日降钙素测定（calcitonin）

第四十九页，共七十三页，2022年，8月28日甲状腺滤泡旁C细胞是循环成熟降钙素（32氨基酸）主要来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺滤泡旁C细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5%。C细胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期组织学发现。成熟降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物概述第五十页，共七十三页，2022年，8月28日降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异。双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素正常基础血清降钙素值应<10ng/L(pg/ml)激发试验（ProvocativeTest）协助早期诊断C细胞异常,

常用于：

①当基础CT仅轻度增高（<100ng/L）时，手术前证实MTC诊断

②在RET阳性携带者发现C细胞病

③手术前监测RET阳性儿童

④手术后监测肿瘤复发

⑤无法进行遗传学检查时降钙素的测定第五十一页，共七十三页，2022年，8月28日

五肽胃泌素（Pg）激发试验

静脉给予Pg0.5μg/kg(5秒钟内),注射前和注射后1、2、5min取血测定降钙素降钙素峰值50~100ng/L有可能是MTC或其它甲状腺疾病；>100ng/L提示存在MTC；如有MEN2基因突变家族史，峰值30~100ng/L提示HCC或MTC微小癌可能出现暂时性恶心、呕吐、胸骨下紧束感、皮肤发红和肢端麻木等副作用激发试验第五十二页，共七十三页，2022年，8月28日

钙激发试验

静脉给予葡萄糖酸钙2.5mg/kg(30秒钟内)，注射前和注射后1、2、5min取血测定降钙素血浆降钙素>100ng/L(pg/ml)提示C细胞增生仅轻度暂时性、全身性温暖感觉，无明显副作用认为本试验不如Pg激发试验敏感，经验也不足有认为两个试验联合应用可提高试验敏感性激发试验第五十三页，共七十三页，2022年，8月28日主要用作肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测MTC手术前及手术后2周和6个月测定降钙素和CEA，如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留组织或复发的可能性多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素，以排除MTC和MENII的可能性。血清降钙素测定的临床应用第五十四页，共七十三页，2022年，8月28日①神经内分泌肿瘤：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤；②良性C细胞增生（HCC）：见于自身免疫性甲状腺疾病（桥本甲状腺炎或Graves病）及分化型甲状腺癌；③其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。MTC以外疾病所引起的降钙素水平增高第五十五页，共七十三页，2022年，8月28日MTC以外肿瘤分泌的是大量成熟降钙素和各种降钙素前体，神经内分泌肿瘤患者进行Pg激发试验时，降钙素水平仅轻度增高。

非甲状腺疾病常是血清完整降钙素前体（116aa）明显增高，成熟降钙素水平正常或轻度增高，要求采取较特异性检测方法。

MTC以外疾病所引起的降钙素水平增高第五十六页，共七十三页，2022年，8月28日尿碘测定（UI）第五十七页，共七十三页，2022年，8月28日碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一碘储存甲状腺池：以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存有机碘高达8～10mg

细胞外液池：碘离子总量150μg

两池的储量相对恒定概述第五十八页，共七十三页，2022年，8月28日碘代谢动态平衡每天甲状腺从细胞外液池摄取碘离子120μg60μg用于合成甲状腺激素,60μg返回细胞外液池释放60μg激素碘，在外周组织脱碘，返回细胞外液池

鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出

测定UI水平可评估机体碘摄入量概述第五十九页，共七十三页，2022年，8月28日

砷铈催化分光光度测定方法（国标WS/T107-1999）温度影响大，反应温度20-35℃之间，波动不超过0.3℃

尿样收集空腹单次尿样或全天24小时尿样（加适当防腐剂）尿样采集后严密封口室温保存2周，4℃保存2个月，-20℃保存4个月居民的碘营养状态通常用尿碘中位数（MUI）表示国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态尿碘的测定方法第六十页，共七十三页，2022年，8月28日①流行病学研究对于某个特殊人群，观察群体（学龄儿童）UI水平可反映该地区碘营养状况②临床应用测定个体UI排出可提供碘摄入不足或过多的依据

注意：影响因素多，仅仅反映近期碘摄入状况妊娠期肾小球滤过率增加，肾脏碘清除增加，尿碘增多，使结果产生偏差。UI测定的应用第六十一页，共七十三页，2022年，8月28日

甲状腺细针穿刺和细胞学检查

（FNAC）第六十二页，共七十三页，2022年，8月28日FNAC是一种简单、易行、准确性高的检查方法主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变。诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的特异性也很高。甲状腺FNAC的适应证：所有可触及的甲状腺单个实质性结节或明显的结节（直径≥1cm）甲状腺FNAC的关键在于穿刺取材和阅片，应分别由有经验的医生和细胞学专家完成。

概述第六十三页，共七十三页，2022年，8月28日FNAC前须停用阿司匹林和其它影响凝血的药物数天一般采用22~25号针头，10~20ml注射器穿刺时应尽可能减少损伤建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差抽出囊液时，要记录量、颜色、是否存在血液以及抽吸后是否还有包块；若抽吸后还有残留包块，需要再次穿刺以确保在实质性部分取样抽吸后要局部加压10~15分钟送检时应附带临床资料，包括结节的大小、位置、质地等FNAC取材第六十四页，共七十三页，2022年，8月28日FNAC涂片的质量要求：在2个不同的涂片上，至少含6组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有10~20个细胞。FNAC结果：（1）良性病变（70%）（2）恶性病变（5~10%）

①乳头状癌（80%）

②滤泡癌