《诊断眼位与斜视》

《诊断眼位与斜视》眼外肌与眼位眼外肌的作用与神经支配我们小儿眼科大夫，每天都做的一样事情就是诊断眼位，这个与斜视是密切相关的。所以，我与大家讲一下诊断眼位是怎么一回事以及为什么诊断眼位这么重要。大家都知道，我们眼睛当中的眼外肌，它行使着各种功能，比如之前讲的后天性的眼睛突然不平衡。比如外直肌由外转神经支配，上斜肌支配旋转，还有一个垂直作用，叫下转，首先是滑车神经，当你外伤的时候，你的滑车神经受损了，这个肌肉的行使功能就乱了，瘫痪了。它的对抗是下斜肌，下斜肌一抗的话，下斜肌就往上走了，表现为眼睛高了。上斜肌下转力量弱了，下斜肌上转力量强了，不能达到平衡状态，眼睛才出现垂直情况。上直肌有内转作用，下直肌和下斜肌都是由动眼神经支配。反过来说，如果我们看到，内直肌不行，上直肌也不行，我们就要考虑支配它肌肉最多的一个神经，动眼神经。可能是分支处理也可能整个处理，还有一个就是眼内肌也可能会麻痹。

两眼六组配偶肌

人体是很奇妙的，双眼的关系叫配偶肌，直接的关系叫对抗肌。我们有两眼六组配偶肌。例如右眼水平的外转运动伴随着左眼的内转运动，两眼都是协调的。

我们的神经冲动都是等时等量的。当你有肌肉不平衡了，就会产生眼位的偏差。从下面这张图我们可以很清楚的了解到。九个诊断眼位我们来看一下眼位。我们说九个诊断眼位，首先最重要的是水平的，眼轴平行于正前方的，叫第一眼位，也叫原在位。第二眼位就是水平向左向右，垂直向上向下。当我们看到斜方向的右上、左上、右下、左下，叫做第三眼位。诊断眼位所以诊断眼位是当我们的眼球运动失去正常的状态，各个方向发生了不协调的状况，就会出现共同性以及非共同性。小儿眼科最绕的就在这，我们把诊断眼位搞清楚了，就会有了诊断的方向。当患者复视、代偿头位、上中下不一致，共同的集合、开散都出现问题的时候，就是非共同性因素。所以我们要寻找原因，病人来了就是考你，你书背得再熟也没用，你需要看病人，并且从中找出最大的问题，就有对症治疗的思路。所以诊断眼位是我们的秘密武器，每个小儿眼科大夫都会从复杂中找出问题所在。你把诊断眼位应用好了，你的手术设计就完美了，你做出来的手术效果肯定也不错，解决了病人的主要问题。那么，在这种非共同性状态下，我们要做九个方位的话，我们要测量它的起始点，有几种方法。第一就是三棱镜遮盖法，就是让他一眼注视前方图标，另一眼前放上三棱镜来进行交替遮盖或者是遮盖区遮盖，看它水平运动、上下运动的情况。随着三棱镜度数越来越大，动的情况就会越来越小，最后就会找到它的起始点，在哪个方向看就是哪个方向的度数。垂直、水平都可以同时查，但是三棱镜需要注意的是，三棱镜的度数不要都弄得很大，比如说这边40度，那边也40度，你这样查的话也是合理的，但是一个是水平的方向一个垂直的方向，不一样的方向就不要弄到一起，因为三棱镜的底部很厚，这也是差别。通过同视机，可以检查水平、垂直还包括旋转。我们要查近距离33cm，还要查远距离6m，左眼注视怎么样，右眼注视怎么样，一般的记录方法一定要标注方向。水平斜视的非共同性

水平斜视的非共同性

比如说，中年男性的患者，有的是戴着墨镜，里面贴着一张纸，只是用一眼看东西，有的是被人架着来的，他告诉你正前方有双影。我们在眼科门诊，天天都可以遇到复视的病人，有的是真的有复视，有的是可能与屈光有关系的，有的是与头位有关系。一般我都会问他们，是不是两眼看到的，如果是双眼看到的就是两眼视觉干扰，本来视轴是平行的，突然有什么原因，肌肉不平衡了，落脚的方位就不一样。复视像检查，就是同侧水平复视。红玻片放在右眼，我问他红灯在哪个方向？你看下图，右眼有红玻片，所以右眼表示红灯的方向。然后再看他水平方向，越向右边复视越大，红灯离得越远。那么就可以看出是右眼的问题，右眼外展不好。这种病人往往会告诉你，在家里还好，当时出去外面的时候，一过马路，车就冲着我来了，红灯真的假的分不清。我们看下面张图，右眼放红玻片，左眼前面的物象准确的落在了视网膜黄斑上，而右眼眼睛发生了偏斜以后，物象没有落在视网膜的黄斑中心凹上，落到哪去了？落到了黄斑的鼻侧，鼻侧感到了前方的物体怎么投射了鼻侧，所以右边有一个左边有一个，叫做同侧，这是真正的复视。盖上一只眼不是还有吗？所以两眼之间的对应关系发生了改变，一个眼落在了黄斑上，另一个落在了非对应点上，这才叫复视。那么，我们怎么办呢？我们首先看复视的性质，通过知觉检查，我们知道眼肌有知觉检查也有运动检查，刚刚的红灯在哪个方向就是知觉检查，还要测定斜视角各个方向眼位。哪个方向的角度最大，跟这个眼球运动是一致的吗？比如说右眼外展落后，是不是查的斜视角越大？所以有时候查正前方还不够，还需要查两边，比较一下。我们有时候还要判断一下它眼球运动受限的程度，让患者看前方，右眼内斜，用手或者视标让它转，眼睛刚转到中线就过不来了，是严重还是不严重？而且有的是外视角的地方它过不去，这算是轻的了。用这个来判断是完全的瘫痪还是部分瘫痪。过不了中线的是完全瘫痪，这跟手术有关系。这种情况，对于中年突然复视常见，我们知道外展神经是所有神经最长的，所以我们要跟神内会诊，而且有时候鼻咽癌早期也会发生这种状况，先是眼睛出问题，有时候也需要耳鼻喉科会诊。要不要查核磁、CT？在我们中国是的。所以，如果是水平方向出现了问题，我们是中间查，两边查，诊断眼位的三个重要方向。外展神经在颅底的径路长，患病机会就会比较多，在外伤较常见。2000年在山东学习的时候，那医院经常有车祸的伤者送过来，人救活但是眼睛对眼，外展不行，有双侧的也有单侧的，各种各样都有，很常见的就是外展神经瘫痪。还有双侧特别严重的，外表不行，头就往一边歪。还有鼻咽癌手术后，这种情况特别常见，还有一些血管性的疾病。张城教授说了，在美国有严格的规定，有法律保护的，不是一上来就做核磁共振。在人民医院，年龄比较大的严重的患者，我们都建议先与神经内科会诊，若他们认为需要做核磁共振，那么我们就会做。在美国，年龄小于45岁的可以暂时不做；年龄大于45岁的，既往没有危险因素，例如高血压、糖尿病等，可以不做，多观察。对于动眼神经麻痹，跟血管瘤有关系，如果你没有给他做这些检查，突然他血管破了，这个病人家属就会找你算账，你要负法律责任。所以，对于外展神经的检查是有年龄和危险因素的。水平斜视的非共同性水平斜视在垂直方向上的非共同性A-V型斜视诊断眼位的重点应该查上、中、下还有斜方向。我们看下面这一张图，从正前方看，他是一个外斜，那么我们水平诊断是外斜视，可是越往上，就越斜得厉害，越往下就几乎是正位。在水平斜视里有25%是存在A-V型斜视。所以光查角膜映光就做手术这是不够的，我们还要查他有没有水平斜视中的垂直方向的非共同性。你看，朝左上方、右上方，还有两个眼不平衡，这是什么肌肉？斜肌出现问题，所以A-V型斜视还伴有斜肌的异常。垂直性斜视我们再看看垂直性斜视，下图是一位老年女性的病例，患者在情绪激动，跟家里人怄气的时候，突然看东西就一个上一个下，头晕，走路都走不了。而这个病人越往右上方看，两眼高低越明显，分得很远。我们说复视像越往右上，红灯离得越远。左眼注视，度数小，右眼注视，度数大，麻痹眼在右眼注视大的眼上，往右上方斜视角大。左眼注视，度数小，右眼注视，度数大，麻痹眼在右眼注视大的眼上，往右上方斜视角大。眼球运动也是右眼上转受限。复视像也在这个方向。从解剖上来看，上直肌的主要功能是上转作用，当它出现运动障碍之后，它在这个方向暴露出来，垂直方向，它是外转位还是内转位？眼睛看外面的时候，看神经是在内转位上还是外转位上？答案是在外转位上，且与解剖结构是密切相关的。下直肌正好是对应的。

直肌的诊断眼位在什么地方？外直肌在外转位上，内直肌在内转位上，上直肌在外上方，下直肌在外下方。都在外，与它的肌肉平行，在行使功能作用所以收缩。诊断为右眼上直肌麻痹。九个诊断眼位

我们来看一下眼位。我们说九个诊断眼位，首先最重要的是水平的，眼轴平行于正前方的，叫第一眼位，也叫原在位。第二眼位就是水平向左向右，垂直向上向下。当我们看到斜方向的右上、左上、右下、左下，叫做第三眼位。

先天性上斜肌麻痹

它与解剖结构也有关系，走到滑车就拐后面了，肌腱很长，行走的方向与视轴形成夹角。所以当它内转位之后，几乎跟肌肉作用与视轴平行的时候，它表现的力量比较明显。在正前方眼位的时候，它是旋的，上斜肌内旋，下斜肌外旋。

斜肌的诊断眼位在什么方向？

在内转位上，不管你是往右还是往左。所以我们说眼外肌手术，就是在实施手术前，你要找到它最大的功能问题出在哪？你再来实施手术，它才能产生最大的效果。如果你选择其他肌肉，不把它最主要的问题解决，效果就会大打折扣。我们在查九个方向眼位的时候，如下图所示，在这个方向最大，单眼的上斜肌也是分型的，如果在上方垂直角斜视暴露最大的时候，你们说做哪条肌肉？是做上斜肌，原发肌肉麻痹？还是做下斜肌对抗肌？在内转行使往上走的是下斜肌，所以它是首选。把诊断眼位弄清楚了，手术指南就出来了。所以当你正前方斜视角比较小，15PD以内垂直斜视，下斜肌亢进比较厉害，眼睛往上窜，这种的话我们首选一条下斜肌的减弱手术。如果查到的功能在内下方最大，多数在右眼，内下方斜视最大，其他方向都很轻，是上斜肌的哪条肌肉出问题？上斜肌本身麻痹，原发肌肉麻痹，不是继发问题。这时候你要做下斜肌，那就解决了鼻上方的问题，没有解决鼻下方的问题。所以现在如果分型弄清楚了，就重点加强肌肉麻痹的处理，解决鼻下方的问题。同视机有一点特别好，水平、垂直、旋转、知觉、运动都可以做检查。所以大家要把同视机的检查方法学会。同视机镜筒可以任意在刻度中转动，水平的、垂直的，还有其他的旋转。输入的系数，我们一般用Ⅰ级画片，一边放个笼子，一边放个狮子，把狮子推进笼子里面去。正前方我们看水平有问题吗？水平斜视正负3度都是在正常范围内，可是它有一个外旋11度，越往上越小，越往下，你看左下方右下方，要不就是右高左低，要不就是左高右低，特别旋转，这种叫旋转性复视。我们看到的病人都是这样的，眼睛只能看上方，不能往下看，看到的路都是歪的斜的，全部都是乱的，病人很痛苦。之前碰到过的一个病例就是这样，一个车祸的病人，抢救醒来之后就出现旋转性复视，看到东西全都是乱的，原先最喜欢的织毛衣也织不成了，经过三年的治疗，因为一直在逐渐好转，所以就没有做手术，后来就完全恢复了。后来她来看我，想做一个残疾鉴