带状疱疹病历模板

时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日姓名：·***之勘阻及广创作时间：二O二一年七月二十九日性别：女年龄：70岁民族：汉族住址：****婚姻：已婚出身日期：1947.04证件号码：*****工作单元：暂无职业：务农详细地址：*****联系德律风：-联系人：·***关系：自己入院日期：2017.4.6病历完成日期：2017.4.6病史申诉者：患者自己可靠水平：可靠过敏史（—）入院记录主诉：右肋部起水疱伴疼痛三天现病史：患者于三天前无明显诱因呈现低热,周身困乏无力,在本地诊所按感冒治疗,疗效欠佳.两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,有时呈闪电样刺痛,继而局部皮肤呈现年夜小纷歧的红斑,在红斑上呈现丛聚性粟粒年夜小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常.为求进一步诊治,遂来我院,门诊以“带状疱疹”收入我科.患者自发病以来神志清,脸色痛苦,神情焦虑烦躁,饮食正常,眠差,二便正常,体重无明显减轻.即往史：平素体质一般,否认有食物药物过敏史.否认肝炎沾染性病史,否认“糖尿病、高血压”等慢性病史,无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随社会正规进行.个人史：生于原籍,无长期外地居住史,否认疫区疫水接触史,无不良嗜好.婚育史：适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦.家族史：父母均已故,原因不详,否认家族沾染性及遗传性疾病史.体格检查T36.8℃P80次/分R20次/分BP120/75mmHg发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,自动体位,查体合作.全身皮肤（见专科检查）,未触及肿年夜淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等年夜等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛.鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿年夜.颈软无抵当,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿年夜.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音,无浊音及实变.两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心界无扩年夜,心率80次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,,肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.专科情况右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,闪电样刺痛,局部皮肤呈现年夜小纷歧的红斑,在红斑上呈现丛聚性粟粒年夜小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常.辅助检查血惯例：RBC:4.41×1012/L,WBC:7.3×109/L,Hb:135g/L,PLT：249×109/L.心电图示：窦性心律,心电轴正常；腹部黑色B超：肝弥漫性回声改变.颅内多普勒示：所测颅内部份动脉血管血流速度减慢.初步诊断：带状疱疹医师：2017-4-609：20首次病程记录患者·***,女,70岁.以“右肋部起水疱伴疼痛三天.”为主诉入院.患者于两天前无明显诱因呈现低热,周身困乏无力,在本地诊所按感冒治疗,疗效欠佳.两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,有时呈闪电样刺痛,继而局部皮肤呈现年夜小纷歧的红斑,在红斑上呈现丛聚性粟粒年夜小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常.为求进一步诊治,遂来我院,门诊以“带状疱疹”收入我科.入院查：T36.8℃P80次/分R20次/分BP120/75mmHg发育正常,营养良好,神志清醒,精神好,自动体位,查体合作.全身皮肤（见专科检查）,未触及肿年夜淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等年夜等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛.鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿年夜.颈软无抵当,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿年夜.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音,无浊音及实变.两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心界无扩年夜,心率80次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,,肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.辅助检查：血惯例：RBC:4.41×1012/L,WBC:7.3×109/L,Hb:135g/L,PLT：249×109/L.心电图示：窦性心律,心电轴正常；腹部黑色B超：1.肝弥漫性回声改变.颅内多普勒示：所测颅内部份动脉血管血流速度减慢.初步诊断：带状疱疹.诊断依据1.右肋部起水疱伴疼痛三天.2.疱成簇而不融合,疱液廓清,疱壁紧张,皮损沿外周神经分布,排列成带状；鉴别诊断：肋间神经痛、水痘.治疗计划：1、完善相关检查；2、抗病毒治疗；3、活血药物运用,改善患处血循环；4、微波治疗；5、对症治疗.医师：2017-04-78:23今日查房,患者诉,患处皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,全身不适,在红斑上呈现丛聚性粟粒年夜小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张,疱液清亮透明,疱疹周围皮肤发红,疱间不相融合,水疱部份糜烂,溃疡可见脓液,群集簇水疱沿单侧周围神经支配的皮肤呈带状分布,各群相邻近融合成年夜片.皮疹未超越正中线,腋下淋凑趣稍有肿年夜.考虑患者皮肤存在感染现象.局部给予封闭药物解除末梢神经痛.观察病情发展,继续按原方案治疗.医师：2017-04-98:30今日查房,患者诉：局部皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,皮肤感觉闪电样神经痛有明显减轻,前胸自觉闷胀不舒.查体：神清精神欠佳,T36.5℃,BP120/65mmHg患区皮肤没有新生的疱疹呈现,原疱疹可见疱壁紧张,内容清亮透明,疱周红晕,疱间不相融合,个别水疱破溃结痂,眠差,饮食及二便正常,吩咐患者疱疹禁忌用手挠抓,溃破疱疹用碘伏溶液消毒清洗,余不变按原方案继续观察治疗.医师：2017-04-1108:40今日查房,患者诉：皮损处疼痛明显减轻,瘙痒、刺痛、灼热均有好转,查体：神清,精神佳,疱疹面积未再增生,部份包浆溃破,脓液已经吸收,无感染坏死现象,心肺听诊正常,肝脾肋下未触及,饮食、睡眠及二便正常.患者病情获得控制,继续按原方案治疗.医师：2017-04-128:25今日查房,患者神清精神佳,诉,未再发现新生疱疹呈现,皮疹处稍有隐痛,时有瘙痒,皮损颜色变淡,疱疹干瘪结痂,部份结痂脱了,遗留末梢神经疼尚有,继续治疗.医师：2017-04-1308:40今日查房,患者神清精神佳,诉,未再发现新生疱疹呈现,皮疹处稍有隐痛,时有瘙痒,皮损颜色变淡,疱疹干瘪结痂,部份结痂脱了.临床症状明显好转,疱疹基本消失,患者今日出院,院外继续巩固治疗,准其住院,已给予规画.医师：出院小结姓名:·***入院日期：2017-04-06性别：女出院日期：2017-04-13年龄：70岁住院天数：7天入院时情况：患者以“右肋部起水疱伴疼痛三天.”为主诉入院查体：神志清,精神差,生命体征平稳,心肺功能无异常.右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,闪电样刺痛,局部皮肤呈现年夜小纷歧的红斑,在红斑上呈现丛聚性粟粒年夜小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常.辅助检查：血惯例：RBC:4.41×1012/L,WBC:7.3×109/L,Hb:135g/L,PLT：249×109/L.心电图示：窦性心律,心电轴正常；腹部黑色B超：1.肝弥漫性回声改变.颅内多普勒