神经内科常见药物的不良反应和相互作用演示文稿

神经内科常见药物的不良反应和相互作用演示文稿第一页，共八十三页。（优选）神经内科常见药物的不良反应和相互作用第二页，共八十三页。药物不良反应是临床上面临的严峻问题

我国医院患者的严重不良反应发生率尚待进行调研。据JAMA1998年报道，Lazarou等人为了估算美国医院患者的严重、致死不良反应的发生率，从1966～1996年30年的4个电子数据库153个前瞻性研究资料中选用39份进行汇总分析。数据分析结果表明，严重药物不良反应的发生率为6.7%（95%CI，5.2%～8.2%），致死药物不良反应发生率为0.32%（95%CI，0.23%～0.41%）。由此推算，美国1994年33,000,000入院患者中有2,216,000（1,721,000～2,711,000）例发生严重不良反应，106,000例（172,100～271,100）发生致死不良反应。详见右表：第三页，共八十三页。不良反应的分类通常按其与药理作用有无关联而分为两类：A型和B型。A型药物不良反应（TypeAadversedrugreactions）又称剂量相关的不良反应（dose-relatedadversereactions）；该反应为药理作用增强所致，常和剂量有关，可以预测，发生率高而死亡率低：副反应毒性反应停药反应后遗反应

B型药物不良反应（TypeBadversedrugreactions）又称剂量不相关的不良反应（non-dose-relatedadversereactions）；是一种与正常药理作用无关的异常反应，一般和剂量无关联，难于预测，发生率低*而死亡率高。变态反应特异质反应

*国外数据报道一般只占不良反应的20%—25%第四页，共八十三页。临床常见认识误区不良反应=副反应？不全面！

SideEffect#:Anyunintendedeffectofapharmaceuticalproductoccurringatdosesnormallyinmanwhichisrelatedtopharmacologicalpropertiesofthedrug.Thisisanoldtermandisbroadenoughtoincludebothpositiveandnegativeeffectsofadrugapartfromitsmainpropertiesorindication.Someusethetermassynonymouswithadversereactions,buttheproposeddefinitionwillimproveclarityofuseofthisterm.不良反应=毒性反应？不全面！

毒性反应（toxicreaction,toxicresponse）是指药物引起肌体发生生理生化机能异常或组织结构病理变化的反应；该反应可在各个系统、器官或组织出现。药物的毒性作用一般是药理作用的延伸。

Thedosemakesthepoison.Ifsomethingisnotapoison,itisnotadrug.**杨宝峰主编.《药理学》第7版.北京:人民卫生出版社.2009:26#WHO国际药物监测合作中心规定

第五页，共八十三页。不良反应发生频率表示法*十分常见（Verycommon）：发生率≥10％常见（Common）：发生率1％～10％，含1％偶见（Occasional）：发生率0.1％～1％，含0.1％

罕见（Rare）：发生率0.01％～0.1％，含0.01％十分罕见（Veryrare）：发生率＜0.01％*国际医学科学组织委员会（CIOMS）推荐表示法国家食品药品监督管理局.如何表示不良反应的发生率./WS01/CL0447/28845.html,2008-03-28.第六页，共八十三页。药物种类繁多，用药途径不同，体质又因人而异。因此，药物不良反应发生的原因也是复杂的。

不良反应的原因药物的相互作用机体方面的原因给药方法的影响药物的蓄积作用药物方面的原因减药或停药第七页，共八十三页。神经内科重视ADR的必要性老年人的ADR发生率较年轻人高，且随年龄增加而增加：51～60岁ADR发生率为14.4％，61～70岁为15.7％，71～80岁为18.3％，81岁以上为24％。老年人ADR发生率较高和多种因素有关：老年人肝肾功能减退，表现为肾小球滤过率和肾小管分泌能力降低、肾血流量明显减少而影响体内药物的排泄；以及肝血流量降低、肝药酶活性减弱而致解毒能力下降。老年人组织器官功能减退，靶器官对某些药物作用的敏感性增高。老年人有营养欠佳的倾向。第八页，共八十三页。多药联合应用增加不良反应发生的几率。而在治疗神经系统疾病的过程中，常常需要多种药物联合应用。同时，在神经系统疾病的治疗过程中，常常需要多药合用治疗不同疾病。因此必须合理地进行药物配伍，了解不同药物联用时的相互作用，尽可能减少不良反应发生。神经内科重视ADR的必要性第九页，共八十三页。神经系统疾病用药常见类型

血管扩张药抗血小板及抗栓药抗感染药抗癫痫药抗帕金森药免疫调节药抗偏头痛药利尿脱水药镇静催眠药改善脑代谢药扩充血容量药抗焦虑药抗凝血药促凝血药第十页，共八十三页。血管扩张药药理机制：作用于血管平滑肌或通过肾上腺素受体、钙离子通道扩张血管。常用于缺血性脑血管疾病、老年性脑功能障碍、脑外伤后遗症等。CCB类药物还能够减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤，可用于SAH和急性脑血管病恢复期的血液循环改善。第十一页，共八十三页。尼莫地平（尼莫同，Nimodipine）一般认为,尼莫地平的不良反应发生率为10%左右1。常见的为头晕、头痛、耳鸣、胃肠道不适、低血压、皮疹等,症状较轻,勿需停药,且停药后症状即可消失。近年来国内有报道尼莫地平的不良反应有：过敏、心动过缓、血小板减少、尿频、面肌抽动等2。因为本药的代谢产物有毒性反应且主要经肝（30%）、肾（50%）代谢，因此可造成肝肾功损害，需监测转氨酶、LDH、BUN、Cr等指标。1许春萍,冯素枝.尼莫地平的不良反应.医药论坛杂志,2005,26(5):78-792王海兵,等.尼莫地平不良反应.中国误诊学杂志,2009,9(33):8303第十二页，共八十三页。尼莫地平和他药联用钙拮抗剂可增加其他作用于心血管的CCB类药物的效用，引起血压严重下降、心率减慢等，罕见心率增快。如果合用不可避免，须密切监测。抗凝药和口服抗凝药合用，有增加胃肠道出血的危险。头孢菌素与氨基糖苷类和氨基糖苷类和肾毒性头孢合用时，可引起肾功减退，须密切监测肾功能，必要时停药。苯巴比妥与苯妥英纳合用肝药酶诱导剂可使尼莫地平血药浓度显著降低、药效显著下降，禁止联合应用。呋塞米呋塞米有肾毒性，合用时须监测肾功能；若出现肾功能明显减退须考虑停药。芬太尼可引起严重低血压。第十三页，共八十三页。银杏达莫（GinkgoLeafExtractandDipyridamole)使用相对安全。不良反应中以过敏反应最为多见。其次为头晕、头痛等神经系统症状和恶心、腹泻、呕吐等消化系统症状多见。*罕见心绞痛、肝功不全、喉头水肿、心悸等。银杏达莫注射液过敏反应,特别是严重的过敏反应倾向于速发型过敏反应,因此需加强用药过程中的监护,特别是用药开始5～30min,要加强巡视,发现不良反应需及时处理。【注意】严重冠脉病变患者使用本药后可能反而加重心肌缺血，原因不明；药物过量时透析不能解毒。*卢兰芳.1994～2009年银杏达莫注射液不良反应文献分析.中国实用医药,2010,5(12):167-168第十四页，共八十三页。银杏达莫和他药联用抗凝药与抗凝药作用相加，应注意出血倾向。阿司匹林和阿司匹林有协同作用，因此须在合用时注意适当减少剂量。溶栓药和溶栓药有协同作用，合用时须注意出血倾向。头孢孟多头孢替坦和这两种头孢菌素合用时，有可能进一步抑制血小板功能，引起出血。普卡霉素有可能进一步抑制血小板功能，引起出血。丙戊酸第十五页，共八十三页。抗血小板及抗栓药血小板的主要生理功能：促进止血、加速凝血、维护毛细血管壁完整性。这些生理功能是通过血小板粘附、释放及聚集的机制，以及致聚剂的作用来完成的。血栓素A2（TXA2）是迄今已知的最强的致聚剂，而内皮细胞释放的前列环素（PGI2）可通过激活腺苷酸环化酶使环腺苷酸（cAMP）水平升高，抑制血小板聚集。临床常用抗血小板往往通过抗血小板聚集/释放、或促进PGI2生成来发挥作用。氯吡格雷+阿司匹林+低分子肝素=更强的抗血小板疗效*。*赵明中,胡大一,马长生,等.心肌梗死溶栓实验危险评分对无ST段抬高急性冠状动脉综合征患者不同干预策略的影响.中华心血管杂志,2006,34(11):1001-1004第十六页，共八十三页。阿司匹林（Aspirin,ASA）小剂量阿司匹林（100-300mg/d）常用于降低心、脑血管事件发生风险，降低心绞痛发病风险。同时大手术后预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

大剂量阿司匹林（1-3g/d）一般用于解热镇痛、胆道蛔虫症等的治疗。

超大剂量阿司匹林（3-6g/d以上）多用于抗炎、抗风湿以及非风湿性骨骼肌肉炎症。不良反应符合NSAIDs的共同特征：胃肠道反应、出血、过敏等。罕见一过性肝损害并转氨酶升高。有学者指出对NSAIDs使用者或即将使用者应给予积极的Hp筛查和根除治疗能减少潜在溃疡出血的可能*。禁用于哮喘、消化性溃疡、肝肾功能衰竭、妊娠最后三个月。痛风、G6PD缺乏症患者慎用。*胡伏莲.重视幽门螺杆菌与非甾体抗炎药在上胃肠疾病中关系的研究.中华医学杂志,2003,89(9):722-723第十七页，共八十三页。阿司匹林和他药联用其他非甾体类抗炎药同时应用时疗效并不能加强，反而增加不良反应风险，因为阿司匹林能降低其他NSAIDs的生物利用度。口服降糖药和胰岛素可加强和加速降糖药物的降糖效果，因此有可能造成严重的低血糖。肾上腺皮质激素长期合用，尤其是大剂量应用时可增加胃肠溃疡和出血的风险。酸性药物尿酸化药物（维生素C、氯化铵等）可减低阿司匹林排泄，使毒性反应增加。抗凝药溶栓药可加重凝血功能障碍并增加引起出血的风险。对乙酰氨基酚两者长期大量合用，可引起肾脏病变，包括肾乳头坏死、肾癌或膀胱癌。第十八页，共八十三页。前列地尔（凯时，Alprostadil）外源性前列腺素E1，是一种血管扩张剂及血小板聚集抑制剂。不良反应在用药3d以内出现居多,尤其在d1容易发生。以轻度损害为主,主要表现为静脉炎、皮疹、胃肠道反应和头晕、头痛等，多数不加处理或停药后即好转*。禁忌：严重心功能不全；妊娠或可能妊娠妇女；有过敏史。慎用：青光眼或眼压升高；胃溃疡；间质性肺炎。不能与它药混用，避免和血浆增容剂（右旋糖酐、明胶等）混合；输液配制好后2小时内要使用。*彭婕.34例前列地尔所致不良反应分析.中国新药杂志,2006,15(1):65-67第十九页，共八十三页。前列地尔和他药联用非甾体类抗炎药两者之间有药理拮抗作用，不宜合用。抗高血压药能增强降压药物的作用，可能导致严重的低血压；合用时应注意适当调整剂量。抗凝药可增加患者的出血倾向。血管扩张药可显著增强血管扩张药的效果。若合用应密切监测心功能。抗血小板药可增加抗血小板药的作用，若合用适当调整剂量。磷酸二酯酶抑制剂可互相加强作用，使得细胞内的环磷酸腺苷含量倍增。第二十页，共八十三页。氯吡格雷（波利维，Clopidogrel)血小板聚集抑制剂，通过不可逆地修饰血小板ADP受体起作用。不良反应主要出现血液系统、中枢和周围神经系统，同时常见腹痛、消化不良、腹泻和恶心等胃肠道反应。偶见过敏，以皮肤反应为主。氯吡格雷使用过量时可使出血时间延长，目前未发现药理性解毒剂，须输注血小板逆转。由于无明确的临床证据，在缺血性脑卒中急性期（<7d）和伴有ST段抬高的急性心梗患者最初的几天不推荐应用氯吡格雷。第二十一页，共八十三页。氯吡格雷和他药联用非甾体类抗炎药合用时可能增加胃肠道出血的危险性，因此在合用时须小心监测。华法林氯吡格雷与双香豆素类药物合用，可能会使出血加重，一般不能同时应用。苯妥英钠目前已确认可安全合用。

ACEI、β-Blocker、CCB等心血管药；降脂药；降糖药和胰岛素；肾上腺皮质激素；利尿药；苯巴比妥等镇静药均能与氯吡格雷合用，暂时未有发现有临床意义的不良作用。但是有学者报道大剂量（80mg/d）阿托伐他汀（立普妥）可抑制氯吡格雷向活体方式的转化*，这点尚有争议。*吴桂萍,李田昌.氯吡格雷研究的最新进展.临床荟萃,2006,21(7):516-519第二十二页，共八十三页。抗感染药物针对病原体的治疗药物抗真菌药抗寄生虫药抗其他特殊病原体药抗病毒药抗生素第二十三页，共八十三页。氨苄青霉素（氨苄西林，Ampicillin）神经专科常用于敏感菌所致的脑膜炎。对于社区获得性肺炎和敏感菌所致呼吸道、胃肠道、尿路、软组织感染亦有效。不良反应符合青霉素类一般特征：过敏最为常见，少见粒细胞、血小板减少及抗生素相关性肠炎。【注意】大剂量静脉用药可见神经毒性症状；婴儿应用后可出现颅内压升高。别嘌醇可使氨苄西林皮疹反应发生率增加，患者合并高尿酸血症时尤其明显；不宜合用。丙磺舒丙磺舒可减少西林类药物的肾排泄，延长药物的半衰期，须适当调整剂量。卡那霉素两者合用对于大肠埃希菌、变形杆菌属具有协同作用，推荐针对以上菌属时合用。第二十四页，共八十三页。头孢哌酮（凯斯{内含舒巴坦}，Cefoperazone）在体内代谢过程中会消耗维生素K，干扰维生素K循环，从而扰乱凝血机制，导致明显的出血倾向。偶见出血者，可用维生素K预防或控制。皮疹常见，有报道发生率可达6.6%*。【注意】大多数头孢菌素都具有共同的不良反应：肾毒性：因为多数头孢菌素经肾排泄所致。四代无肾毒性。肝毒性：可导致一过性的肝功能损害，但是一般不严重。消化道菌群失调：影响维生素B和K的吸收，导致二重感染。凝血障碍：与维生素K吸收减少有关。造血系统毒性。双硫仑样反应。过敏。*张慧琳等.舒巴坦/头孢哌酮和头孢噻肟随机对照多中心临床研究.中国抗生素杂志.2001年8月,26(4):274-279

第二十五页，共八十三页。头孢哌酮和他药联用氨基糖苷类抗生素合用时对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌的某些敏感菌株有协同作用；但是合用时不可同瓶滴注。非甾体类抗炎药与NSAIDs尤其是与阿司匹林及其他水杨酸制剂合用时，可能导致出血。抗凝药和溶栓药因头孢哌酮可以导致低凝血酶原血症、血小板减少症，合用时可能引起出血。乙醇头孢哌酮抑制乙醛脱氢酶的活性，出现双硫仑样反应。故用药期间和停药后5天内不得摄入乙醇。第二十六页，共八十三页。使用头孢哌酮的注意事项头孢菌素之间有交叉过敏反应；而且对青霉素过敏的患者对本药也很可能过敏。肝病、胆道阻塞严重或同时合并肾功减退者，给药剂量需适当减低，一般不超过2.0g/d。本药无拮抗药。如发生药物过量时主要予以大量饮水、补液促进排泄，以及对症支持治疗。长期应用时须注意二重感染可能性。第二十七页，共八十三页。环丙沙星（悉复欢，Ciprofloxacin）最常见的不良反应是输液部位的局部反应，占4.4％；血生化检查值异常为4.1％；中枢神经系统反应为1.8％。*

口服和静注时原形药物经肾排出量不同：分别为29-44%和45-60%。【注意】大多数喹诺酮类抗生素都具有共同的不良反应：胃肠道反应：一般不严重。CNS毒性：轻重不一，重者可出现精神异常、抽搐、惊厥等。发生率以氟罗沙星最高。光毒性：严重者可出现皮肤糜烂、脱落。心脏毒性。软骨损害。其他：包括肝毒性、跟腱炎、过敏等。*ArcieriGM,etal.SafetyofintravenousCiprofloxacin.TheAmericanJournalofMedicine,1989,87(suppl5A);92-97第二十八页，共八十三页。环丙沙星和他药联用氨基糖苷类抗生素对敏感菌（尤其是大肠埃希菌）有协同作用；但是明显增加肾毒性。评估确定利大于弊后在监测下应用。磺胺类抗生素明显增加对敏感菌（铜绿假单胞菌和金黄葡萄球菌）的作用；但是明显增加肾毒性。茶碱类合用时易产生中枢毒性；同时可抑制茶碱代谢，易致茶碱中毒。NSAIDs合用时易产生中枢毒性。复方丹参在输液器滴管内混合时会产生浑浊和絮状物、结晶物沉积；应避免两者邻组输入。第二十九页，共八十三页。甲硝唑（灭滴灵，Metronidazole)消化道不良反应十分常见，有报道发生率可达到54.3%*。一般不影响治疗。静脉给药可减少腹痛发生率*。甲硝唑容易通过血脑屏障，神经毒性作用导致的神经系统不良反应十分常见，约1/4患者可有头痛、头晕等症状*。大剂量可致抽搐。出现周围神经炎和惊厥症状时要立即停药。部分患者不良反应（特别是较严重的过敏反应）的发生与用药剂量和总剂量无关，与个体差异有很大关系，考虑为特异性过敏体质可能性大；但是部分过敏患者既往无药敏史。因此使用该药时要询问过敏史和既往用药史。*刘洁.甲硝唑的副作用.中国综合临床.2001,17(3);170-172第三十页，共八十三页。甲硝唑和他药联用口服抗凝药抑制口服抗凝药的代谢，加强抗凝药的作用，使得凝血酶原时间延长。苯妥英钠苯巴比妥合用诱导肝药酶的药物可加强本药代谢，减弱疗效；其中合用苯妥英钠可使苯妥英钠的排泄减慢。西咪替丁合用抑制肝药酶的药物可减缓本药在肝内的代谢和排泄，延长药物作用时间。乙醇合用后可产生双硫仑样反应，可出现精神症状。第三十一页，共八十三页。抗癫痫药（AEDs）癫痫的治疗目前仍以药物治疗为主，用药目的在于减少或阻止发作；因此有学者认为应该称“抗癫痫发作药物”而非“抗癫痫药”*。常用的AEDs分为两大类：传统AEDs：包括巴比妥类、苯二氮卓类、卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、钙通道阻滞剂（乙琥胺）等。新型AEDs：包括托吡酯、拉莫三嗪、奥卡西平、加巴喷丁、左乙拉西坦、氨己烯酸、替加宾、唑尼沙胺、替瑞巴林、非氨酯等。*高枚春,陆钦池译.新型抗癫痫药物的药力和安全性：新发癫痫的治疗——美国神经病学会治疗学和技术评定分委会和质量标准分委会及美国癫痫协会报告.神经病学和神经康复学杂志,2008,5(3):190-196,封3第三十二页，共八十三页。抗癫痫药的用药原则*确定是否用药正确选择药物正确使用药物严密观察不良反应尽可能单药治疗合理的联合治疗注意增减药物、停药及换药原则*贾建平主编.《神经病学》第6版.北京:人民卫生出版社.2008:306-310第三十三页，共八十三页。贾建平主编.《神经病学》第6版.北京:人民卫生出版社.2008:309第三十四页，共八十三页。AEDs可能导致的癫痫加重卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥钠等可能加重失神发作；卡马西平、苯妥英钠可能加重肌阵挛加重；拉莫三嗪可能导致肌阵挛加重；托吡酯可能导致儿童认知功能减退、低热、无汗。第三十五页，共八十三页。李丹节译.抗癫痫药物相互作用.临床药学.1995,4(2):47第三十六页，共八十三页。巴比妥类和他药联用苯巴比妥为肝药酶诱导剂，因此与氢化可的松、地塞米松、睾丸酮、雌激素、孕激素、口服避孕药、氯霉素、多西环素、地高辛、洋地黄毒甙及苯妥英钠等药合用时，代谢加速，疗效降低。单胺氧化酶抑制剂与MAO合用时巴比妥类药物中枢抑制作用增强；而与其他中枢抑制药合用时，两者之间可出现协同效应，两者的中枢抑制效果均增强。全麻药和中枢抑制药钙离子拮抗剂合用时可引起血压下降；甚至出现低血压。吩噻嗪类合用时增加中枢抑制作用，降低抽搐阈值。第三十七页，共八十三页。苯二氮卓类与他药联用与吩噻嗪类、单胺氧化酶抑制剂、抗高血压药、利尿药、全麻药、三环类抗抑郁药、镇痛药、乙醇制剂合用时，可彼此增效；须适当调整剂量。成瘾药与易成瘾和其他可成瘾药物合用时，成瘾的危险性增加。地高辛合用时可减慢地高辛的代谢，增加地高辛的血药浓度，易致洋地黄中毒。左旋多巴合用时左旋多巴的效果减低。普萘洛尔硝基安定和普萘洛尔合用时有可能导致癫痫发作的类型和/或频率改变。第三十八页，共八十三页。卡马西平与他药联用三环类抗抑郁药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等药均可促进卡马西平代谢，使活性物质的浓度升高，易出现毒性反应。本药亦为肝药酶诱导剂，与苯巴比妥、苯妥英钠等合用时，可互相加速代谢，使彼此的血药浓度降低，药效减弱。与氢化可的松、地塞米松、睾丸酮、雌激素、孕激素、口服避孕药、氯霉素、多西环素、地高辛、洋地黄毒甙合用时，代谢加速，疗效降低。单胺氧化酶抑制剂合用时可引起高热和/或高血压危象、严重惊厥甚至死亡：应避免合用。碳酸锂合用时可增加碳酸锂的不良反应。第三十九页，共八十三页。苯妥英钠与他药联用为肝药酶诱导剂，因此与氢化可的松、地塞米松、睾丸酮、雌激素、孕激素、口服避孕药、氯霉素、奎尼丁、左旋多巴、多西环素、地高辛、洋地黄毒甙及卡马西平、苯巴比妥等药合用时，代谢加速，疗效降低。环丙沙星合用时可影响苯妥英钠的血药浓度（升高或降低），须加强监测。单胺氧化酶抑制剂合用时明显增强苯妥英钠的肝脏毒性，甚至引起肝坏死。抗病毒药合用时可减低本药在胃肠道的吸收能力，降低本药的生物利用度，影响疗效：应适当调整剂量。大环内酯类抗生素合用时可提高本药的血药浓度。其中雷尼替丁可使本药的血药浓度增加50%，升高不良反应的风险，甚至导致中毒。H2-R抑制剂第四十页，共八十三页。GBP

加巴喷丁LTG

拉莫三嗪TPM

托吡酯LEV

左乙拉西坦OXC

奥卡西平徐德,郑荣远.新型抗癫痫药物的严重不良反应及其防范.药物流行病学杂志,2010,19(2):74-78第四十一页，共八十三页。林苗,朱珠.传统和新型抗癫痫药的合理选择.中国医院用药评价与分析,2007,7(3):183-187第四十二页，共八十三页。加巴喷丁与他药联用吗啡可升高本药的血药浓度，增强本药的中枢神经系统的不良反应。银杏叶制剂合用时可引起惊厥发作。西咪替丁合用时可降低本药的肾脏清除率，增加本药的半衰期；须适当调整剂量。质子泵抑制剂减低本药的生物利用度，降低疗效：合用时应相隔至少2h。第四十三页，共八十三页。拉莫三嗪、托吡酯与肝药酶诱导剂合用时可减低疗效；须适当增加使用剂量。托吡酯可增加二甲双胍的峰浓度，增强二甲双胍的效果。左乙拉西坦与大多数其他AEDs合用时互不影响。奥卡西平不能与MAO合用；和锂剂合用时可导致中枢神经毒性作用增加。第四十四页，共八十三页。抗帕金森药药物治疗是PD的最主要治疗方法。药物治疗的目的是维持纹状体内乙酰胆碱和多巴胺这两种神经递质的平衡，从而改善临床症状。治疗目标是改善症状、提高生活能力和生存质量而不单是防治运动并发症。*抗帕金森药物分为两大类：抗胆碱药拟多巴胺药（包括多巴替代治疗）*刘鸣,郝子龙.从循证医学角度看多巴胺受体激动剂在帕金森病治疗中的作用.中国循证医学杂志,2010,10(3):232-234第四十五页，共八十三页。左旋多巴（美多芭{多巴丝肼}，Levodopa）辅助治疗价值：肝性脑病：可以增加脑组织对氨的耐受能力；弱视：可以改善人体视觉对比的敏感度、提高视力；治疗神经性疼痛、不安腿综合征、脱发、高泌乳素血症等。消化性溃疡、糖尿病、高血压、心功能衰竭、青光眼、严重心律失常、妊娠和哺乳期妇女、恶性黑色素瘤、严重精神病、以及过敏者禁用。应用本药可使尿液、唾液变红，需向病人交代清晰。蜜月期约5年*。之后一部分患者可出现药效减退或运动并发症。*LeesAJ,HardyJ,ReveszT.Parkinson'sdisease.Lancet,2009,373(9680):2055-2066.第四十六页，共八十三页。左旋多巴和他药联用苯二氮卓类可以降低左旋多巴的疗效；不推荐合用。单胺氧化酶抑制剂MAO与左旋多巴合用，可以引起高血压危象；禁止合用。三环类抗抑郁药合用可降低左旋多巴的作用，可引起高血压、高血压危象或者直立性低血压；禁止合用。吸入性全麻药两者合用时使内源性多巴胺增加，可引起心律失常。抗酸药可以使左旋多巴的吸收增加，增加左旋多巴的效果，尤其对于胃排空缓慢的患者；应适当调整剂量。维生素B6合用时可减少进入中枢的左旋多巴量；但是VitB6和左旋多巴、卡比多巴共同应用时，可促进脑内多巴胺的含量，提高疗效。溴隐亭可增加左旋多巴的疗效；推荐合用。第四十七页，共八十三页。卡麦角林（Cabergoline）

吡贝地尔（泰舒达，Piribedil）均为多巴胺受体（DR）激动剂。卡麦角林属于麦角类，吡贝地尔属于非麦角类。DR激动剂5年内可以延缓运动并发症的出现，但其改善帕金森病症状的效果不及左旋多巴，同时有更多的非运动副作用及价格昂贵等局限。1中国治疗指南2：<65岁的患者且不伴智能减退者，DR激动剂可作为首选之一；年龄较大（>65岁）首选多巴，不建议首选DR激动剂；对于中晚期患者，DR激动剂可作为添加药物。麦角类DR激动剂可致心脏瓣膜病变和肺纤维化，目前已不推荐。1刘鸣,郝子龙.从循证医学角度看多巴胺受体激动剂在帕金森病治疗中的作用.中国循证医学杂志,2010,10(3):232-2342中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南(第二版).中华神经科杂志,2009,42(5):352-355第四十八页，共八十三页。DR激动剂和他药联用单胺氧化酶抑制剂MAO可以升高血浆催乳素浓度，使本药疗效减弱；不推荐合用。大环内酯类抗生素溴隐亭和大环内酯类合用时可提高溴隐亭的血药浓度，增加不良反应发生的风险。抗高血压药麦角类DR激动剂和抗高血压药合用时可导致血压过低；注意监测及适当调整剂量。抗精神病药合用时存在拮抗作用，DR激动剂可导致或加重精神紊乱；对抗精神病药的锥体外系不良反应，应使用抗胆碱药物对抗。甲氧氯普胺（胃复安）甲氧氯普胺可升高血浆催乳素浓度，使本药疗效减弱；合用须调整DR激动剂的剂量。麻黄碱两者合用时，DR激动剂的不良反应增加；不推荐合用。利血平利血平可以迅速耗竭多巴胺，导致PD发作；禁止合用。第四十九页，共八十三页。苯海索（安坦，Trihexyphenidyl）胆碱受体阻断药，但是抗外周胆碱作用较弱，仅为阿托品的1/10-1/3。可以使基底核的胆碱和多巴胺功能获得平衡；同时还具有抗平滑肌痉挛的作用，用以改善肌肉强直。小剂量可抑制CNS，大剂量则引起CNS兴奋。苯海索引起的戒断症状是一种严重不良反应，容易导致药物滥用（并非药物依赖）*

，因此不主张预防性应用和长期联合应用。停药时也应逐步递减。青光眼、尿潴留、前列腺肥大、三岁以下患儿、迟发性运动障碍患者禁用。*罗小年.关于苯海索的滥用.临床精神医学杂志,2010,20(3):213第五十页，共八十三页。苯海索和他药联用单胺氧化酶抑制剂MAO可以明显增强本品的抗胆碱作用，并可发生麻痹性肠梗阻；应至少间隔14天使用。强心苷合用可使强心苷在胃肠道内的停留时间延长，吸收增加，容易中毒。呋喃唑酮（痢特灵）呋喃唑酮有MAO的作用；禁止合用。抗酸药合用时苯海索的作用明显减弱；应间隔1-2小时合用。左旋多巴可增加左旋多巴及其复合制剂的疗效；推荐合用。但是精神病史者不宜合用。槟榔槟榔有拟胆碱作用；合用时可导致苯海索药效减低。抗胆碱药合用时可以明显增强苯海索的抗胆碱作用，并可发生麻痹性肠梗阻；禁止合用。第五十一页，共八十三页。免疫调节药药物治疗目的：阻止自身免疫性疾病急性期炎症病变的进展，减少复发，延长缓解期。对于自身免疫介导的脱髓鞘病变，肾上腺皮质激素是主要的治疗方案。应用干扰素β的免疫调节治疗则可降低复发频率。【注意】使用免疫调节剂对机体来说就是外界人为的干扰了自身的免疫反应，很容易造成免疫功能的再次紊乱，诱发新的跟免疫有关的疾病。所以一定要严格把握免疫调节剂的适用范围和使用剂量。**张银萍,姜妙娜,孙杰.免疫调节剂的研究及应用进展.现代生物医学进展,2009,9(16):3191-3193第五十二页，共八十三页。糖皮质激素（Glucocorticoid）临床上常用的肾上腺皮质激素是糖皮质激素，作用广泛而复杂，且随剂量变化而变化。糖皮质激素在应用生理剂量替代治疗时无明显不良反应。不良反应多出现在应用药理途径时，而且有累积效应。大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡、类库欣综合征等。长期使用可引起：库欣综合征体征、创口愈合不良、肱骨头或股骨头缺血甚至坏死、骨质疏松、低血钾、胰腺炎、良性颅内压升高、消化道溃疡、生长发育抑制、糖耐量减低等。停药综合征。第五十三页，共八十三页。糖皮质激素和他药联用巴比妥类和肝药酶诱导剂合用，可促进糖皮质激素的代谢，使作用减弱。降糖药物合用时口服降糖药和胰岛素的作用减弱，应适当调整降糖药物剂量。排钾利尿药糖皮质激素本身无明显排钾作用；但是与排钾利尿药合用时可引起低钾血症。应加强监测。非甾体类抗炎药合用可增加消化道并发症的风险。避孕药可加强避孕药的效果；同时也会增加避孕药的不良反应。甲氧氯普胺预防肿瘤造成的重度恶心和呕吐，可用甲氧氯普胺和首剂甲泼尼龙合用增强止呕效果。疫苗使用糖皮质激素期间不得使用疫苗，特别是大剂量使用的患者；有出现神经系统并发症和/或缺乏抗体反应的危险。第五十四页，共八十三页。干扰素（Interferon，IFN）*应用IFN期间神经精神系统不良反应的发生率达13%-60%，多为轻度，不影响治疗；症状严重者不足10%，但可明显影响患者的生活质量，是导致IFN治疗终止的最常见原因。其他常见不良反应：流感样症状、血液系统抑制、亚临床肾功改变、眼病或原有眼病加重等。相对少见不良反应：间质性肺病和肺泡病、心律失常、局部缺血性心脏病、心肌病、自身免疫性肝损害、过敏等。不良反应大部分是可逆性的，一般停药后可自行恢复，但也有某些严重不良反应可危害机体，引起组织器官严重损伤。*吴金金,李成忠.干扰素不良反应及其处理.世界临床药物,2009,30(6),334-338第五十五页，共八十三页。人免疫球蛋白（HumanImmumoglobulin）禁用：对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史；有抗IgA抗体的选择性IgA缺乏者。慎用：严重酸碱代谢紊乱；妊娠期或可能妊娠妇女。一般无不良反应。但若输注过快，在输注1h内，极个别患者可有轻微的一过性恶心、呕吐、头痛、心慌等反应（极个别患者可于输注后24h内发生）。必要时可减慢滴速或者停药。第五十六页，共八十三页。抗偏头痛药偏头痛是临床常见的原发性头痛，发病率约5%-10%；且偏头痛发病率随社会生活节奏加快而升高。偏头痛药物治疗的目的是终止头痛发作、缓解伴发症状、预防复发。发作期药物选择需要根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况及其他因素综合考虑。可采用阶梯法选药,首选NSAIDs,效果不佳,再改用偏头痛特异性药物*。发作期特异性治疗用药：麦角类；5-羟色胺（5-HT）受体激动剂。*偏头痛诊断与防治专家共识组.偏头痛诊断与防治专家共识.中华内科杂志,2006,45(8):694-696第五十七页，共八十三页。双氢麦角碱（海德金，Dihydroergotoxine）除激活5-HT受体外，还可以激活DA受体；阻断α-肾上腺素能受体。从而改变脑的神经传递，改善脑代谢。严重高血压、冠心病、动脉硬化性周围血管病、甲状腺功能亢进患者以及过敏者禁用。在欧美各国，麦角碱类因其作用复杂、不良反应多，已被曲坦类所代替。但因为麦角碱类的价格优势，目前国内临床仍在使用*。用药时偶有鼻塞、短暂的恶心，但是把药物和食物同服即可防止。必要时可适当调整剂量。*耿同超,石建雄.偏头痛的药物治疗及其安全性评价.药物不良反应杂志,2007,9(4):251-255第五十八页，共八十三页。双氢麦角碱和他药联用5-HT1激动剂合用可累积血管痉挛的作用，延长血管痉挛时间；禁止在24h内合用。抗高血压药合用时可降低本药的活性，加重低血压反应；不推荐合用。多巴胺合用时可诱导周围血管痉挛，特别是肢体远端血管收缩。大环内酯类抗生素可抑制由肝细胞色素微粒体酶CYP3A4介导的本药代谢，使本药在体内蓄积，引起急性麦角中毒（表现为恶心、呕吐、血管痉挛）的可能性明显增加。甲硝唑唑类抗真菌药抗凝药可以降低本药的活性。第五十九页，共八十三页。舒马普坦（舒马曲坦，Sumatriptan）高选择性激动5-HT1D受体，收缩颅内血管，是目前治疗急性偏头痛疗效最好的药物。最常见的不良反应是感觉异常，约10min内可自行缓解*；亦可引起心肌缺血。禁用：严重肝功损害、未经控制的高血压病、缺血性心脏病、缺血性脑血管病。注意：不得用于偏瘫所致偏头痛和椎基底动脉病变造成的头痛。另外偏头痛患者往往有胃肠道症状，因此静脉或皮下注射较为合理；且皮下注射较为方便*。*赵玉宾,赵桂萍,等.Sumatriptan治疗偏头痛的临床研究.中国临床药理学杂志,1994,10(3):143-147第六十页，共八十三页。舒马普坦和他药联用单胺氧化酶抑制剂合用时舒马曲坦的血药浓度是未合用时的7倍，严重增加不良反应发生的风险：禁止合用。麦角胺类禁止在24h内合用。5-HT摄取抑制剂SSRIs和本药合用时，可出现虚弱、共济失调和反射亢进；不建议合用。如一定要合用，必须对病人进行适当观察。CCB类无明显药物相互作用；可以合用。第六十一页，共八十三页。利尿脱水药颅内压升高（颅内压力>200mmH2O）是神经内科常见重症和急症，须及时予以相关治疗。药物治疗除了对因治疗之外，主要是应用利尿药和高渗脱水药进行降低颅内压治疗。有时亦可加用糖皮质激素及减少脑脊液分泌的药物。从开始用药到颅内压降低的潜伏期通常需要几分钟，往往在20-60分钟内颅内压下降至最低限度。

第六十二页，共八十三页。呋塞米（速尿，Furosemide）大剂量和/或长期应用时可见水、电解质紊乱，并引起相关症状。特别是老年人、新生儿等人群不良反应发生几率增高。药物剂量应从最小有效剂量开始，根据利尿情况适当调整剂量。大剂量静脉快速注射时（>4-15mg/min），可出现暂时性耳鸣或听力障碍；但是与耳毒性药物合用时，听力损害可为永久性。高钙血症时应用本药可引起肾结石。第六十三页，共八十三页。呋塞米和他药联用NSAIDs合用时不仅降低本药的利尿作用，还抑制前列腺素的形成，减少肾血流量，导致肾损害几率增加。氨基糖苷类和头孢菌素合用时肾毒性和耳毒性增加，尤其是在已有肾功能不全的患者更为明显。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素可降低本药的利尿作用，并增加水电解质紊乱尤其是低钾血症发生的机会。抗高血压药两者有协同作用；一般认为在合理的三种抗高血压药联合方案中一定要有利尿剂*。水合氯醛服用水合氯醛再静注本药可致出汗、面色潮红和血压升高：类甲亢反应。不推荐合用。碳酸氢钠合用时发生低氯性碱中毒的机会增加。抗组胺药合用时耳毒性增加，可出现耳鸣、头晕、眩晕等症状。*陆再英,钟南山主编.《内科学》第7版.北京:人民卫生出版社,2009:260第六十四页，共八十三页。甘露醇（Mannitol）有报道称不良反应发生率为6.74%，以肾功能损害（46.19%）和肾功能衰竭（35.7%）为主。*其余较常见不良反应还包括：静脉损伤及静脉炎（3.98%）、局部血管痉挛（2.90%）、神经系统反应（2.63%）、电解质代谢紊乱（2.08%）、应激性溃疡（1.06%）、血尿（0.98%）等。*可见本药易产生肾损害，且使用本药患者中已有肾功不全的比例较一般人群大，所以更需在使用时注意监测肾功。已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者禁用甘露醇。*周延安,等.甘露醇不良反应中文文献分析.药物流行病学杂志,2006,15(5):281-282第六十五页，共八十三页。甘露醇和他药联用洋地黄合用时洋地黄的毒性作用可增加；可能与低钾血症相关。顺铂和顺铂同时缓慢静脉滴注可减低顺铂的肾毒性和胃肠道反应：推荐合用。秋水仙碱合用时可减低秋水仙碱的不良反应。利尿药合用时可增加利尿药的利尿和降眼压作用；合用时应适当调整剂量。碳酸酐酶抑制剂合用时可增加碳酸酐酶抑制剂的利尿和降眼压作用；应适当调整剂量。碳酸酐酶抑制剂可抑制碳酸酐酶的活力，减少房水的生成，降低眼压。代表药物：双氯磺酰胺、乙酰唑胺。第六十六页，共八十三页。镇静催眠药

用药原则*：从病因入手，切忌盲目用药。小剂量起始，使用最低有效剂量。间断性用药：一般安眠药处方最多不得超过4周,然后应当停用2周,如果需要再用,则用另外一种安眠药。逐渐停药：每周撤除1/4剂量。如出现撤药反应，再恢复至上一次的剂量，维持1～2周后，再行撤药。但应减少撤药剂量，并延长维持量的时间，然后继续撤减，争取在1～2月内完全撤除。对于特殊人群要特殊对待：老人、孕妇及哺乳期妇女、儿童、驾驶员和机器操纵者。*贡联兵.镇静催眠药物临床合理应用.人民军医,2009,52(2):127-128第六十七页，共八十三页。巴比妥类（Barbiturates）属第一代镇静催眠药。由于巴比妥类药物消除缓慢，不良反应较多，安全范围较小，有呼吸抑制作用和过量致死作用，长期使用可发生药物依赖或心因性依赖、戒断综合征，突然停药易发生“反跳”等，因此现在一般不用作催眠药使用。催眠剂量的巴比妥类可致眩晕、困倦、精细运动不协调；偶致剥脱性皮炎等严重过敏反应。中等剂量可轻度抑制呼吸中枢。长期连续服用可使患者产生躯体和精神依赖性。第六十八页，共八十三页。苯二氮卓类（Benzodiazepines，BZs）第二代镇静催眠药。毒性较小，安全范围大。当中的地西泮是临床上应用最为广泛的镇静催眠药物。佳乐定（阿普唑仑）亦属于中效BZ类药物。小剂量BZ即可改善焦虑症状。最常见的不良反应是嗜睡、头昏、乏力和记忆力下降；大剂量时可见共济失调。静注过快可引起呼吸心跳骤停。亦可产生药物依赖和戒断反应。第六十九页，共八十三页。非苯二氮卓类第三代镇静催眠药。包括有唑吡坦(思诺思)、扎来普隆、佐匹克隆（忆梦返）等。对GABAA受体的选择性优于BZs，这种高选择性使药物的耐受性更好，几乎不存在依赖性，不良反应亦降低1。同时几乎没有戒断效应。唑吡坦和其他中枢抑制剂（如乙醇）合用时，可导致严重的呼吸抑制。和BZs一样可用氟马西尼解救。长期来看，非BZs类药物可能是BZs类药物的替代药2。1孙润梅,金方.镇静催眠药及其释药系统的研究进展.世界临床药物,2008,29(6):369-3722刘曙晨.镇静催眠药的研究进展.国外医学药学分册,2000,27(4):227-230第七十页，共八十三页。唑吡坦和他药联用可增强其他催眠药、抗癫痫药、抗焦虑药、抗组胺药的中枢抑制作用。镇痛药合用除增加中枢抑制作用外，还可增强欣快感。从而导致精神依赖性增加。吩噻嗪类合用时可延长吩噻嗪类药物的半衰期，减少警醒和影响精神状态。乙醇合用时增强镇静效果，影响精神状态，影响驾驶和操纵机器的能力。甲氧氯普胺静脉应用甲氧氯普胺可提高本药血药浓度；应适当调整剂量。第七十一页，共八十三页。改善脑代谢药脑蛋白水解物：以多种方式作用于中枢神经,调节和改善神经元的代谢,促进突触的形成,诱导神经元的分化,并进一步保护神经细胞免受各种缺血和神经毒素的损害。小牛血去蛋白提取物：能促进细胞对葡萄糖和氧的摄取与利用，可见继发性血液供应增加。改善脑代谢，还可以应用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠（申捷）、胞磷胆碱、氨酪酸（γ-氨基丁酸）等。对于营养不良的患者，补充赖氨酸可能有重大意义：可以提高血脑屏障通透性，有助于药物进入脑细胞内。第七十二页，共八十三页。脑蛋白水解物（CerebroproteinHydrolysate)一般无不良反应。罕见过敏样反应；有文献报道可导致新生儿发热震颤*。禁用：过敏者、癫痫大发作及癫痫持续状态的患者、严重肾功能不全者；孕妇。和复方丹参、胞磷胆碱、维生素B12合用时，有协同作用，可提高疗效。使用本药时如出现尿量过多，且2-3d内不能自行缓解者应停药。*杨明荣,张策.脑蛋白水解物致发热震颤1例分析.中国药师,2009,12(10):1434-1435第七十三页，共八十三页。小牛血去蛋白提取物（DeproteinizedCalfBloodExtractives)罕见过敏反应，有报道在常用剂量下及发生剥脱性皮炎的病例*。如发生应立即停药并作抗过敏治疗。对母婴无明显影响，可用于孕妇；但是用于新生儿时须密切监测。本药为高渗溶液，肌内注射时应缓慢，且总量不宜超过5ml。静滴时必须加入等渗溶液或5%GS中，滴速应控制在2ml/min以内。*赵军,等.小牛血去蛋白提取物致剥脱性皮炎1例.人民军医,2010,53(1):62

第七十四页，共八十三页。扩充血容量药本类药物一般是通过提升血浆胶体渗透压来扩充血容量。常用药物为低分子右旋糖苷、琥珀酰明胶、聚明胶肽、羟乙基淀粉、人血白蛋白等。充血性心力衰竭及其他血容量过多的患者、严重肾功能不全以及过敏者禁用本类药物。使用代血浆药物时，注意不能使用过多过久。对于血浆丢失过多的患者要注意及时成分输血治疗。第七十五页，共八十三页。人血白蛋白（AlbuminPreparedfromHumanPlasma)