第二篇第七章肺结核

【流行病学】

Epidemiology全世界1/3人被结核感染每分钟有15人死于结核80％病例分布在发展中国家多菌耐药的结核菌感染率增加第一页，共四十二页。第二页，共四十二页。我国第五次流调资料高

感染率年发病例100万5.5亿近半人口感染高

死亡率5.4万人/年高

耐药率新发耐多药结核病人10万第三页，共四十二页。造成流行现状的原因结核病和HIV碰撞耐药菌株不断产生大量移民流动人口忽视结核病的防治专业人员培养不够第四页，共四十二页。【病因和发病机制】

Etiology,Pathogenesis病原体→结核分支杆菌人型、牛型、非洲分支杆菌、鼠型理化特性生长缓慢、营养条件高、耐干、寒、潮光、热、消毒第五页，共四十二页。结核菌●主要为人型，少数为牛型。生长缓慢，长成菌落需4—6周。●根据生长速度的不同分为：

A群：生长繁殖旺盛，位于细胞外，致病力强，传染性大，易被杀死。异烟肼效果好。

B群：位于巨噬细胞内，生长繁殖缓慢。吡嗪酰胺在pH<5.5时效果好。

C群：位于干酪样坏死灶内。偶尔繁殖，对少数药如利福平敏感。

D群：休眠菌●B群和C群为日后复发的根源。第六页，共四十二页。感染途径●呼吸道的飞沫传播是主要的●消化道接触传染是传播的次要途径●传染源：排菌的肺结核病人第七页，共四十二页。人体的反应性免疫与变态反应

●先天免疫力---非特异的，弱

●后天免疫力---特异的，强接种卡介苗或结核菌感染后免疫方式：细胞免疫获得时间：4-6周第八页，共四十二页。初感染与再感染→科赫(Koch)现象肺部初次感染结核菌--可产生：肺门淋巴结肿大、全身播散（隐性菌血症）肺部再次感染结核菌--感染局部发生剧烈组织反应第九页，共四十二页。【病理】

Pathology结核病的基本病理变化：渗出为主的病变增生为主的病变坏死为主的病变第十页，共四十二页。病灶吸收消散、纤维化、结节性病变、钙化渗出、干酪样坏死、播散（途经：支气管、淋巴管、血行）结核病变的转归第十一页，共四十二页。【结核病的发生和发展】原发性结核愈合第十二页，共四十二页。继发性结核复发（内源性）再感染（外源性）第十三页，共四十二页。【临床表现】●起病缓慢，病程较长●呼吸道症状：干咳、咯血、胸痛、呼吸困难●结核中毒症状：午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗●体症：取决于病变性质和范围第十四页，共四十二页。结核病分类Ⅰ型原发型肺结核Ⅱ型血行播散型肺结核

Ⅲ型继发型肺结核Ⅳ型结核性胸膜炎Ⅴ型其它肺外结核(按部位及脏器命名)Ⅵ型菌阴肺结核

第十五页，共四十二页。原发型肺结核●好发于儿童●原发综合症：肺部的原发病灶，淋巴管炎，肺门淋巴结炎●临床症状轻●隐形菌血症，为日后结核复发的根源第十六页，共四十二页。原发综合症第十七页，共四十二页。血行播散型肺结核●由原发型肺结核或肺外结核病灶破溃到血管引起●多见于婴幼儿、青少年●起病急,全身毒血症状●胸片示三均一阴:大小、密度、分布，无肺纹理●分为急性、亚急性、慢性第十八页，共四十二页。急性血行播散型肺结核第十九页，共四十二页。少量结核菌分批经血循环进入肺部。其血行播散灶大小不一，新旧不等。亚急性血行播散型肺结核第二十页，共四十二页。亚急性慢性血行播散型肺结核第二十一页，共四十二页。继发型肺结核●起病缓慢，具有结核中毒症状。●可有个各种结核的病理改变。浸润性肺结核空洞型肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞型肺结核

第二十二页，共四十二页。急性浸润性肺结核第二十三页，共四十二页。结核球第二十四页，共四十二页。干酪性肺炎第二十五页，共四十二页。慢性纤维性肺结核第二十六页，共四十二页。【实验室和其他检查】一、结核菌检查:确诊的方法

●涂片法:排菌量>10万/ml

●集菌法：排菌量>1万/ml

●培养法：精确可靠，特异性高。需4-8周。

●PCR法：特异性高。但可假阳/阴性。第二十七页，共四十二页。二.影像学检查结核好发部位多型性病变第二十八页，共四十二页。三.结核菌素试验旧结素(Oldtuberculin,OT)，是结核菌的代谢产物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含有结核蛋白可能引起非特异性反应PPD：由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，不能引起非特异性反应第二十九页，共四十二页。方法

1：2000的稀释液0.1ml(5IU)阴性<5mm弱阳性5—9mm阳性10—19mm强阳性>20mm,水泡与坏死

48—72小时观察皮肤硬结的直径第三十页，共四十二页。

强阳性—结核活动阴性—⑴无结核菌感染⑵结核菌感染的时间<4—8W⑶应用免疫抑制性药物⑷患免疫抑制性疾病意义第三十一页，共四十二页。●血常规

●血沉

●纤支镜

●淋巴结活检四.其他检查第三十二页，共四十二页。【诊断】肺结核分型(1978年)Ⅰ型:原发性肺结核;Ⅱ型:血型播散型肺结核Ⅲ型:浸润型肺结核Ⅳ型:慢性纤维空洞型肺结核Ⅴ型:结核性胸膜炎第三十三页，共四十二页。1998年的新分型1.原发型肺结核2.血型播散型肺结核.3.继发型肺结核4.结核型胸膜炎5.其他肺外结核第三十四页，共四十二页。四、活动性及转归㈠进展期●病灶●空洞●痰菌㈡好转期●病灶●空洞●痰菌㈢稳定期●病变无活动性●空洞闭合，痰菌连续阴性>6月●空洞存在，痰菌连续阴性>1年。开放性结核：痰中经常有结核菌排出。活动性结核：进展期与活动。诊断举例：浸润性肺结核上中涂（+）进展期中第三十五页，共四十二页。【鉴别诊断】㈠肺癌㈡肺炎㈢肺脓肿㈣支气管扩张㈤慢性支气管炎㈥其他发热性疾病第三十六页，共四十二页。【治疗】一抗结核化学药物治疗㈠化疗原则活动性肺结核是化疗的适应症。早期、联合、适量、规律和全程用药

第三十七页，共四十二页。影响治疗因素结核菌

宿主药物

吸收分布代谢毒副作用免疫力和变态反应感染耐药杀菌抑菌第三十八页，共四十二页。㈡化疗方法

⒈“标准”化疗与短程化疗●12—18个月/6—9个月，必须包括两种杀菌药物⒉间歇用药、两阶段用药●强化阶段（开始的1—3个月）：每天用药●巩固阶段（后4—6个月）：有规律的每周用药三次第三十九页，共四十二页。化疗的改进

顿服方式疗效佳，不易漏服

阶段用药强化和巩固，杀菌和灭菌

间歇疗法用药少，费用省，反应轻

短程疗法易坚持，便督导，费用低第四十页，共四十二页。㈢抗结核药物药名缩写每日剂量（g)间歇疗法一日量（g)制菌作用机制主要不良反应异烟肼H，INH0.30.6～0.8DNA合成周围神经炎、偶有肝肾功能损害利福平R，RFP0.45～0.60.6～0.9mRNA合成肝功能损害、过敏反应链霉素S，SM0.75～1.00.75～1.0蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功能损害吡嗪酰胺Z，PZA1.5～2.02～3吡嗪酸抑菌胃肠道不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛乙胺丁醇E，EMB1.75～1.01.5～2.0RNA合成视神经炎对氨基水杨酸钠P，PAS8～1210～12中间代谢胃肠道不适、过敏反应、肝功能损害丙硫异烟胺1321Th0.5～0.750.5～1.0蛋白合成胃肠道不适、肝功能损害卡那霉素K，KM0.75～1.00.75～1.0蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功能损害卷曲霉素Cp，CPM0.75～1.00.75～1.